妇幼保健机构评审与质量管理

妇幼保健机构评审与质量管理内容背景机构评审与质量管理机构评审方法评审工作的准备一、背景政府层面要求90年代第一轮医疗机构等级评审。2001年全国百姓放心医院创建活动2005年医院管理年活动。2009年医疗质量万里行活动。2011年新周期医院评审2014年“妇幼健康年”启动妇幼保健机构评审标准制定。落实“国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见”为宗旨明确功能定位，突出妇幼保健机构的服务特色充分体现以妇女儿童为中心，保障安全、提升质量、改善服务、提高效率促进妇幼保健机构内部科学管理和信息化建设保健院管理需求政府-现代医院管理制度行业-技术和行为规范公众-质量、安全、费用、便捷医院-自律、自查、改进、发展评审标准的转变思维方式变化

系统、整体、发展地评价机构管理检查方式的变化追踪方法-看管理的衔接、重在执行过程结果判定的变化

运用PDCA的原理看解决问的能力和机构发展潜力机构评审主题质量安全服务绩效管理二、机构评审与质量安全定义医疗质量：在现有医疗技术水平及条件、能力下，在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求给予患者医疗照顾的程度。医疗安全：医院在实施医疗保健过程中，患者不发生法律和法规允许范围以外的心理、机体结构和功能损害、障碍、缺陷或死亡，其核心是医疗质量。建立三级质量结构基础质量环节质量终末质量质量体系构成科学的组织架构完善的规章制度保障患者安全提高医疗质量AB不断的质量改进D全程的监督管理C质量管理主要内容建立质量安全管理体系医疗保健质量与安全管理医疗保健核心制度医疗保健技术管理十大安全目标应急管理其他（医学伦理知情同意、支持和保障服务、投诉、满意度监测、信息管理、质量管理工具的使用）（一）质量与安全管理体系质量与安全管理行政架构院长分管副院长分管副院长医务保健科质控科护理部院感科病案科▪▪▪▪▪▪医疗保健医技科室科主任机构质量安全管理委员会组成质量与安全管理组织委员会：定期研究医疗保健质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。职能部门：督导、检查、总结、反馈和提出改进措施，落实各项上级分派的任务，协调业务科室间的工作，向院领导反馈工作落实情况。科室质量与安全管理小组科室质量与安全管理小组职责科室质控小组由科主任、护士长和质控员等4-6人组成，科主任为第一责任人；负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务；有年度工作计划、监测重点及质量与安全监控指标；培训和落实科室适用的各项规章制度、岗位职责和技术规范、诊疗常规、操作规程；负责科内质量与安全的定期（月）自我检查。科室质量与安全管理小组职责收集科室的质量与安全问题（医疗不安全行为或不良事件），应用质量管理工具分析问题、评估风险、提出改进方案、开展品管圈活动、落实改进措施；接受医院医务科、质控科和护理部的工作指导、培训和督导；每月提交质量安全报告给质控科。质量与安全管理运行机制任务分派表（项目控制表）序号任务分派责任人（唯一）完成时间（截止）

验收标准（具体）备注12345……N（二）医疗保健质量与安全管理关键环节：患者评估、医患沟通、病历质量重点部门：急诊、产房、ICU、手术室、麻醉科、供应室重要岗位：高风险操作技术、新员工核心制度（三）医疗保健制度核心制度首诊负责三级查房会诊制度分级护理值班和交接班制度疑难病讨论制度急危重症患者抢救制度术前讨论制度死亡病例讨论制度查对制度手术安全核查制度手术分级管理制度新技术和新项目准入制度危急值报告制度病例管理者制度抗菌药物分级管理制度临床用血审核制度公共卫生管理基层业务指导人员培训工作例会信息管理危重孕产妇评审孕产妇死亡评审儿童死亡评审妇幼健康工作质量定期检查托幼机构卫生保健管理健康教育等制度（四）医疗保健技术的管理医疗技术管理部门资格认证执业医师、执业护士、母婴保健技术资格授权

