病案管理制度全套

病案管理目录一、管理组织二、医院各部门对病案和病案管理的职责三、病案保管制度戴四野、病案归档演、借阅和复剃印管理制度脆五芝、病案管理奸奖惩制度准六、病案质芬控标准秤七、破病案泉管理哑工作流程图痕八红、相关法律申法规昂和规定杠1、岁《医疗机构蹄病历管理规绿定》绝2、躬《病历书写弓基本规范》角3、出院病拿历内容排序否九、相关表聪格尿1、移交病项历登记表扭2、病案借秒阅登记表浅（附：示踪叛卡）师3、病案复驰印登记表左深红僚医务字〔2求009〕0即5号甘关于成立病富案管理委员仆会的通知各科室：势为了加强病旁案质量管理册，保证医疗旨安全及医疗研质量，成立练深圳淡红十籍医院病案管椅理委员会。性（一）成员刘如下：主任：副主任：委员：（二）职责齐（算1易）对劣病案管理存现在的问题，弯提出解决方杠案的建议。句（2）定期撤抽取病案室板对各病案管确理情况的报鱼告。塞（3）监督滴病案管理制网度及医院解服决的实施情鸟况。狐（4）审核议申请新病案粱内容、项目滋、格式的报侮告。遍（5）组织罩与病历书写艳有关的教育寒培训趣。芽（6）定期妈向医院领导浸汇报病案委枣员会的工作未。骨覆（三)会议且制度解时间：每季干度跪第一个月的伟星期四下午然5：00黄召开滑参加人员：减全体委员及勾有关人员参浙加益主持：主任滚委员纲召集：医务币科捕内容：研究富讨论病案质附量、病案管系理等方面存钢在的问题、当提出解决办设法或改进操求作的措施。央附：1、界各科室（部耽门）病案管畏理相关责任挤2、拉病历保管制菊度雹3、病历查深阅及复制制捧度渗二奴〇〇研九年一月一府日丰个各科室（部湾门）病案管臭理相关责任圆病案管理工拌作不是一个好科室或一个榜部门的工作放，必须恐全院各部门到各科室共同扣努力，履行则职责，齐抓搅共管。病案横管理应实行甜分级狠责任管理，吗即分院级、粪病案管理委冲员会蛙和科室杏三容级；由科室与、扯病案室（医枕务科兼）相具体实施。途（1）挂号互、住院、收生费处和病案勾室责任贿①脏准确使用病榨案号。价②麻认真填写和西仔细检查病短案首页及病遭案志各项内容是创否准确。绸③事严格住院病园人病案的传足递。酸④止按病案整理会要求收集和诊整理资料。重⑤奖按病案归档判存贮、供应呆借阅榴制度和管理削方法进行系味统的管理。泉⑥隙对收集整理返好的病案进涉行疾病音编码、分类挑。考⑦絮开展随访工拳作。睁（2）门诊略、急诊、留择观和住院科先室责任彼1）加住院为医师的责任愁：纯①道仔细询问病授史，注意收逢集与诊疗有舌关的各种记宵录。蜂②堪认真书写（烟记录）病案算。掀③予爱护保管好臂病案。再2）护士的症责任：汪①娃按操作常规寻填写护理记提录。笛②查保管好科室痕内病案和君其它影像等条资料。典③食负责转交出郑院病案。捏3）科主任锣（主治医师运以上）责任芽：招①菊按统一标准线，检查病案非质量和病案舒管理工作。寄②花督促指导下亮级医师写好槐病案。言③弦组织出院（尿或死亡）病扫案的讨论，弟讲评病案质去量并审签病狭案。稠④逝实行病案质轿量目标管理拐。更⑤薄与病案室联冰系配合工作逐，提出改进惠病案质量的汤建议。队（3）医技遣科室责任电距认真填写笨检查报告，父坚持查对，俩及时回报，鬼尽量缩短病亭人预约时间凭，防止延误垃病情。哑（4）病案敲管理委员会锁责任椒①眉培养全院医匠务人员的病结案质量和管寸理意识，督铲促并检查指司导全院各科川室的病案质瓶量和病案管炭理质量。仰②帮制定病案书图写规则、管欣理制度、病沸案质量和管提理标准等。萌③榨解决全院有厕关病案管理定工作中的问直题，组织病挪案展览、病劳案工作年会绿等。栽（5）医院蛇领导责任我爱验①脆重视病案室蔽的建设，特魄别是技术力乎量、设施装聪备、人员编零设等。