3.掌握NIHSS及时准确评估脑梗死

团结仁爱严谨创新掌握NIHSS，及时准确评估脑梗死要点提示1.NIHSS评分可及时准确地评估患者神经功能缺损程度，有助于掌握患者临床病情、指导诊疗方式选择并判断疾病预后。2.溶栓前后及时进行NIHSS评估对于判定溶栓疗效和病情变化十分重要。一、NIHSS评分简介美国国立卫生研究院卒中量表（NationalinstituteofHealthstrokescale，NIHSS）是目前被普遍采纳、省时有效、内容较全面的综合性卒中量表，包括意识水平、提问、指令、凝视、视野、面瘫、上下肢运动、共济失调、感觉、语言、构音障碍、忽视共十余项内容，评分范围为0-42分，得分越高表示神经受损越严重。NIHSS评分不仅可以反映卒中的基线严重程度，有助于早期识别卒中症状，明确临床恶化风险，为治疗方法的选择提供依据，也能一定程度上预测患者的预后。二、NIHSS评分注意事项临床上评估NIHSS评分有五项基本原则：①最具重现性的反应都是第一反应（除第9项）；②在任何项目上对患者不许辅导，除非有特别说明；③有些项目只有绝对存在时才能打分；④评分时不应该具有预判性，最重要的是记录患者所做的，而不是你认为患者可以做的，即使结果看起来矛盾；⑤按照项目顺序依次评分，患者的分数应当在检查后立即记录，最好每一个项目随着量表的检查而打分。另外NIHSS评分时需要注意：神经系统阳性体征≠NIHSS计分项；神经系统体格检查顺序≠NIHSS评分顺序；无法检查的项目需要在表中详细解释；5、6、7、10项可以记为“9”分或者UN，并做出说明（肩/髋部截肢或者关节融合术后、气管插管等物理障碍），但不能加入总分。三、NIHSS评分的临床应用NIHSS评分选取了主要脑动脉病变可能出现的神经系统检查项目，NIHSS评分结合体格检查，可为患者的卒中定位提供依据，并对前循环大动脉闭塞具有一定的预测价值。根据基线卒中严重程度分级：一般将NIHSS≤3分称为小卒中，NIHSS≤5分称为轻型卒中，NIHSS≥25分称为严重卒中。可以指导急性期诊疗方式的选择，目前已有循证医学证据支持的基于NIHSS分级的卒中急性期治疗方式选择总结如下：NIHSS≤5分NIHSS≥6分NIHSS≥25分发病4.5小时内非大动脉闭塞非致残性卒中：抗血小板/抗凝（NIHSS≤3：双联抗血小板）致残性卒中：溶栓溶栓溶栓（发病3-4.5小时内为相对禁忌证）LVO血管内治疗疗效未定直接取栓/桥接取栓发病6-24小时内非大动脉闭塞抗血小板/抗凝（NIHSS≤3：双联抗血小板）LVO血管内治疗疗效未定满足DAWN临床影像不匹配标准或DEFUSE-3灌注-梗死核心不匹配标准：血管内治疗LVO：大动脉（颈内动脉、大脑中动脉M1、M2段）闭塞；DAWN试验标准：在发病6-24小时内，1)80岁以上，NIHSS≥10，梗死体积＜21ml；2)80岁以下，NIHSS≥10，梗死体积＜31ml；3)80岁以下，NIHSS≥20，梗死体积＞31ml且＜51ml；DEFUSE-3试验标准：在发病6-16小时内，基线梗死体积(缺血核心)＜70ml，低灌注区体积与基线梗死体积的比值≥1.8，可挽救的缺血半暗带体积≥15ml。对于卒中患者应当早期并多次进行NIHSS评分，及时掌握病情变化，时间点包括卒中患者入院时、溶栓评估（溶栓前、溶栓后1（或2）小时、溶栓后24小时、溶栓后7天、溶栓后90天），取栓前/后，手术再通后以及卒中患者随访期间（发病后7天/出院时，发病后90天）。