心电图课件完整版

心电图心电图检查的临床意义

1）是诊断心律失常的确定依据,2）也是诊断心肌缺血和心肌梗死的有用工具,3)对左、右房室肥大也有一定的诊断价值，4)对电解质异常、药物作用的分析有帮助，5)其优点是简单易行，无创伤。

心电图：正常心电图

异常心电图Page

4正常心电图左RA右LALLRL胸导联V1:胸骨右缘第4肋间V2:胸骨左缘第4肋间V3:V2-V4连线的中点V4:左锁骨中线与第5肋间相交处V5:左腋前线与V4水平处V6:左腋中线与V4水平处心电图导联连接心电图测量即一个大正方形＝5mm(0.5mV)，一个小正方形＝1mm(0.1mV).心率的测量当节律整齐、走纸速度为标准的25

mm/s时，只需要测定一个R-R或P-P间期的秒数并被60除，即心率＝60/R-R或P-P间期（秒）正常心电图正常心电图P波窦房结位于右心房上部，窦房结所触发的心房除极产生P波；虽然心房在解剖上属于2个不同的心腔，但它们的电活动几乎是一个整体；由于他们有相对较少的肌肉，因而产生一个单一的小P波。P波振幅很少超过2个半小正方形（0.25

mV），P波时相很少超过3个小正方形（0.12

s）。1）P波：代表心房肌除极的电位变化；

2）P波的方向:Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6向上,aVR向下；

P波振幅：肢导＜0.25

mV，胸导＜0.2

mV

；P波时相:＜0.12s。

P波除极的方向是向下、向左，因此I和II导联P波直立，aVR导联则向下。I导联的负性P波可能由于电极放置不正确（比如左右上肢电极位置调换）、右位心或异常的房性节律。

窦性P波的特征I和II导联直立II和V1导联最清楚V1常为双相波时相<3个小正方形（0.12s）振幅<2.5个正方形（0.25mV）正常心电图P波窦性P波通常在II和V1导联最明显。V1导联的P波常常为双相。右房除极更靠前，产生一个初始的正相波，左房激动发生在右房之后，产生靠后的负相波。正常心电图P波正常心电图P-R间期1）PR间期：代表心房开始除极到心室开始除极的时间；2）P-R间期测定：从P波起点到QRS波的起点。3）PR间期：0.12～0.20S。P波过后，心电活动短阵性的回到等电位线，形成PR段。PR间期代表心房开始除极到心室开始除极的时间；P-R间期测定是从P波起点到QRS波的起点。QRS波代表心室除极的电活动，正常心室之间的传导、除极形式是高效、快速的。测定QRS波最宽的导联为QRS波的时相，后者不应该超过2个半小正方形（0.10

s），最多不能超过0.11

s。心室除极延迟如束支传导阻滞，可致QRS波时相增宽。1）QRS波代表心室除极的电活动。2）QRS波的时相＜0.12s。

-Q波：为起始处的负相波-R波：为任何正相波-S波：为任何R波之后的负相波正常心电图QRS波QRS波群命名示意图代表心室除极结束到复极开始的时间。ST段的重要性在于它是否抬高或压低！抬高：V1～V2导联≤0.3mV，V3导联≤0.5mV，其它导联≤0.1mV；压低：任何导联的ST段压低都≤0.05mV；正常心电图ST段正常心电图T波T波代表心室复极的电位变化；T波的方向：与QRS主波的方向一致；（若V1向上，则V2-V6导联不能向下，Ⅰ、Ⅱ、V4–6导联向上，AVR导联向下，其他导联可向下、向上或双向）T波振幅：一般应≥同导联R波的1/10T波振幅一般应小于相应的1/8R波幅度（但不应超过同导联R波的2/3），T波振幅很少超过10

mm；心室复极产生T波，正常的T波是不同步的，前半部分比后半部分斜度更大一些；

正常心电图QT间期代表心室除极和复极的总时间.QT间期为QRS波的起点到T波终点的距离，通常情况下QT间期应为0.35－

0.44

s，不应超过相邻R-R间期的一半；QT间期随心率减慢而延长，也随年龄增加轻度延长，女性QT间期比男性长；QT间期心率对QT间期的影响最明显，测定QT间期必须考虑心率的变化。隆起的U波容易被误诊为T波、可导致过高的估计QT间期。如果能正确辨认U波不明显导联（如aVL导联）的T波，就可以避免这类错误。多数心电图无可辨认的U波。运动员、低钾血症和高钙血症患者可以出现隆起的U波。低钾血症患者V1～V3明显的U波U波是T波后的一个小的偏移，通常是直立的（除了aVR导联），常在V2-V4导联最明显。正常心电图U波