珍②志加强对病案险和病案管理铅工作的领导协，充分发挥扩病案管理委讨员会贼和病案管理桨人员的作用浴。津③掌教育全体医酱务人员写好蜂病案，管理砖病案，珍惜袍病案价值，跳发挥病案作愈用，以推动趣医疗、保健全、教学、科疲研和管理工葵作的发展。眼病历保管制读度多1、门、急规诊病历由患圣者自行保管越。开住院病历自段患者最后一绕次出院时间畏计算，保管细年限不得少县于30年。机病案原件的静销毁应经院斩长和或病案浆委员会批准价决定。抢2、住院病插历在住院期奇间由病区护态理部保管；伟除医务人员拳外,无关人俩员禁止翻阅悦病历，但患指者可就有关炼问题向主管锻医师、护士轮咨询。批3、病人各棵种检查、化手验结论应在稼出报告后2稿4小时内归摸入病历。氏4、住院病浮历应在病人萄出院当天整楚理完毕，科胃级质控应在欲三天内完成妖，并送达病滩案管理部门逢，两者须有忙移交记录。宿5、院级质谈控应在一周妈内完成，并心整理归档。万6、住院病杏历因医疗活务动等离开病赢区时，应由莲本院工作人酷员携带和保逢管。饺7、任何机恭构、个人要木求复印、复典制、查阅病艳历必须由医才务科批准，蚁管理人员按弯规定完成复戒印等。僚8、本院工院作人员查阅辰病案，不得查将病案带出紧病案室。柴9、存放病窗案库房保持颜适当的温度桂、湿度，要凤有防火、防如晒、防腐、仍防害和防污狂染等安全措授施。当病历查阅及冬复制制度命1、住院病瘦历查阅及复校制由申请人也提出，医务娱科受理。际2、申请人弦应符合《医矛疗机构病历凝管理规定》进中陡第十二、十漫三条的规定颠。带3、病历的迈复印、复制加应在医务人愤员按规定时丝限完成病历任后进行。殖4、复印、洲复制病历时料，由本院工撤作人员将病然历送达指定矛地点，申请躺人在场的情眠况下完成。疯5、复印、般复制内容：在入院记录、羞体温单、医项嘱单、各类事报告单、各愈类同意书、墓手术及麻醉彼单记录、护酿理记录、出制院记录，除毛此之外其它递项目不予复公制。粘6、申请人絮进行相关登匪记确认后，撤复制件加盖奋医院公章交接申请人。俭7、发生医虫疗事故争议虚时，在规定塌完成病历的渔时限后双方遮在场共同封气存病历。屡8、病案管泛理部门应设症立病历交接许记录本、病柔历复制记录衣本。众9、复印复滔制病历按规腰定收取工本闯费。收病案管理奖租惩制度搂一、读差错：米①福玩忽职守泄边漏病案资料惕内容。晶②跌无借条或批所准手续，擅跟自出借病案搜。状③目处理病案资猾料内容张冠巾李戴。皆④废病案责任性葬丢失，粘污龟，挖补，涂括抹，水浸，反雨淋等。搏二、久缺点：还①零写错或计算冠机录错病案湾号。语②欺挂号明显挂要错科别。茫③劈病案资料项跌目未按规定怠填嘱写或录入计壁算机。俗④瓣汉语拼音拼久错、写错。宫⑥致建重号病案牲。带⑧爸归档病案排偷错、插措。司⑨致报告单归档颂（粘贴）错慢。斑⑩伪报告单处理弦未按规定。撞⑾鞠病案爆整理不合格欺。织⑿“氏借阅钩病案每”环未按时催还惑或注销。滩⒀诞不按制度管拐理规定盖章梦、建病案、肺借病案。轰⒁乔发现或同意趁他人自找病识案，从库房帽随意取走病和案等。杯（15）医争疗文书书写棕未按规定时脂间完成。（挡16）出院泛病历未按规易定时间移交喂病案管理部屿门。（17苹）借出病历继未按时归还罩。革三、出现上退述差错之一种者，根据情足节轻重，一援例罚款10安0-500波元；出现上潮述缺点之一漂者，蹄根据情节轻饭重，予以警惊告仍未整改首，则就一例罚款浇10疲-撒50股元，责任落安实到具体个雄人。匙四、病案质薪量评估成绩邀优秀者，参污照年底评估挂奖励方案牌。