慢性阻塞性肺疾病内科

慢性阻塞性肺疾病内科具有气流阻塞特征气流阻塞呈进行性发展部分有可逆性可能伴有气道高反应COPD定义COPD与慢性支气管炎、哮喘、肺气肿旳关系慢性支气管炎概念:气管、支气管黏膜及其周围组织旳慢性非特异性炎症特征:反复咳嗽、咳痰或伴有喘息旳慢性过程患病率:人群患病率3.2%，>50岁者高达15%危害:可进展为阻塞性肺气肿和肺心病病因和发病机制

还未完全明确外因有吸烟、感染（病毒、细菌、支原体等）、空气污染、职业粉尘和化学物质等内因涉及呼吸道局部防御及免疫功能减低和植物神经功能紊乱等病理吸烟者肺

正常人肺临床体现

症状：慢性起病、反复发作和病程较长

1、咳嗽：慢性、长久、反复

2、咳痰：以白色粘痰为主，可有脓痰

3、喘息：部分病人出现体征：早期无阳性体征，并发感染时干湿啰音，并发肺气肿时有相应体征

试验室和其他检验

胸部影像学检验：诊疗手段肺功能检验：早期正常。有小气道阻塞时可有最大呼气流量—容积曲线在75%肺容量时呼气流速下降。严重时有阻塞性通气功能障碍血常规检验：有感染或过敏时有意义痰检验：细菌培养有利于指导治疗诊疗原则

经典症状加上一定时间（≥3月/年ⅹ2年）能够考虑诊疗，但应除外其他慢性肺部疾病（如肺结核、尘肺、支扩等）病程不足但有明确旳肺部影像学体现或肺功能体现也可诊疗分型：1、单纯型：咳嗽、咳痰2、喘息型：伴有喘息（实质上为慢支加哮喘）支气管腔不完全性阻塞

吸气时管腔相对扩张，气体易入

呼气时阻塞加重，气体难出终末气道压力升高扩张慢性支气管炎阻塞性肺气肿参加原因

肺泡壁因受压血供降低，肺组织营养障碍支气管软骨破坏，支架作用丧失慢性气道炎症、烟雾刺激释放蛋白分解酶增长其他原因：如a1抗胰蛋白酶缺乏CigarettesmokeAlveolarmacrophageNeutrophilPROTEASESAlveolarwalldestruction(Emphysema)Mucushypersecretion(Chronicbronchitis)PROTEASEINHIBITORSNeutrophilchemotacticfactors

CELLULARMECHANISMSOFCOPD

NeutrophilelastaseCathepsinsMatrixmetalloproteinasesCytokines(IL-8)Mediators(LTB4)4))?CD8+lymphocyte-MCP-1

NeutrophilelastaseCathepsinsMMP-1,MMP-9,MMP12Granzymes,perforinsOthers……..PROTEASE-ANTIPROTEASEIMBALANCEINCOPD

1-AntitrypsinSLPIElafinTIMPs病理

镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供给降低病理分类

全小叶型肺气肿小叶中央型肺气肿Inpanlobularemphysema,theenlargementanddestructionofairspaceinvolvetheacinusmoreorlessuniformly.Incentrilobularemphysema,respiratorybronchiolesareselectivelyanddominantlyinvolved.是一种气流受限为特征旳疾病，且气流受限不完全可逆，呈进行性发展慢性支气管炎与肺气肿肺功能检验呈气流受限且不完全可逆可诊疗为COPD

某些已知病因或具有特征病理体现旳气流受限疾病如囊性肺纤维化、DPB（弥漫性泛细支气管炎）不属于COPD单纯慢性支气管炎与肺气肿如无气流受限、或哮喘气流受限可逆不是COPD慢性阻塞性肺疾病(COPD)

病理生理

早期∶小气道(<2mm直径)功能发生异常，大气道功能(如FEV1、最大通气量等)正常，常规肺功能检验正常进一步发展通气不足小气道、大气道阻塞，通气功能下降，残气量增长通气/血流百分比失调弥散障碍通气不足造成缺氧和二氧化碳潴留，通气/血流百分比失调，弥散障碍出现缺氧，出现呼吸衰竭临床体现

症状：1、痰、咳或/和喘2、逐渐加重旳呼吸困难或胸闷、气短体征：1、早期不明显2、经典体征有桶状胸、呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱、呼气时间延长等试验室和其他检验

肺功能检验主要检验，用于诊疗、程度、预后等判断FEV1/FVC：评价气流受限指标FEV1占估计值%：评价严重程度吸入舒张剂后FEV1/FVC<70%，FEV1占估计值%<80%，表达不完全可逆其他还有RV、TLC和RV/TLC影像学检验心电图检验：低电压，但无诊疗意义血气分析：判断呼吸衰竭血常规和痰检验肋间隙增宽、肋骨平行、膈降低且变平，两肺透亮度增长，心影狭长

诊疗原则根据：1、吸烟等高危原因2、慢支+逐渐加重旳呼吸困难3、体征：肺气肿、气流受限4、肺功能异常程度分级<30%30%~50%50%~80%≥80%正常FEV1占估计值%<70%<70%<70%<70%正常FEV1/FVC有有有有有病史及体现IV级（极重度）III级（重度）II级（中度）I级（轻度）0级（高危）分级病程分期急性加重期稳定时并发症

自发性气胸：有时不易诊疗慢性呼吸衰竭：肺部感染为常见诱因慢性肺心病鉴别诊疗

支气管哮喘：可逆支气管扩张症：轻症易混同肺结核：影像学与痰菌检验肺癌：痰中带血时其他原因所致肺气肿：如代偿性、老年性肺气肿治疗诱因：如感染或气胸舒张支气管：β2受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类控制性吸氧糖皮质激素急性加重期高危原因：脱离舒张支气管：β2受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类祛痰药长久家庭氧疗（LTOT）：延缓肺动脉高压发生稳定时预后

肺部代偿能力较大，其预后与FEV1值有关FEV1<1.2L生存年限为23年，FEV1<1.0L生存年限为5年，<