心脏电轴的计算方法有几种。最简单的方法是目测法：

观察I和III导联QRS波主波方向。

‘尖对尖向右偏、口对口向左偏。心脏电轴异常心电图1、识别窦性心律失常（窦速、窦缓、窦性心律不齐）2、识别典型室性期前收缩（室早、房早）3、识别异位心动过速（室速、室上速、扭转型室速）4、区别扑动、颤动（房扑与房颤、室扑与室颤）第一部分心律失常心律失常心律失常激动起源异常激动传导异常异位心律生理性传导途径异常病理性窦房房内房室室内预激综合征早搏心动过速扑动和颤动窦性心律失常窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓速室性停搏窦房传导阻滞心律失常

1）窦性心律：

P波规律出现；

P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置；2）同一导联P-P间期差>0.12s为窦性心律不齐。0.92s1.26s差0.34s窦性心动不齐窦性心动过速心率>100bpm称为窦性心动过速心率<60bpm称为窦性心动过缓窦性心动过缓早搏－指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发放激动，是最常见的心律失常；早搏交界性早搏房性早搏室性早搏早搏房性早搏提前出现的异位P’波，形态与窦性P’波不同；

P’-R间期>0.12s；

大多数代偿间期不完全；

P’后可无QRS波（房早未下传）；

P’下传可引起QRS波增宽（房早伴室内差传）.心电图特点：

房性早搏房性早搏交界性早搏心电图特点：提前出现QRS-T波（无P波）、其形态与窦性下传基本相同；可有逆行P’波可在QRS波之前（P’-R间期<0.12s）或QRS波之后（R-P’<0.20s）；代偿间期常完全。交界性早搏二联律：窦性心律与交界性早搏交替出现，连续出现三组以上。室性早搏

1）提前出现的QRS-T波、

2）无P波或相关P波；

3）QRS波宽达畸形>0.12s、

4）T波与QRS主波方向相反；

5）代偿间期完全。心电图特点：室性早搏室性早搏二联律：每个正常波动后跟随的1个早搏早搏三联律：每2个正常波动后跟随的1个早搏早搏窦性停搏1）表现无P波的长的停搏，

2）停搏时间与P-P周期长度无倍数关系。主要包括三种类型：房性心动过速，心房率150-250bpm；心房扑动,心房率250-350bpm；心房颤动,心房率350-600bpm；快速性房性心律失常房性心动过速心房肌肉的异常兴奋灶所致，产生频率为150－250次／分异常的P波形态与异位起搏点有关；心室率依赖房室阻滞的程度，但当发生1：1阻滞时，心室率可以很快；压迫颈动脉窦和使用腺苷增加房室传导，可以帮助诊断。

心房颤动：为最常见的心律失常，总发病率1－1.5%，发病率随年龄的增加而增加，70岁以上者达10％；房颤由心房肌肉局部多个折返环或“细小的波”引起。快速的起搏刺激可以诱发。心房颤动的心电图特征为：P波消失、代之以细小的f波（频率350

－600次／分）；心室率极不规则。心室率快慢依靠房室传导的程度。房室传导正常时，心室率为100－180次／分之间。心室越率慢提示房室传导阻滞的程度越重或患者正在服用药物，如地高辛。扑动、颤动扑动、颤动扑动、颤动预激和室上速预激是一种房室传导的异常现象，冲动经附加通道下传，提早兴奋心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激动。有预激现象者称为预激综合征常合并室上性阵发性心动过速发作。预激是一种较少见的心律失常，诊断主要靠心电图。预激和室上速窦性心律时，旁道产生一个短的PR间期和delta波

预激综合征心电图示①PR间期（实质上是P-δ间期）缩短至0.12秒以下，大多为0.10秒；②QRS时限延长达0.11秒以上；③QRS波群起始部粗钝，与其余部分形成顿挫，即所谓预激④继发性ST-T波改变。室上性心动过速房室结内或房室之间存在功能和解剖均完全不同的传导通路（一条通路相对传导快、不应期较长；另一条则传导慢、不应期短）。PSVT发作特点：突然发作、突然中止；频率一般在160-250bpm；节律快而规则，QRS波一般不宽（伴束支阻滞、室内阻滞或旁道前传时QRS波变宽）。分为房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速。无旁道患者，房室结可以保护房颤发生时极快的心房率对心室的不良影响。而预激综合征患者，心房脉冲可以通过旁道、使心室预先激动、产生delta波和宽QRS波。心电图的特征性表现为频率快、节律极不规则的宽QRS波性心动过速（可能偶尔伴窄的QRS波）。