夜病案质控标辫准咽1、盯住院病历评凤分标准敞（附表）辆2、护理质桌量评分标准供（附表）国3、未门诊病历评先分标准法（附表）迁病案工作流遵程图病人出院，按要求完成病历书写病人出院，按要求完成病历书写出院三天内，完成科级病历质控移交病历至医务科，一周内完成院级病历质控复印病历病案信息录入电脑归档、储存借阅病历移交病历登记手续借阅期限：一般病历为2周，借出病历不得随意转借复印人符合条件，出示相关证件储存复印内容做好登记，核实无误后加盖公章，收取工本费（A4纸0.5元/张）锄医疗机构病练历管理规定些第一条为水了加强医疗绘机构病历管勒理，保证病佩历资料客观词、真实、完幻整，根据《旺医疗机构管凯理条例》和牲《医疗事故饺处理条例》爆等法规，制阀定本规定。侍第二条病素历是指医务秋人员在医疗少活动过程中爽形成的文字康、符号、图驶表、影像、穿切片等资料精的总和，包餐括门（急）泥诊病历和住大院病历。相第三条医燃疗机构应当宰建立病历管狸理制度，设肢置专门部门证或者配备专晋（兼）职人列员，具体负妄责本机构病倾历和病案的棉保存与管理患工作。船第四条在承医疗机构建该有门（急）仪诊病历档案淋的，其门（郑急）诊病历到由医疗机构绘负责保管；程没有在医疗雅机构建立门碍（急）诊病谋历档案的，猎其门（急）仆诊病历由患徐者负责保管坏。缸住院病历由礼医疗机构负检责保管。议第五条医否疗机构应当圣严格病历管拾理，严禁任振何人涂改、浴伪造、隐匿动、销毁、抢增夺、窃取病泉历。赶第六条除伟涉及对患者第实施医疗活们动的医务人暗员及医疗服受务质量监控鸣人员外，其稍他任何机构谎和个人不得堂擅自查阅该会患者的病历缩。因科研、丈教学需要查狐阅病历的，酿需经患者就斜诊的医疗机哀构有关部门始同意后查阅刺。阅后应当您立即归还。烟不得泄露患希者隐私。仔第七条医胞疗机构应当蚂建立门（急旨）诊病历和差住院病历编黄号制度。疾门（急）诊汪病历和住院尝病历应当标慰注页码。纱第八条在访医疗机构建跑有门（急）者诊病历档案仿患者的门（菌急）诊病历范，应当由医叙疗机构指定梳专人送达患都者就诊科室环；患者同时办在多科室就胸诊的，应当撇由医疗机构冠指定专人送排达后续就诊颂科室。梯在患者每次飘诊疗活动结亲束后24小艺时内，其门捕（急）诊病污历应当收回良。抚第九条医丰疗机构应当恨将门（急）妖诊患者的化偿验单（检验酸报告）、医聪学影像检查狼资料等在检千查结果出具聪后24小时杀内归入门（异急）诊病历靠档案。涛第十条在王患者住院期奖间，其住院绘病历由所在抵病区负责集猛中、统一保滤管。符病区应当在弟收到住院患难者的化验单森（检验报告青）、医学影描像检查资料肆等检查结果咏后24小时蠢内归入住院励病历。贩住院病历在腿患者出院后驼由设置的专槽门部门或者絮专（兼）职猎人员负责集写中、统一保秩存与管理。注第十一条壁住院病历因董医疗活动或棒复印、复制摊等需要带离颠病区时，应怖当由病区指盈定专门人员示负责携带和素保管。饿第十二条犹医疗机构应缎当受理下列萍人员和机构妥复印或者复表制病历资料滑的申请：（黎一）患者本柳人或其代理改人；（二）俘死亡患者近胞亲属或其代乞理人；（三想）保险机构绞。狱第十三条馅医疗机构应取当由负责医坐疗服务质量订监控的部门谜或者专（兼抗）职人员负双责受理复印误或者复制病意历资料的申翼请。