医院感染管理、预防保健工作制度

医院感染、预防保健工作制度第一节 医院感染、传染病管理制度医院感染管理制度一、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法（协调、解决和改进工作。三、医院感染管理专职（兼职保预防控制医院感染工作措施落实到实处。消毒药械管理制度一、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒、灭菌药械进行监督管理.二、医院所有的消毒药械必须由设备科统一采购，使用科室不得自行购人.医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。管理委员会并提出改进措施。登记。负责。科和院感科予以解决。八、禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械.九、消毒液证件的要求:(一）药品准字号：按照药品的要求进行验证.（可证，每张证件要加盖企业的红章。十、消毒器械证件的要求:生产企业卫生许可证、产品卫生部许可批件、生产许可证或经营许可证、产品注册证等。消毒隔离制度2%戊二醛浸泡或2％万金浸泡灭l2）按规定洗手、戴口罩和工作帽。（实际情况，制定相应的隔离与预防措施。传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离。十一、对确定或高度疑似多重耐药菌等）体感染的患者可安置于一室。医疗器具、用品消毒灭菌管理制度要求。四、医疗卫生机构使用的一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。五、医疗卫生机构购进消毒产品必须建立并执行进货检查验收制度。一次性使用无菌医疗用品用后管理规定一、总体原则：实行分类存放、收集、运输和处置，并作好明显标识，交由常德市安邦医疗废物处置有限公司集中处置。二、按照《消毒技术规范疗用品后存放、手机、运输、暂存、登记、处置等管理制度。三、确立兼管人员,负责督查一次性使用无菌医疗用品的用后管理制度的落实。医院污水污物管理制度门和卫生部门意见后，方可投入运行。管。三、污水处理工任职前必须进行上岗培训，内容包括污水水质特征及危害、消毒知识、污水检测方法、仪器设备操作和日常维护等,每年培训一次.四、每日上班后仔细巡查污水处理系统，无异常情况后按照操作规程处理污水.要情况、故障处理结果。七、传染病、结核病医疗机构接触池出口总余氯6．5～10mg～，L,粪大肠菌群≤100MPN／L,3~10mg／L，2—8mg／L。八、设有传染病或结核病科室的综合I生医疗机构，这些科室的污水处理应单独分开;不能分开的,纳入全院污水处理系统，监测按照传染病、结核病医疗机构要求操作。九、每月监测一次粪大肠菌群，每季度监测一次沙门菌，每半年监测一次志贺菌.十、监测操作时要做好个人防护，重点做好手部与面部防护。十一、应做好日常余氯自检工作，并记录备查。医疗废物管理制度380责，防止因医疗废物导致传染病传播和环境污染事故。垃圾使用黑色塑料袋盛装，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾中。3年.六、垃圾运送人中每天从医疗废物产生地点,将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线送至内部指定的暂时贮存地点.定期消毒、保持清洁。八、作好医疗废物转运、交接、做好交接登记。十、严禁私自转卖医疗废物。如有发生或有人举报，一经查实将予严厉的处罚。手卫生与监管制度一、严格执行《医务人员手卫生规范三、必须用流动水和洗手液洗手，使用一次性纸巾干手.四、在治疗车、换药车、Icu床旁、检验科采血室等不便于洗手的地方必须配备速干手消毒剂。科室配备的速干手消毒剂应放置在医务人员方便取用的地方。五、洗手与手卫生应遵循的原则：））手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。毒剂：(一）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时.（二)接触患者黏膜、破损皮肤或伤后前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之名。（三）穿脱隔离衣前后，摘手套后.(四)进行中心静脉置管、留置导尿、外周静脉插管或其他有创等无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。（五）接触患者周围环境及物品后。(六）处理药物或配餐前。七、医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行手卫生消毒：（一）接触患者的血液、体液、分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品之名。