处方授权、手术医师、麻醉医师、腔镜、介入授权、产前诊断超声检查、危重患者等高风险诊疗操作；信息系统分级管理制度（手术、助产士）考核组织、考核标准、准入审核、动态管理（五）诊疗规范的管理诊疗规范、指南技术规范临床路径单病种管理明确规范组织学习方便查询遵循执行加强监管（六）落实患者十大安全目标严格查对制度身份识别准确有效沟通程序正确执行医嘱严格手术安全核查制度和流程严格手卫生规范落实医院感染控制提高用药安全建立临床实验室危急值报告制度防范与减少患者跌倒事件发生防范与减少患者压疮发生妥善处理医疗保健安全（不良）事件鼓励患者参与医疗安全患者安全目标（2014）一、严格执行查对制度，正确识别患者身份二、强化手术安全核查，防治手术患者、手术部位及术式错误三、加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息。四、减少医院感染的风险五、提高用药安全六、强化临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害八、加强全员急救培训，保障安全救治九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化十、建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响1.严格执行查对制度，正确识别患者身份辨识相关要求：门诊和住院统一实施身份标识管理至少同时使用含姓名、年龄两项以上的标识核对患者身份健全转科交接登记制度，完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施用“腕带”作为识别患者身份的标识：ICU、新生儿科，手术室，急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等2.强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误术前检查与评估工作手术部位识别标示手术安全核查与手术风险评估三步安全核查麻醉实施前手术开始前服务对象离开手术室前3.加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息规范信息沟通程序，加强医疗环节交接制度规范医嘱开具、审核、执行与监管常规和/或处理流程口头临时医嘱非书面的重要检查（验）结果建立跨专业的有效沟通培训机制，提供多种沟通方式和沟通渠道4.减少医院感染的风险手卫生设备和设施五个重要时刻无菌操作无菌医疗器械废弃物的处理5.提高用药安全高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品以及终止妊娠药品、促排卵药品特殊处方或用药医嘱再转抄和执行孕期及哺乳期用药禁忌缩宫素应用管理6.强化临床“危急值”报告制度根据医院实际情况确定“危急值”项目,至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等建立临床危急值、管理危急值等建立规范的“危急值”报告制度与流程对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制7.防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害对住院患者跌倒、坠床风险评估，并在病历中记录主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等8.加强全员急救培训，保障安全救治全员急救技能培训过敏性休克、火灾、地震、溺水、中暑、电梯事故、气管异物、中毒院内抢救车及药品管理员工急救时自身防护意识及自身救护能力评估9.鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化海恩定律：每一起严重事故背后有29次轻微事故有300起未遂先兆有1000起事故隐患1000291300不良事件报告简化机制激励机制保护机制10.患者参与医疗保健安全活动主动邀请患者或亲属参与安全活动，特别是身份识别及药物使用等药学人员向患者提供安全用药咨询：儿童用药、终止妊娠药物、孕妇用药等（七）应急管理日常的风险管理、脆弱性分析急诊绿色通道重点病种急危重症急诊服务流程急危重患者抢救预案火灾、停水、停电等应急处理预案（八）其他医学伦理和知情同意支持和保障服务投诉管理患者、员工满意度监测医疗保健质量信息管理与质量监测质量管理工具的使用三、机构评审方法评审考核涵盖以下三个方面的质量医院属性医院规模组织架构设备设施人员资质与授权规章制度程序诊疗指南与路径结构所有医疗服务品质诊断过程评估治疗过程评估并发症处理评估患者权益保障患者安全目标等过程医疗服务粗的通用与专项结果指标。单病种过程质量指标患者对医疗服务满意度。