受理申隙请时，应当摘要求申请人崇按照下列要怜求提供有关得证明材料：枕（一）申请计人为患者本从人的，应当毯提供其有效剪身份证明；占（二）申请冬人为患者代搬理人的，应票当提供患者蝴及其代理人餐的有效身份献证明、申请就人与患者代根理关系的法证定证明材料坛；（三）申优请人为死亡星患者近亲属呢的，应当提购供患者死亡呀证明及其近茂亲属的有效竭身份证明、饿申请人是死形亡患者近亲客属的法定证柔明材料；（等四）申请人组为死亡患者役近亲属代理要人的，应当候提供患者死钥亡证明、死转亡患者近亲血属及其代理慰人的有效身敬份证明，死判亡患者与其抄近亲属关系鄙的法定证明匆材料，申请换人与死亡患党者近亲属代糠理关系的法胁定证明材料姓；（五）申贼请人为保险穴机构的，应跃当提供保险居合同复印件加，承办人员侄的有效身份苗证明，患者粱本人或者其节代理人同意待的法定证明支材料；患者猾死亡的，应乎当提供保险踏合同复印件蔬，承办人员导的有效身份组证明，死亡诊患者近亲属增或者其代理罗人同意的法快定证明材料驻。合同或者萄法律另有规工定的除外。哥第十四条净公安、司法喘机关因办理骂案件，需要梨查阅、复印换或者复制病盏历资料的，侵医疗机构应粉当在公安、途司法机关出疤具采集证据挨的法定证明难及执行公务匪人员的有效地身份证明后盖予以协助。硬第十五条戏医疗机构可绪以为申请人彼复印或者复界制的病历资授料包括：门工（急）诊病珠历和住院病垂历中的住院叛志（即入院练记录）、体粱温单、医嘱扮单、化验单资（检验报告款）、医学影仁像检查资料净、特殊检查投（治疗）同纹意书、手术骆同意书、手烛术及麻醉记槽录单、病理差报告、护理覆记录、出院蜂记录。冰第十六条杀医疗机构受番理复印或者伸复制病历资打料申请后，充应当在医务学人员按规定冷时限完成病泥历后予以提击供。傍第十七条须医疗机构受嘴理复印或者折复制病历资铸料申请后，屯由负责医疗刚服务质量监桥控的部门或仿者专（兼）拆职人员通知杆负责保管门促（急）诊病永历档案的部梨门（人员）蛙或者病区，蔑将需要复印垄或者复制的风病历资料在达规定时间内眠送至指定地姓点，并在申鞠请人在场的谎情况下复印恒或者复制。亩复印或者转复制的病历筑资料经申请庄人核对无误禁后，医疗机落构应当加盖销证明印记。饮鲁第十八条常医疗机构复索印或者复制偷病历资料，竹可以按照规欲定收取工本风费。燃第十九条暖发生医疗事征故争议时，行医疗机构负听责医疗服务耕质量监控的以部门或者专穿（兼）职人棋员应当在患支者或者其代亩理人在场的借情况下封存咳死亡病例讨介论记录、疑验难病例讨论引记录、上级必医师查房记栏录、会诊意帆见、病程记滑录等。封存贩的病历由医光疗机构负责程医疗服务质座量监控的部帽门或者专（拼兼）职人员壳保管。封存闪的病历可以过是复印件。龄千第二十条底门（急）诊辩病历档案的裤保存时间自赠患者最后一拒次就诊之日隐起不少于1若5年。垮第二十一条傻病案的查画阅、复印或播者复制参照呼本规定执行照。患第二十二条从本规定由腔卫生部负责爸解释。劈第二十三条两本规定自司2002年乏9月1日起蹦施行。跌病历书写基孟本规范样第一章基付本要求业第一条近病历是指炭医务人员在熔医疗活动过东程中形成的中文字、符号华、图表、影熔像、切片等体资料的总和准，包括门(阳急)诊病历悔和住院病历化。龄第二条装病历书写肺是指医务人柄员通过问诊纤、查体、辅盖助检查、诊绣断、治疗、汁护理等医疗廉活动获得有掠关资料，并若进行归纳、私分析、整理铁形成医疗活见动记录的行弃为。变第三条密病历书写冰应当客观、厨真实、准确确、及时、完丛整。绘第四条舅住院病历努书写应当使沫用蓝黑墨水欲、碳素墨水炒，门(急)基诊病历和需船复写的资料验可以使用蓝软或黑色油水果的圆珠笔。酸第五条帜病历书写哈应当使用中迅文和医学术奴语。通用的用外文缩写和甜无正式中文颂译名的症状布、体征、疾堪病名称等可慕以使用外文挑。忘第六条凉病历书写测应当文字工膀整，字迹清据晰，表述准箩确，语句通推顺，标点正狡确。书写过劲程中出现错岁字时，应当泛用双线划在寨错字上，不宋得采用刮、司粘、涂等方睬法掩盖或去衣除原来的字翻迹。夕第七条部，病历当按摸照规定的内侍容书写，并票由相应医务合人员签名。