妊娠期高血压病诊治指南

妊娠期高血压疾病的诊断、评估和治疗SOGC 指南摘要治疗方法。证据：所有建议的评估都采用了加拿大预防保健特别工作组的标准。第一章：诊断和分类建议：血压的测量1、测量血压时患者应当取坐位，并保持上臂与心脏处于同一水平。2、选择型号合适的袖带（1.5倍。3、Korotkoff氏第V音即提示舒张压。4、如果一侧手臂测出的血压始终较高，应当固定这侧手臂测量血压。5、子痫前期患者可以使用水银血压计、有标准刻度的无水银血压计、或校正过的自动血压计测量血压。6、子痫前期时用自动血压计测量的血压值可能偏低，最好同时对照水银血压计或无水银血压计的测定值。7、动态血压检测（24小时家庭测量）可以检测单发性诊所（白大衣）高血压。8、如果患者打算在家监测血压，应当告知其正确的血压测量方法。[Point=100]建议：高血压的诊断：1、高血压的诊断应根据办公室或在医院血压的测量值。2、妊娠期高血压的定义是，相同手臂至少测量二次的平均舒张压≥90mmHg。3、收缩压≥140mmHg的孕妇，应密切随访其舒张压有无增高趋势。4、重度高血压定义为收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg。5、对于非重度高血压，诊断前应有持续血压测量值的记录。6、对于重度高血压，应该间隔15分钟重复测量方可确认诊断。7、单发性诊所高血压定义为：在医疗场所测定的舒张压≥90mmHg，而家中自测血压<135/85mmHg。建议：蛋白尿的测定：1、所有怀孕妇女都应检测尿蛋白。2、在子痫前期低风险人群中，可用尿试纸筛查蛋白尿。3、如果疑诊子痫前期，无论高血压孕妇出现血压进行性上升还是血压正常，都应该进行更多明确蛋白尿的诊断性检查：如尿蛋白：肌酐比值或24小时尿蛋白测定。建议：显著蛋白尿的临床诊断：1、当尿试纸滴定蛋白尿≥2＋时应强烈怀疑蛋白尿。2、蛋白尿定义为24小时尿定量≥0.3g/日或在一次随机抽样的尿液样本中尿肌酐≥30mg/mmol。3、有关尿白蛋白：肌酐比值用以诊断尿蛋白的准确性尚无足够的研究信息。建议：妊娠期高血压疾病的分类：1、根据不同的诊断和治疗因素，妊娠期高血压疾病分为孕前存在或妊娠期。2、必须明确是否存在子痫前期，因为子痫前期与更多的不良孕产妇和围产儿结局紧密关联。3、既往有高血压病史的妇女，子痫前期的定义为：顽固性高血压、蛋白尿新出现或加剧、或伴有一种或一种以上的其他不良情况。4、妊娠期高血压妇女，子痫前期定义为：新近发生的蛋白尿、或伴有一种或一种以上的其他不良情况。5、重度子痫前期定义为：妊娠34周前发生的子痫前期，伴有严重蛋白尿、或其他一个以及一个以上的不良情况。6、应该放弃妊高症（PIH）这一术语，因为在临床实践中它的定义模糊不清。建议：妊娠期高血压疾病分类的研究1、对于以前有高血压的妇女，如果没有既往病史的记录，在妊娠早期就应该进行血清肌酐、血清钾、及尿液常规检查。2、在以前有高血压疾病史的妇女中，是否还需进行其他基本实验室检查，取决于医务人员对于病情严重程度的其他考虑。3、对于疑诊子痫前期的孕妇，应该进行相关实验室检查。4、即使初次检查没有异常，如果怀疑有子痫前期的发生风险（例如，孕产妇和/或胎儿病情发生了改变）时，建议重复行实验室检查。5、对于高血压孕妇进行多普勒子宫动脉流速测定，可以支持高血压、蛋白尿和/或不利情况的胎盘性起源的观点。6、多普勒脐动脉血流测定也可以支持胎盘源性的宫内胎儿生长受限。第二章：子痫前期的预测、预防和预后建议：子痫前期的预测1、在初次产前检查时，应对子痫前期的高危妇女提供产科咨询。2、对子痫前期的高危妇女应该通过多种临床和实验室方法进行风险分级。