多次评估NIHSS评分的患者更应该关注分类得分的变化，而非总分的变化。但是NIHSS评分也具有一定的局限性，既往研究表明该评分综合的可靠性评分在0.95，但是不同项目可靠性得分并不完全相同，其中，共济失调和构音障碍的可靠性得分相对较低；评分时以第一反应为准，则对于痴呆患者有时会高估病情严重程度；多次卒中、既往周围型面瘫的患者会将后遗症包括在评分中；对后循环卒中不敏感，并且偏向于左侧大脑半球，另外也可能不适用于脑小血管病；对于TIA或者轻型卒中患者，不主张单独应用NIHSS评分，至于什么评分工具最合适仍不明确。四、病例分析基本信息：患者祝某某，男，31岁，于2023-02-2010:27就诊于我院急诊，诊断为脑梗死。一般特点：青年男性，急性起病，复发病程。主诉：发作性言语不利、左侧肢体麻木无力7天，再发1.1小时。既往史：肾结石、腰椎间盘突出、左侧手指外伤史。吸烟8年，2-3根/天，偶饮酒，否认其他疾病与危险因素。诊疗经过：患者七天前（2023-02-13）无明显诱因突发言语不清，可理解他人言语且言语可被他人理解，伴有左侧肢体麻木无力，表现为左上肢抬举费力、持物掉落，左下肢行走拖曳，伴有头晕、双眼视物不清。当天发作3次，均在1分钟后自行缓解。于当地医院完善CT检查未见明显异常，未服药。今早（2023-02-2009:20）再次突发言语不清及左侧肢体无力，症状加重，表述困难，不能行走，上肢不能抬举，伴有左侧面部及肢体麻木感，就诊于我院急诊，查体不全运动性失语，面部痛觉减退，左鼻唇沟浅，伸舌居中，四肢肌力5级，双侧病理征阴性，NIHSS4分（言语2+感觉1+面瘫1），行头CT示右顶枕叶皮层下散在腔隙灶及缺血性白质病变。后症状逐渐好转，入绿道后NIHSS2分（感觉1+面瘫1），溶栓二线到达后症状完全缓解，NIHSS0分，无溶栓指征。11:50患者症状再发，NIHSS5分（左上1+左下1+面瘫1+构音1+感觉1），12：15（DNT108min）行标准剂量阿替普酶静脉溶栓治疗（0.9mg/kg，76.0kg，68.4mg），其中7mg1分钟内静推，剩余61.4mg1小时内持续泵入。溶栓后1小时NIHSS评分1分（感觉1）。溶栓后24小时NIHSS0分，复查MRI示右放射冠、右颞顶枕交界处急性/亚急性期梗死灶，MRA：右大脑中动脉较纤细，M1段部分管腔未见显影：重度狭窄？闭塞？右大脑前动脉A1段纤细、粗细不均；右颈内动脉虹吸段、左大脑后动脉P2段局部变窄；左大脑中动脉M1段粗细不均；右椎动脉纤细。予阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd（首剂负荷量300mg）双联抗血小板、阿托伐他汀20mgqn降脂治疗，并予丁苯酞、尤瑞克林和依达拉奉右莰醇改善循环。患者MRI血管动脉斑块高分辨增强示右侧大脑中动脉水平段近中段异常，炎性病变可能，管腔重度狭窄，CT灌注显示右额颞顶叶、脑岛可见低灌注。2023-02-21查狼疮抗凝物阳性，抗磷脂抗体谱阴性。介入科会诊考虑血管炎可能，无介入指征，暂不予理。嘱患者出院后双联抗血小板3个月后改为阿司匹林单药治疗，并加强降脂，脑血管病与介入科门诊随诊。病例分析：患者为大动脉闭塞性轻型卒中，急性期静脉溶栓效果良好，获得早期神经功能改善。该患者为皮质后型分水岭梗死，病因考虑大动脉粥样硬化可能性大（低灌/栓子清除下降机制），血管炎不除外，右大脑中动脉供血区灌注受损不明显，无明确介入治疗指征。