鞭实习医撇务人员、试绑用期医务人末员书写的病萄历，应当经平过在本医疗残机构合法执喊业的医务人予员审阅、修削改并签名。竟进修医习务人员应当面由接收进修经的医疗机构穷根据其胜任傅本专业工作窃的实际情况掏认定后书写参病历。正第八条覆上级医务棉人员有审查厅修改下级医普务人员书写荣的病历的责产任。修改时票，应当注明肺修改日期，慨修改人员签杠名，并保持腐原记录清楚财、可辨。裁第九条飘因抢救急助危患者，未查能及时书写找病历的，有冒关医务人员种应当在抢救勿结束后6个郑时内据实补合记，并加以非注明。荣第十条朽对按照有塞关规定需取柳得患者书面燃同意方可进久行的医疗活库动(如特殊销检查、特殊糠治疗、手术察、实验性临助床医疗等)学，应当由患凭者本人签署枝同意书。患帜者不具备完露全民事行为耳能力时，应浊当由其法定杨代理人签字还；患者因病廉无法签字时趋，应当由其泼近亲属签字抖，没有近亲来属的，由其旧关系人签字周；为抢救患对者，在法定肾代理人或近李亲属、关系痒人无法及时糠签字的情况猾下，可由医糟疗机构负责呆人或者被授兵权的负责人竭签字。新因实施端保护性医疗料措施不宜向诞患者说明情亿况的，应当均将有关情况担通知患者近晚亲属，由患电者近亲属签就署同意书，价并及时记录们。患者无近黎亲属的或者蔬患者近亲属疼无法签署同陡意书的，由灾患者的法定寒代理人或者翁关系人签署讲同意书。淡第二章泳门(急)秘诊病历书写碧要求及内容特第十一常条门(急玩)诊病历内闷容包括门诊拔病历首页(葵门诊手册封乐面)、病历爬记录、化验愤单(检验报祝告)、医学县影像检查资辉料等。队第十二钞条门(急间)诊病历首幕页内容应当宗包括患者姓财名、性别、判出生年月、侦民族、婚姻怖状况、职业鸣、工作单位逝、住址、药来物过敏史等京项目。瓜门诊手抢册封面内容挽应当包括患冠者姓名、性李别、年龄、潮工作单位或稀住址、药物络过敏史等项干目。所第十三蹲条门(急恶)诊病历记加录分为初诊仔病历记录和劲复诊病历记信录。靠初诊病膏历记录书写若内容应当包乒括就诊时间若、科别、主染诉、现病史骂、既往史，哲阳性体征、丙必要的阴性衣体征和辅助透检查结果，缺诊断及治疗笑意见饰和景医师签名等脉。妥复诊病坐历记录书写率内容应当包局括就诊时间狗、科别、主共诉、病史、揭必要的体格风检查和辅助轮检查结果、懂诊断、治疗派处理意见欣和葬医师签名等办。睬急诊病怀历书写就诊辉时间应当具层体到分钟。命第十四肢条门(急巷)诊病历记鉴录应当由接腥诊医师在患劝者就诊时及辟时完成。互第十五轰条抢救危匪重患者时，维应当书写抢劝救记录。对呀收入急诊观川察室的患者寇，应当书写京留观期间的粘观察记录。波第三章树住院病历红书写要求及柜内容躺第十六两条住院病愿历内容包括创住院病案首恢页、住院志若、体温单、错医嘱单、化绪验单(检验词报告)、医题学影像检查芦资料、特殊年检查(治疗鞭)同意书、招手术同意书宇、麻醉记录世单、手术及鉴手术护理记弦录单、病理判资料、护理片记录、出院添记录(或死充亡记录)、妨病程记录(黑含抢救记录政)、疑难病玩例讨论记录折、会诊意见卸、上级医师躬查房记录、梁死亡病例讨任论记录等。坏第十七亿条住院志谢是指患者入况院后，由经梯治医师通过杰问诊、查体惹、辅助检查约获得有关资彻料，并对这起些资料归纳失分析书写而精成的记录。慢住院志的书厉写形式分为极入院记录、斧再次或多次谷入院记录、奉24小时内淘入出院记录威、24小时羡内入院死亡逗记录。怠入院记验录、再次或禽多次入院记技录应当于患丢者人院后2扮4小时内完节成；24小辞时内入出院肚记录应当于斯患者出院后舅24小时内铁完成，24禁小时内入院巷死亡记录应巡当于患者死闭亡后24小劲时内完成。酿第十八乎条入院记锁录的要求及喂内容。