（二）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污物之名.八、外科手消毒应遵循以下原则：(一）先洗手，后消毒。(二）不同患者手术之间、手套破损或手被污染时,应重新进行外科手消毒。九、外科手消毒注意事项：(一）不应戴假指甲，保持指甲周围组织的清洁.(二)在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部,使水由手部流向肘部。（三）洗手与消毒时用双手相互揉搓。（四）术后摘除外科手套后，应用洗手液清洁双手。（五）用后的清洁指甲用具,应放到指定的容器中；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。十、手卫生监测及监管（一)各科室感控小组定期对医务人员手进行手消毒效果的监测，对存在问题作相关因素分折，提出整改措施，持续质量改进。(二）院感科每月对重点部门工作的医务人员手进行手消毒效果的监测，对存在问题作相关因素分折，提出整改措施，持续质量改进。（三)当怀疑医院感染暴发流行与医务人员手有关时，必须及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。监测的重点部门包括手术室、血液透析中心、产房、导管室、重症监护病房、新生儿室、层流洁净病房、感染性疾病科、口腔科等部门.(四）手消毒效果应达到如下要求：】／cm。3、各区域工作的医务人员手,均不得检出致病微生物。(五)对监测不合格者按照医院感染管理奖惩制度进行相应处罚。手术部位感染预防与控制制度一、加强对临床医师、护士、医院感染管理专业人员的培训防工作要点。备应当进行表面的清洁处理.六、术前尽量缩短患者住院时间、控制患者血糖、避克不必要的术前备皮、严格消毒手术部位的皮肤。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。缘以下或者手术器械台平面以下的器械和物品应当视为污染。37℃的无菌生理盐水等液体。302非吸收性口服抗菌药物。位感染及时诊断和治疗。下呼吸道感染预防与控制制度人单独安置，并根据病原体、疾病传播途径采取相应的消毒隔离措施。四、吸氧病人应加强呼吸道湿化，湿化瓶内为无菌蒸馏水，且每24h更换;量，尽量避免使用H2六、保持呼吸道通畅,及时清除气道分泌物，定时翻身拍背，以促进排痰。手术病人术前应戒烟,术后鼓励病人有效咳嗽排痰，尽早起床活动，避免使用镇静剂；七、积极治疗基础疾病（COP、血液病等30。一45九、严格遵循医院医务人员手卫生规范。医务人员接触病人和操作前后应洗手，必要时具有防渗透性能的隔离衣或围裙；十、不宜常规使用抗菌药物预防肺部感染。泌尿道感染预防与控制制度预防与控制技术等的培训。管相关尿路感染的工作措施。三、严格掌握留置导尿的指征，选择合适的导尿管和密闭式引流装置。四、留置导尿管时应严格遵循无菌操作技术原则和手卫生规范。尿液逆流，应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。导管相关性血流感染预防与控制制度重复使用。三、置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。脉,尽量避免使用颈静脉和股静脉。连接端口清洁、注意保护导管，避免污染等。六、输液管更换频率不宜过勤，除非在输血、输入血制品、脂肪乳剂24小时后或停止输液时才更换。七、紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则,应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位名重新进行置管,并作相应处理。应立即拔除导管，必要时应当进行导管尖端的微生物培养。严禁原位更换导管。的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。皮肤软组织感染预防与控制制度一、加强对医护人员和陪护工的培训教育，掌握皮肤软组织感染预防工作要点。皮肤病、蚊虫叮咬等。步发展。隔离。八、进行注射和各种穿刺如骨穿、胸穿、腹穿等操作时，应首先清洁皮肤，做好局部消毒，严格执行无菌技术操作规程和手卫生规范.清洁干燥并勤观察勤换药。医院感染的分级防护管理制度离鞋、防护镜、防护面罩。二、工作人员发生医院感染事件以及锐器伤应当及时报告院感科。五、医院感染实行分级防护的原则：（一)基本防护防护对象：在医院传染病区、发热门诊以外的从事诊疗工作的医护技人员防护配备:工作服、工作裤、工作鞋、工作帽和医用口罩。防护要求：按照标准预防的原则。