某些患者，旁道可使极快的频率传导下去，结果造成极快的心室率（可超过300次／分），可恶化为心室颤动的危险。预激综合征伴房颤的危害室性快速性心律失常室性心动过速非阵发性室性心动过速逆转性室性心动过速多形性室性心动过速心室扑动和心室颤动室性快速性心律失常非持续性室性心动过速（上图）和加速性室性节律（下图）

室性快速性心律失常单形性和多形性室性心动过速室性快速性心律失常QRS波很宽的室性心动过速室性快速性心律失常分枝性心动过速伴窄QRS波心动过速第二部分心肌缺血和心肌损伤的心电图改变主要内容：

缺血性心电图改变

急性心肌梗死心电图改变

心肌缺血的心电图类型正常情况下心室肌复极过程从心外膜开始向心内膜推进，心肌缺血引起复极过程发生改变：心内膜下缺血：心内膜心肌复极时间延迟－原来与心外膜复极向量抗衡的心内膜复极向量减少或消失－ST段下移和T波倒置透壁性或心外膜心肌缺血或损伤：心肌复极的顺序逆转（心内膜先复极）－ST段抬高和T波高尖1）T波改变（高尖）心肌缺血T波增高心肌缺血可引起多种T波改变：T波高尖、平坦、倒置或双向。高尖T波是急性心肌梗死最早变化之一，最常见于胸前导联。V1toV3导联孤立的高尖T波也可能由于左室后壁心肌缺血（T波倒置的镜像改变）2）T波倒置T波倒置

T波倒置可以是正常的：可出现在III、aVR和V1导联或V2（仅与V1导联的T波倒置有关）；心肌缺血也可导致T波倒置，但必须记住：III、aVR和V1导联T波倒置伴QRS波主波向下属于正常。T波倒置深、而对称强烈地提示心肌缺血。不稳定性心绞痛表现为导致的T波3）T波双向改变某些非透壁性心肌缺血患者，表现为双向T波。尤其是发生在胸前导联是急性心肌缺血的特征。双向T波通常进展、演变成对称性的T波。这些变化发生在不稳定性心绞痛、或变异性心绞痛患者，强烈地提示心肌缺血。不稳定性或恶化性心绞痛强烈地提示心肌缺血。不稳定型心绞痛的双相T波4）ST段下移典型的心肌缺血引起ST段下移。正常ST段通常和T波连接平滑，常导致决定ST段结束和T波开始很困难。典型的心肌缺血产生ST段下移。正常的ST度通常和T波平滑的连接，因此要决定哪里是ST段的终末部分和T波开始部分是困难的。ST段最早、最细微的变化是ST段变平，引起ST段和T波之间更明显的角度。缺血性胸痛患者显著的ST段下移

不稳定性心绞痛患者广泛的ST段下移心电图显示正常的波形(A）；ST段平坦（B），使T波较明显；横向（平面）ST段压低（C）；和ST段下斜型压低（D）4）ST段下移5）ST段抬高胸痛患者伴一过性的ST段抬高是心肌缺血的特征，通常见于冠脉痉挛性心绞痛。其中一部分患者将会发展为严重的近端冠脉狭窄。当

ST段发生和消退后，可能随后出现深的T波倒置（甚至没有心肌损伤酶学异常的证据）。急性心肌梗死心肌梗死后心电图先后可发生缺血、损伤和坏死三种类型的图形。‘缺血型改变’：主要是心肌复极时间延长和T波改变。‘损伤型改变’：主要为ST段抬高；‘坏死型改变’：梗死部位心肌无电活动，不产生心电向量，但正常的心肌照常除极，产生一个与梗死部位相反的综合向量。由于心肌梗死主要发生在室间隔和心内膜下心肌－心室起始0.03-0.04s除极向量背离坏死区－造成面向梗死区的病理性Q波或QS波。急性心肌梗死起初ST段可能变直伴ST-T段之间的连接点消失。然后T波变宽、ST段抬高，失去正常的凹面。进一步抬高，ST段演变为弓背向上的抬高。ST段抬高的程度差异很大，可以从<1

mm（