饰(一)剖患者一般情冒况内容包括好姓名、性别院、年龄、民通族、婚姻状竿况、出生地脚、职业、人碑院日期、记良录日期、病拒史陈述者。法(二)槐主诉是指促恨使患者就诊疗的主要症状施(或体征)依及持续时间题。哲(三)茄现病史是指豪患者本次疾制病的发生、船演变、诊疗或等方面的详躲细情况，应令当按时间顺灾序书写。内蔑容包括发病午情况、主要胃症状特点及轨其发展变化害情况、伴随霉症状、发病警后诊疗经过民及结果、睡肾眠、饮食等飞一般情况的凤变化，以及谅与鉴别诊断词有关的阳性垄或阴性资料握等。梦与本次轨疾病虽无紧客密关系、但基仍需治疗的葬其他疾病情位况，可在现绢病史后另起呈一段予以记晶录。向(四)杯既住史是指觉患者过去的眠健康和疾病掩情况。内容贪包括既往一侦般健康状况嫂、疾病史、盯传染病史、穿预防接种史倦、手术外伤深史、输血史互、药物过敏夜史等。如(五)兔个人史，婚姑育史、女性史患者的月经气史，家族史味。激(六)软体格检查应牲当按照系统益循序进行书陡写。内容包剧括体温、脉合搏、呼吸、丈血压，一般申情况，妓肤拾、粘膜，全亲身浅表淋巴泳结，头部及附其器官，颈茎部，胸部(仗胸廓、肺部卧、心脏、血毯管)，腹部愚(肝、脾等盘)，直肠肛广门，外生殖窗器，脊柱，升四肢，神经迈系统等。顶(七)北专科情况应要当根据专科少需要记录专痕科特殊情况呜。判(八)胆辅助检查指细人院前所作谈的与本次疾煌病相关的主廊要检查及其讲结果。应当国写明检查日姨期，如系在滴其他医疗机年构所作检查伶，应当写明械该机构名称声。淋(九)跪初步诊断是波指经治医师督根据患者人叔院时情况，央综合分析所腹作出的诊断马。如初步诊守断为多项时的，应当主次丹分明。夏(十)认书写入院记暂录的医师签略名。旺第十九薯条再次或蹦多次入院记振录是指患者之因同一种疾扁病再次或多暖次住人同一敲医疗机构时击书写的记录缴。要求及内抄容基本同人锣院记录，其搂特点有：主绍诉是记录患筛者本次人院悉的主要症状愈(或体征)真及持续时间私；现病史中斤要求首先对疲本次住院前酬历次有关住刃院诊疗经过毫进行小结，治然后再书写基本次入院的库现病史。帮第二十洲条患者入固院不足24亏小时出院的毒，可以书写敲24小时内茄人出院记录沸。内容包括视患者姓名、卸性别、年龄戚、职业、入私院时间、出违院时间、主标诉、入院情晓况、入院诊即断、诊疗经琴过、出院情苏况、出院诊泻断、出院医念嘱、医师签忘名等。耗第二十雕一条患者扯入院不足2孤4小时死亡场的，可以书些写24小时隙内人院死亡悔记录。内容昌包括患者姓狡名、性别、分年龄、职业粗、人院时间裙、死亡时间陪、主诉、入痒院情况、人第院诊断、诊扫疗经过(抢悉救经过)、盒死亡原因、总死亡诊断、瓣医师签名等病。为第二十嫁二条病程赴记录是指继蝴住院志之后怕，对患者病洽情和诊疗过假程所进行的键连续性记录名。内容包括气患者的病情剑变化情况、锡重要的辅助周检查结果及阅临床意义、歌上级医师查贯房意见、会皱诊意见、医捞师分析讨论恐意见、所采积取的诊疗措举施及效果、亲医嘱更改及粉理由、向患重者及其近亲奖属告知的重徐要事项等。跨第二十另三条病程兄记录的要求娱及内容。邻(一)圈首次病程记殊录是指患者秤入院后由经让治医师或值迎班册医师书写的吉第一次病程冲记录，应当唤在患者人院且。8小时内劳完成。首次丸病程记录的委内容包括病布例特点、诊相断依据及鉴拆别诊断、诊腐疗计划等。好(二)翼日常病程记排录是指对患雁者住院期间坚诊疗过程的丝经常性、连浅续性记录。雨由医师书写玩，也可以由普实习医务人魂员或试用期轨医务人员书毒写。书写日晃常病程记录野时，首先标盐明记录日期靠，另起一行言记录具体内雾容。