（二)加强防护人员；进入传染病区的医、护、技工作人员;传染病流行期问的发热门诊、转运疑似sARs和临床诊断SARS（（、鞋套（进人传染病房或病区。（三)严密防护防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病患者进行气管插管、切开吸痰时。防护要求:在加强防护的基础上，可使用面罩。一次性使用无菌医疗用品管理制度制定一次性使用无菌医疗用品的管理制度，请各科室遵照执行。2存备档，违规者扣发设备科当月奖金。（（《医疗器械产品注册证（四）(六)进口的一次性导管等无菌医疗用品,应索取国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》.三、每次采购，采购部门必须进行质量验收，订货合同、交货地点及货款汇寄帐号应与生产企业／经营企业相一致。I〉20I>50变的产品发放至使用科室。九、一次性使用无菌医疗用品后，须进行无害化处理,禁止重复使用和回流市场.传染病管理制度病报告、防治知识的培训。三、疫情管理人员负责及时、准确地收集、审核疫情报告卡网络直报系统及时、准确上报。）(14岁以下患儿时必填诊疗情况、处理。六、检验科结果登记必须有病人姓名、性别、年龄、就诊科室、检验项目、检验方法、检验结果、检验科检验人员签名。八、传染病管理科监督全院各部门的传染病疫情报告情况，并联合相关部门定期、不定期对传染病疫情报告情况进行检查、考核,有检查记录，检查结果与个人奖金及科室奖惩挂钩，重者予以督查通报。传染病疫情报告管理制度卡报告，不得隐瞒或谎报、拒报、迟报和篡改疫情资料。224100%.网络直报。五、建立门（急）验科、放射科应建立阳性结果登记及反馈机制。六、报卡后要在住院病历首页上注明“疫情巳报"字样，并在传染病疫情登记本及隔离登记本上做好记录备查。14岁以一就读学校、幼儿园及班级。告人依照规定予罚款并责令补报。九、传染病疫情报告卡由传染病管理科统一整理,保存三年。第二节 预防保健管理制度医务人员职业暴露安全管理制度（一)医院加强对医务人员职业暴露预防及感染知识培训。（二)医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套；操作完毕，脱去手套后立即洗手,必要时进行手消毒。（三）在诊疗、护理过程中,有可能接触病人的血液、体液时，必须戴手套，操作完毕（四)医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。(五)医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中,要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤，不要把用过的锐利器具传递给他人。(六)使用后的锐器应直接放入耐刺、防渗漏利器盒内，装放量达到3／4满时，关闭利器盒,密闭运送，无害化处理。也可使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤.片等锐器。二、医务人员要掌握发生职业暴露后处理方法。(一)发生职业暴露后，立即采集感染者的血液进行检测，同时上报预保科.(三)保健科对发生职业暴露人员建立监测档案，对暴露人员进行登记监测,对服用药物的毒性进行监控处理，在暴露第四周、第八周、第十二周、第六个月对艾滋病毒抗体进行检测，观察和记录暴露后感染的早期症状。(四)遵循保密原则，特别是职业暴露造成感染者。防射性意外事故应急处理制度一、出现意外事故，首先判断事故的类型，分别对待。如无法判断，应立即关掉就近紧急开关.二、在治疗过程中若发现病人位置变动或有其他人员在机房时，应立即关机。三、机器检修时，应有两个以上人员在场。出现触电、起火、射线泄露等情况时，立即关闭电源总闸，采取有效措施，防止事态扩大并及时通知有关人员继续处理。四、当紧急开关无效时，应立即拉下电源总闸.五、意外事故发生后，当事人要及时、果断、准确地采取妥善措施，并迅速呈报各级领导。放射工作人员使用“个人剂量牌”管理规定医院放射工作人员佩戴“个人剂量牌的积极办法。为了加强管理，特制订如下管理规定，望全体工作人员认真遵照执行。一、医院为所有从事和涉及放射的工作人员配给“个人剂量牌（（三个月）一个周期，务必请大家积极配合管理部门（预防保健科)及时更换。有效剂量超过6ms况作室（一（二）如实记录，并根据具体情况对受照人员进行必要的医学观察。(三）及时报告医院辐射事故应急领导小组、卫生行政部门、环保部门、公安部门等。五、“个人剂量牌”一旦发放到位,务必自行妥善保管,如有丢失照价赔偿。放射性同位素管理制度其剂量应准确无误。前要进行严格核对。三、有各种诊断和治疗常规.四、固体短半衰期核素废物主要用放置法处理，比活度降低到7．4x104Bq／kg以下，或放置10个半衰期后,即可作非放射性废物处理。