建议：低危孕妇子痫前期和并发症的预防膳食摄钙不足的妇女/天）建议补钙（克。含有叶酸的复合维生素来预防神经管的缺陷，戒烟预防低出生体重儿和早产。以下方法可能有用：围受孕期服用含有叶酸的复合维生素或运动。不推荐以下方法来预防子痫前期或补充镁或锌。充维生素CE，或噻嗪类利尿剂。以下方法的推荐证据尚不充足：有利于心脏健康的饮食，减少工作量或压力，补充含/不含叶酸的铁剂或维生素B6。建议：高危孕妇子痫前期及其并发症的预防钙剂摄入少的妇女推荐补充小剂量的阿司匹林和钙，同时推荐以下已经证实有效的方法（在子痫前期低危妇女中已讨论：戒酒、围受孕期服用含叶酸的复合维生素和戒烟。从孕前后从诊断妊娠起开始（6周前，睡前服用小剂量阿司匹林日，直至分娩。和压力。C。或子痫前期史的妇女；硒；大蒜；锌、维生素、/不含有微量元素的复合维生素。建议：子痫前期（母胎的预后）无论在产前还是产后建议连续监测产妇的健康状态。产前监测的频率至少每周一次，产后第一个三天内至少访视一次。建议：连续监测胎儿健康状态产前胎儿的监测必须包括多普勒脐动脉血流动力学测定。妊娠34孕周前出现妊娠期高血压的，即使没有出现尿蛋白或者其他不良表现，也应该密切监测母胎并发症的发生。第三章：妊娠期高血压疾病的治疗产前治疗建议：饮食改变不推荐新法限盐饮食。食，对于肥胖的妇女限制热卡摄入。建议：生活方式的改变没有充足的理由推荐以下方法：运动、减少工作量、或者减少压力。（无子痫前期（制的活动相比）对于住院的子痫前期的患者，并不建议绝对卧床休息。卧床休息。建议：治疗场所重度高血压或者重度子痫前期的妇女应该住院监护。（孕前或妊娠期的组合方案。建议：重度高血压（>160mmHg≥110mmHg）的降压治疗<160mmHg。不建议使用硫酸镁作为降压药物。硝苯地平可以和硫酸镁同时使用。建议：非重度高血压（血压140－159mmHg/90－109mmHg）的降压治疗对于没有合并症的妇女，降压药物控制血压在收缩压 130－150mmHg、舒张压80－105mmHg。对于有合并症的妇女，抗高血压药物将血压控制在收缩压130－139mmHg、舒张压80－89mmHg。β滞剂、和钙通道阻滞剂。不建议使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂。不建议使用阿替洛尔和哌唑嗪。建议：糖皮质激素促胎肺成熟治疗1、所有在34孕周之前出现子痫前期的孕妇都应该考虑产前应用皮质激素治疗。2、4周的妊娠期高血压妇女（内终止妊娠，应在产前应用皮质激素治疗。建议：分娩方式1、所有妊娠期高血压妇女，都可以考虑阴道分娩，除非有产科指征行剖剖宫产术。2、如果计划行阴道分娩而宫颈条件不成熟者，可以促宫颈成熟以增加阴道分娩的成功率。3、整个产程和分娩过程中应该持续抗高血压治疗，保持收缩压<160mmHg和舒张压<110mmHg。4、第三产程应积极使用催产素5U静滴或10U肌注，特别是伴有血小板减少或凝血障碍者。5、禁用任何麦角新碱类药物。建议：麻醉及补液1、子痫前期孕妇进入分娩室时，应通知麻醉师。2、入分娩室的所有妊娠期高血压疾病孕妇都必须检查血小板计数，但是不推荐进行血小板功能的检查。3、对于血小板计数>75*10^9/L或麻醉，除非有凝血功能障碍、血小板浓度降低、或使用了抗血小板药物（比如阿司匹林）或抗凝剂（如肝素。4、对于服用小剂量阿司匹林的孕妇，如果没有凝血功能障碍、血小板计数正常的话，可以使用局域麻醉。5、对于使用低分子肝素的孕妇来说，应用预防剂量12小时后、或治疗剂量24小时后局域麻醉是合适的。6、推荐早期硬膜外置导管(无禁忌症)用以镇痛。7、相比于定期静脉内液体推注，优先使用局部镇痛和/或麻醉。