对病危习患者应当根盐据病情变化树随时书写病奶程记录，每袭天至少1次菊，记录时间怎应当具体到逆分钟。对病感重患者，至殃少2天记录率一次病程记六录。对病情柔稳定的患者抚，至少3天友记录一次病私程记录。对茂病情稳定的呜慢性病患者叹，至少5天屡记录一次病熟程记录。俭(三)沾上级医师查框房记录是指贿上级医师查套房时对患者纷病情、诊断达、鉴别诊断画、当前治疗冲措施疗效的故分析及下一件步诊疗意见爪等的记录。茶主治医冠师首次查房钓记录应当于土患者人院4窄8小时内完剧成。内容包井括舌查房妈医师的姓名衣、专业技术苦职务、补充拾的病史和体架征、诊断依尊据与鉴别诊千断的分析及店诊疗计划等绍。主治医师俱日常查房记务录间隔时间学视病情和诊蓝疗情况确定迷，内容包括伸查房扣医师的姓名也、专业技术慎职务、对病吹情的分析和泻诊疗意见等要。科主任或扫具有副主承任壳医师以上专晚业技术职务丙任职资格医原师查房的记浪录，内容包舱括捧查房芒医师的姓名栽、专业技术匆职务、对病吹情的分析和至诊疗意见等百。将(四)续疑难病例讨烘论记录是指劳由科主任或呀具有副主盆任战医师以上专掩业技术职务狗任职资格的称医师主持、暖召集有关医征务人员对确昏诊困难或疗球效不确切病国例讨论的记闯录。内容包缘括讨论日期么、主持人及暮参加人员姓震名、专业技婆术职务、讨禾论意见等。型(五)葬交(接)班暑记录是指患语者经治医师仗发生变更之剥际，交允班峡医师埋和接班萌医师分别对数患者病情及灰诊疗情况进屠行简要总结舌的记录。交买班记录应当丧在交班前由绵交索班努医师书写完橡成；接班记斗录应当由接路班映医师于接班猾后24小时语内完成。交肃(接)班记睁录的内容包曲括人院日期课、交班或接喜班日期、患灭者姓名、性笨别、年龄、谎主诉、人院尸情况、人院盯诊断、诊疗耻经过、目前服情况、目前妖诊断、交班蜡注意事项或园接班诊疗计解划、医师签你名等。豪(六)些转科记录是错指患者住院拦期间需要转贞科时，经转仓入科室医师吸会诊并同意拨接收后，由理转出科室和持转入科室医救师分别书写巨的记录。包露括转出记录英和转入记录止。转出记录叫由转出科室闯医师在患者阶转出科室前贪书写完成(奥紧急情况除倾外)；转入估记录由转人叹科室医师于侨患者转入后氏24小时内突完成。转科柜记录内容包漂括入院日期察、转出或转形入日期、患疼者姓名、性沙别、年龄、禽主诉、入院掏情况、入院腔诊断、诊疗帽经过、目前拆情况、目前义诊断、转科倦目的及注意恼事项或转入伍诊疗计划、息医师签名等凭。掏(七)适阶段小结是博指患者住院医时间较长，道由经治医师刷每月所作病竹情及诊疗情述况总结。阶与段小结的内台容包括入院肯日期、小结单日期、患者渔姓名、性别工、年龄、主密诉、入院情毫况、入院诊动断、诊疗经冻过、目前情腐况、目前诊炎断、诊疗计右划、医师签草名等。积交(接总)班记录、如转科记录可栗代替阶段小辉结。灿(八)嚷抢救记录是耻指患者病情迟危重，采取熟抢救措施时殿作的记录。皂内容包括病辩情变化情况淡、抢救时间全及措施、参拌加抢救的医庸务人员姓名科及专业技术船职务等。记郑录抢救时间泛应当具体到殖分钟。出(九)启会诊记录(盆含会诊意见据)是指患者聚在住院期间战需要其他科肠室或者其他锻医疗机构协优助诊疗时，多分别由原申请惰医师暂和会诊笑医师书定的叠记录。内容夫包括申请会晌诊记录和会残诊意见记录熊。申请会诊逃记录应当简情要载明患者痒病情及诊疗答情况、申请冷会诊的理由搭和目的，申垮请会诊医师真签名等。会旅诊意见记录科应当有会诊袋意见、会诊解医师所在的毯科别或者医抵疗机构名称绞、会诊时间失及会诊医师评签名等。易(十)柿术前小结是乓指在患者手洁术前，由经向治医师对患残者病情所作闹的总结。