放射性废液一般采用储存衰变方法处理,待衰变5—10个半衰期以后排放，排出水中放射性浓度不超过1x104Bq／L。浓度。辐射安全防护管理制度格后方可上岗。取必要的防治措施，甚至调离工作岗位。三、工作人员需严格遵守操作规程，经常检查机器及防护设施的性,做到及时发现处理事故稳患，严禁在设备异常情况下治疗病. ．档案。五、在对患者实施治疗前，应仔细校对治疗方案,准确对位；并先证实治疗室内除病人外，无其他人员后，方可开机;同时，严密监视控制台和病人,及时排除异常情况。六、定期对工作场所和环境进行监测，对机器的使用、检修情况及时登记归档。七、切实加强放射源的管理，实行专人负责、专人保管,避免放射源被盗及丢失.TPsTPs调查处理。后装治疗机房操作管理制度任感。未经授权严禁启动维修模式治疗病人，无证及未经培训人员严禁操作.维修。助。放射治疗单需要主管医师和物理师签字。21六、若在控制室使用机架旋转功能,务必在机房模拟相关运动以确保对病人和设备的安全，并在治疗时密切注意病人及机器运行情况。因违反操作规定造成后果由其本人负责。软件.机器。九、随时保持控制室及机房的整洁、干燥，及时更换床单,整理好放疗辅助用品。十、完成当天的放疗工作后，复位机器及辅助设备，检查门、窗、水、电关闭情况，搞好安全及卫生工作。冷链管理制度天必须做好温度记录两次。三、疫苗要摆放整齐，按品名和失效期分类存放,疫苗的箱壁、疫苗与疫苗之间应留有1卅厘米间隙.免安瓶冻结破碎。五、冷藏箱要锁紧扣牢,装车时摆平放稳，运输途中避免阳光直射、碰撞和剧烈颠簸。六、疫苗冷链运转各级做好收发、交接签字工作，留底备查。射线装置操作室制度一、从事放射治疗操作人员，必须经过放射防护及技术操作培训。三工作人员必须严格按照操作规程操,爱护机对不按规程操作而造成的损失追查当事人责任。 。四、工作人员必须遵守劳动纪律，上班时间应当集中精力，不准闲谈、会客、看小说、做私事。五、严禁在操作室内吃东西、抽烟，不准在操作室和治疗室内存放私人物品。六、操作人员应具有良好的服务态度，对病人一视同仁.七、当班人员必须保证操作室及机房的清洁卫生。八、工作人员必须按规定完成当班的工作任务，并保质、保量。并向病人作好解释工作。十、下班前应检查机房于操作室一切设施，关好水电、空调开关，关好门窗，以保证机房安全。生物制品管理制度一、本单位所需的接种疫苗，应按计划到疾病控制中心领取。2门上及最底层。四、冰箱内只准存放生物制品，严禁存放其它物品。五、已经开启的疫苗放在有冰的环境中，活疫苗开启后半小时,死疫苗开启后1小时废弃.六、每次接种完毕后,结算各种疫苗的使用数和损耗数,并做好登记。七、每月小结一次，年终总结一次，算出年度生物制品耗损量，上报疾病控制中心.预防接种制度一、接种对象辖区内O～6二、接种内容（一)预防接种管理30~6预防接种档案。采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、广播通知等适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时问、地点和相关要求。在边远ft每半年对责任区内儿童的预防接种卡进行1（二）预防接种（）口头告知的形式，并如实记录告知和询问的情况。月(年）龄、接种部位、接种途径、安全注射等要求予以接种。30分钟。接种后及时在预防接种证、卡(簿）（三）疑似预防接种异常反应处理 ‘的要求进行处理和报告。预防接种消毒隔离制度一、预防接种工作人员必须规范穿戴工作衣帽，勤剪指甲。工作前须用流动水洗手，戴好口罩后方可进行接种工作，接种间隙也要勤洗手。班前须用消毒液对接种台面消毒清洁，接种室和候诊室室内空气消毒用紫外线灯照射30分90uw∥cm70uW／cm70uW／cmM3空问≥1．5瓦安装，紫外线灯2-311次。接种部位要避开疤痕、炎症、硬结和皮肤病变处，皮肤消毒时可用无菌棉签浸润2．01175％2用275%乙醇消毒时，待干后再接种。四、严格执行无菌操作规程，疫苗接种务必一人一针一管。五、保持工作台面及其他物体表面的洁净，每天工作前用300～500m∥L含氯消毒剂或其他消毒剂擦拭消毒。六、地面采取湿式清扫，用300~500m∥L含氯消毒剂或其他消毒液湿拖地面。医务人员职业安全监测管理制度二、医院工作人员包括医疗、护理、医技、药技、行政、后勤等所有工作人员。防。果和应当采取的职业防护措施,建立健全有科室特色和针对性的防护制度，严格操作规程,有关情况。六、各科室、部门应提供符合防治职业危害的防护设施和个人使用的防护用品。关知识培训。受到有关的健康服务。九、要求职工本人加强防护，增强自身防护意识，培养良好的工作习惯，凡违规操作，责任自负。十、职业安全监测主要由各科室报告,如针刺伤。院感科和预防保健科为发生针刺伤的医务人员进行职业暴露的评估、心理咨询、预防用药和跟踪病情。院感科应根据省、市医院感染质控中心的要求对职业