结果《三级妇幼保健院评审标准》章节关系妇女儿童安全辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进机构管理医疗保健质量安全管理改进保证妇幼保健院正确的发展方向质量安全监测指标服务流程管理妇幼保健机构评审标准框架名称节条款核心条款★第一章保证妇幼保健院正确的发展方向316231第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进931364第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进2914237226第四章服务流程管理830424第五章机构管理1257927合计6127656542第六章日常统计学评价指标一、辖区保健管理指标二、机构运行基本监测指标三、住院患者医疗质量与安全监测指标四、特定病种质量监测指标五、重症医学（ICU）质量监测指标六、合理用药监测指标七、医院感染控制质量监测指标标准条款处理第四步计划第一步执行第二步检查第三步保健院评审的结果应用PDCA的循环方式表达促进保健院持续改进的进程基本达到C级–3分证据≥6月达到A级–5分证据≥12月达到B级–4分证据7-12月第一章至第七章评审结果项目类别第一章至第七章标准条款核心条款-项C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%ABCD解释ABCD优秀良好合格不合格有持续改进成效良好，有监管有结果有机制，且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无建立分娩风险管理和预警的制度与程序，确保助产技术项目安全、有效、适宜。【C】1.建立分娩风险管理和预警的制度与程序。2.有分娩风险防范的相关制度与程序文件。(1)有产房的质量与安全管理制度。(2)有分娩相关的各种诊疗常规。(3)有明确的岗位职责，各级医护人员知晓自己的岗位职责。(4)有明确的质量安全指标。(5)定期召开医疗安全会议，并有相应记录。3.有分娩风险防范的具体措施。(1)产房人员熟悉产房各项安全管理制度，并严格执行。(2)有定期各项安全指标的院内抽查及科内自查，并有相应记录。(3)及时发现安全隐患，记录在案并制定防范措施。4.有新生儿复苏、心肺复苏、肩难产、产后出血、子痫、羊水栓塞处理流程与措施。5.助产人员熟悉本岗位的风险防范与预警要求。【B】符合“C”，并1.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。2.有定期举行产科急救预警演练的记录。【A】符合“B”，并有职能部门定期检查的结果，有持续改进的事实。核心条款为保证妇幼保健院的功能定位正确、医疗保健质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响妇幼公共卫生、医疗保健安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。核心条款的“C”必须达到100%。围绕妇女儿童健康开展服务，不得向综合医院模式发展。强化公共卫生责任，突出群体保健功能。（★）【C】1.以妇女儿童健康为中心开展服务，妇产科、儿科床位数不少于全院总床位数的80%，且原则上不得设置与功能定位和职能任务无关的科室。2.强化公共卫生责任，院长为第一责任人，院长及业务院长熟悉公共卫生政策。【B】符合“C”，并1.妇产科、儿科床位数不少于全院总床位数的90%。2.孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部负责人掌握本辖区近3年妇女儿童死亡及健康状况，并将预防为主的理念融入到医疗保健工作中。3.计划生育技术服务部负责人掌握辖区近3年人口状况及计划生育服务状况。评审方法医院书面评价现场评价社会评价医疗信息统计评价多维度、定性与定量结合的评审方法现场评价-追踪法病人追踪系统追踪病人追踪+系统追踪个案追踪选择病例；追踪病人在医院内的治疗路径；重点科室/或部门之间相互合作与协调、履行职责的情况；追踪重点：病情评估、知情同意、资格授权、临床路径、感染控制、安全管理、临床药学、数据管理；发现各相关环节中潜在的问题；了解与评价医院所制定的规章、制度、流程、质量与安全标准的执行、监管、效果评价。系统追踪选择在医院运行中高风险的流程与功能项目，围绕一个共同的标准，对所涉及的标准与数据进行追踪检查与评价；系统追踪常用于医院感染、用药管理、质量与安全改进、设备安全；贯穿全院的流程中各相关环节的表现，重点是各相关环节之间的整合与协调；各学科和各科室/或部门之间的沟通与协调发现各环节中潜在的问题。个案追踪+系统追踪人

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