内简容包括简要朱病情、术前缘诊断、手术严指征、拟施堆手术名称和享方式、拟施辨麻醉方式、忧注意事项等膝。谨(十一砖)术前讨论尺记录是指因赏患者病情较歌重或手术难丙度较大，手僵术前在上级赤医师主持下椅，对拟实施健手术方式和姿术中可能出裁现的问题及归应对措施所送作的讨论记加录。内容包例括术前准备振情况、手术绑指征、手术袋方案、可能抓出现的意外峡及防范措施裁、参加讨论盼者的姓名、胀专业技术职位务、讨论日底期、记录者奶的签名等。阅(十二菠)麻醉记录拆是指咐麻醉仁医师在麻醉界实施中书写害的麻醉经过扩及处理措施难的记录。麻维醉记录应当铺另页书写，农内容包括患疲者一般情况嫁、麻醉前用呆药、术前诊宋断、术中诊喘断、麻醉方民式、麻醉期程间用药及处趋理、手术起颂止时间、个麻醉场医师签名等玻。栽(十三饲)手术记录偿是指手术者贩书写的反映织手术一般情发况、手术经语过、术中发居现及处理等莫情况的特殊百记录，应当掌在术后24店小时内完成她。特殊情况波下由第一助唇手书写时，激应有手术者秧签名。手术总记录当另页厨书写，内容盒包括一般项工目(患者姓给名、性别、喂科别、病房馒、床位号、蛇住院病历号白或病案号)公、手术日期碌、术前诊断个、术中诊断其、手术名称览、手术者及蚁助手姓名、什麻醉方法、京手术经过、吴术中出现的侦情况及处理缠等。拘(十四根)手术护理惭记录是指巡析回护士对手掏术患者术中羞护理情况及访所用器械、道敷料的记录椅，应当在手算术结束后即牙时完成。手向术护理记录洽应当另页书高写，内容包牛括患者姓名模、住院病历勤号(或病案设号)、手术毅日期、手术剥名称、术中弹护理情况、抱所用各种器胳械和敷料数挨量的清点核揉对、巡回护税士和手术器续械护士签名符等。请(十五饮)术后首次鸭病程记录是姐指参加手术烂的医师在患浴者术后即时返完成的病程虏记录。内容贝包括手术时密间、术中诊赠断、麻醉方僵式、手术方汪式、手术简镰要经过、术泊后处理措施坏、术后应当码特别注意观悦察的事项等遮。荐第二十燃四条手术息同意书是指夕手术前，经腔治医师向患干者告知拟施仍手术的相关童情况，并由挂患者签署同芒意手术的医对学文书。内阀容包括术前商诊断、手术特名称、术中敞或术后可能茎出现的并发希症、手术风莲险、患者签静名、医师签贫名等。登第二十隔五条特殊维检查、特殊利治疗同意书景是指在实施视特殊检查、勺特殊治疗前狗，经治医师贤向患者告知怜特殊检查、羽特殊治疗的另相关情况，以并由患者签兄署同意检查折、治疗的医案学文书。内冰容包括特殊亭检查、特殊损治疗项目名爆称、目的、沸可能出现的结并发症及风弱险、患者签惯名、医师签蜡名等。仇第二十满六条出院蓬记录是指经绕治医师对患斥者此次住院孝期间诊疗情杰况的总结，搞应当在患者乡出院后24两小时内完成留。内容主要粒包括人院日然期、出院日倘期、人院情黑况、入院诊庭断、诊疗经普过、出院诊近断、出院情纳况、出院医弄嘱、医师签责名等。亦第二十捕七条死亡奋记录指经治求医师对死亡牵患者住院期怖间诊疗和抢早救经过的记轰录，应当在别患者死亡后皂24小时内雁完成。内容甩包括人院日崭期、死亡时猴间、入院情糟况、入院诊祥断、诊疗经酒过(重点记绝录病情演变秩、抢救经过俱)、死亡原省因、死亡诊样断等。记录窜死亡时间应清当具体到分质钟。绪第二十纯八条死亡沸病例讨论记旁录是指在患石者死亡一周负内，由科主户任或具有副安主漠任忠医师以上专继业技术职务背任职资格的砍医师主持，漂对死亡病例锁进行讨论、增分析的记录粱。内容包括检讨论日期、眯主持人及参妇加人员姓名展、专业技术济职务、讨论茄意见等。罚第二十笨九条医嘱找是指医师在窜医疗活动中瞒下达的医学既指令。沿医嘱内狂容及起始、郊停止时，间劣应当由换医师书写。谨医嘱内跪容应