8、局域麻醉时，小剂量去氧肾上腺素或麻黄素可以用来防止或治疗低血压。9、如果没有反指征，行剖宫产术时可以运用下列所有麻醉方式：硬膜外、脊髓、硬膜外－脊髓联合、以及全身麻醉。10、子痫前期孕妇应减少经静脉和经口液体摄入，防止肺水肿。1、不使用常规输液治疗少尿。12、持续少尿时，不推荐使用多巴胺和呋塞米。13、不常规推荐中心静脉穿刺，如果中心静脉置管，应该用来监测数值变化趋势而非绝对值。14、不推荐肺动脉插管，除非有特殊的相关指征、并在特别监护的病房内进行。建议：既往有慢性高血压病史孕妇的治疗要点有慢性高血压的妇女建议孕前接受咨询。受孕前（或妊娠一经确诊）应停用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素II受体阻断剂。如果单纯性高血压妇女或虽有合并症、但很可能在12月内怀孕的妇女，需停用或者改用其他抗高血压药物，以便治疗可在妊娠期继续进行，那么最好在孕前进行药物调整。一旦诊断妊娠，即停用阿替洛尔。在妊娠早期有许多抗高血压药物可以应用（如甲基多巴、拉贝洛尔和硝苯地平。建议：子痫前期妇女终止妊娠时机1、重度子痫前期的孕妇必须接受产科咨询指导。2、如果孕周<34周，重度或非重度的子痫前期都应考虑期待治疗，除非围产中心能够治疗极小早产儿。3、对于34－36孕周的非重度子痫前期孕妇，没有足够的证据表明期待疗法有利还是有弊。4、对于孕周的子痫前期孕妇，无论重度还是非重度，都应该立即终止妊娠。建议：硫酸镁在预防和治疗子痫中的应用1、建议硫酸镁作为子痫的一线治疗药物。2、建议重度子痫前期孕妇使用硫酸镁预防子痫发生。3、硫酸镁可以用于非重度子痫前期孕妇。4、苯妥英钠和苯二氮类药物不能用于子痫的预防和治疗，除非有硫酸镁使用禁忌或使用无效。建议：子痫前期的扩容治疗1、子痫前期孕妇不推荐扩容治疗。建议：HELLP综合征的治疗1、如果血小板计数>50*10^9/L，也没有大量出血或血小板障碍，即使在剖宫产术前，也不建议预防性输注血小板。2、如果血小板计数<50*10^9/L，或血小板计数快速下降，或者出现凝血障碍，要考虑使用血制品，包括血小板。3、如果血小板计数<20*10^9/L，阴道分娩前强烈建议输注血小板。4、如果血小板计数<20*10^9/L，剖宫产术前建议输注血小板。5、血小板计数<50*10^9/L时，应该考虑使用皮质激素。6、没有足够的研究证据推荐使用血浆置换或血浆去除。建议：治疗子痫前期的其他方法1、建议妊娠小于34孕周的子痫前期孕妇接受皮质激素治疗促进胎肺成熟。2、卧床休息时建议预防血栓治疗。3、不建议用小剂量阿司匹林治疗子痫前期。4、关于下列治疗方法的有效性目前还没有足够的证明：激活蛋白C、抗凝血酶、肝素、L－精氨酸、长时间硬膜外麻醉、N－乙酰半胱氨酸、硝酸西地那非。产后治疗建议：产后六周的治疗1、在产后3－6天血压的高峰期必须监测血压波动。2、抗高血压治疗在产后应该重新开始，特别是重度子痫前期的早产妇女。3、重度产后高血压应该用抗高血压治疗，保持收缩压<160mmHg、舒张压<110mmHg。4、对非重度产后高血压患者也应该抗高血压治疗，特别是出现并发症者。5、哺乳期可以使用以下的抗高血压药物：硝苯地平、拉贝洛尔、甲基多巴、卡托普利、和依那普利。6、必须治愈子痫前期的终末器官功能障碍。7、如果血压难以控制或者出现少尿、肌酐升高≥100UM、或血小板<50*10^9/L，非甾体抗炎药不能用于产后。8、子痫前期妇女产后应预防血栓形成，特别是产前卧床休息超过4天或剖宫产术后。9、产后至少出去硬膜外导管2小时后，才可以使用低分子肝素。建议：产后6周以后的治疗1（孕周前终止妊娠