PCOS促孕治疗中的盲点和难点

PCOS促孕治疗中的盲点和难点2014年收治不孕症患者

不孕病因大致分布图2013年门诊病人10842收治PCOS患者大约4120人次2014年门诊病人5547收治PCOS患者大约2107人次神秘棘手危险的PCOS病因不明

涉及下丘脑-垂体-卵巢轴功能失常、肾上腺功能紊乱、遗传、代谢紊乱发病机制复杂临床表现呈多样性PCOS的常见临床表现月经稀发多毛不孕肥胖黑棘皮病卵巢增大内膜病变PCOS诊疗难点诊断标准不统一常合并其他疾病，治疗难度大难以根治对远期并发症缺乏合理的防治措施美国内分泌学会关于

PCOS的临床指南我们建议沿用鹿特丹标准用于PCOS的诊断（符合以下标准中的两条：雄激素过多、排卵功能障碍、或卵巢多囊样改变）。对于青春期和绝经女性，PCOS的诊断是无法确立的。青春期女性的PCOS主要表现包括雄激素过多症，而绝经女性则缺乏相应表现。目前，克罗米芬是PCOS不孕症的首选药物TheEndocrineSociety：JClinEndocrinolMetab,December2013,98(12):4565–4592我们建议对于青春期PCOS，诊断应基于临床和/或生化高雄激素表现及持续性稀发月经，并除外其它疾病。由于无排卵和PCO形态学改变可为性成熟过程中的自然阶段，因此二者不作为青春期PCOS的诊断依据。卵巢多囊样改变（PCO）定义的更新

高雄与多囊卵巢综合征协会(AE-PCOS)2014年对卵巢多囊样改变（PCO）的定义及其重要性做出了新的阐述。与2003年鹿特丹标准相比，AE-PCOS提出高雄激素是诊断成年女性PCOS的必要要素，同时伴随稀发排卵和/或卵巢多囊样改变。而对于卵巢多囊样改变（PCO）推荐的诊断标准为：平均每个卵巢窦卵泡数目≥25（B超仪器具备最大分辨率或探头频率≥8MHz）或卵巢体积（OV）≥10ml（若不具备上述B超仪）对于诊断卵巢多囊样改变/卵泡过多，尤其是在不同人群中，尚需标准化卵泡的计数方法并更新参考值。该指南还指出，在排卵规律的女性中，若不伴随临床/生化雄激素过高，PCO并无太大临床意义Definitionandsignificanceofpolycysticovarianmorphology:areportfromtheAndrogenExcessandPolycysticOvarySyndromeSociety[J].HumReprodUpdate,2014,20(3):334-52.变化中的PCOSPCOS临床表现的变化趋势1.发病率明显增加2.常见的临床体征发生率减少3.内分泌激素典型表现的比例下降4.单纯稀发排卵或临界PCOS病例增加5.严重多囊征象的病例增加6.对常规促排一线药物不敏感病例增加目前PCOS临床治疗的困扰不典型的体征和生化指标，增加了诊断的难度达不到诊断标准但是又需要促排卵的病例，增加了治疗的不安全性和医疗隐患与OHSS的密切相关性，助孕的风险极大，并发OHSS时常病情发展迅猛对一线促排卵药物不敏感的病例增加，扩大了OHSS发生的可能性诊断标准和指南的更新，可能造成循证困难远期危害如子宫内膜病变、心血管疾病等缺乏有效的长期管理PCOS的规范化治疗调整月经周期，预防子宫内膜增生缓解高雄激素症状提高胰岛素敏感性促进生育PCOS促排的规范流程一线促排克罗米酚来曲唑二线促排小剂量GnLOD三线促排试管婴儿技术多囊卵巢综合症的助孕

－－钢丝上的舞蹈PCOS与卵巢过度刺激

（OHSS）的关系OHSS高危因素：
1.young(<35years）

年龄<35岁
2.PCOD-likePCO卵巢
3.asthenichabitus

消瘦体型
4.highserumestradiol高雌激素5.multiplefollicles(ART>20,OI>6)

过多卵泡发育
6.necklacesign

项链征
7.HCGlutealsupplementationHCG支持黄体
8.GnRH-agonistprotocolGnRH-a方案降调节9.On-goingPregnancy继发妊娠DavidK.Gardner,ArielWeissman,ColinM.Howles,ZeevShoham."TextbookofAssistedReproductiveTechnologies:LaboratoryandClinicalPerspectives

第三版P761获卵数正常受精数可用胚胎数优质胚胎数移植胚胎数妊娠结局孕囊数病例11811972妊娠2病例219161382妊娠2病例33023832妊娠1病例一基础内分泌P0.764E2106.6FSH5.54LH5.80T1.220.29-1.67PRL561.8Insulin34.142.6-24.9病例一周X，31岁，原发不孕5年身高160CM，体重77.5KG，BMI30.3第一次；Gn剂量31支，Gn天数16天，获卵3枚，正常受精3枚，无冻胚，移植1枚，未孕第二次：Gn剂量43支，Gn天数17天，获卵37枚，正常受精32枚，冻胚10枚，预防OHSS取消移植促排卵方案：GnRH－a长方案降调节＋Gn病例二基础内分泌P2.31E2234.5FSH6.06LH5.80T0.539PRL387.6Insulin22.61病例二朱X，25岁，原发不孕3年身高156CM，体重47KG，BMI19.3Gn剂量14.5支，Gn天数10天，获卵30枚，正常受精23枚，冻存6枚，移植2枚，单活胎促排卵方案：GnRH－a长方案降调节＋Gn病例三基础内分泌P3.1E2206.4FSH6.92LH11.72T2.66PRL508.4Insulin7.37病例三李X，34岁，原发不孕7年，吸烟每天15-20支。身高159CM，体重52.5KG，BMI20.8Gn剂量

12.5支，Gn天数10天，获卵10枚，正常受精10枚，冻存6枚，移植2枚，双活胎促排卵方案：GnRH－a长方案降调节＋Gn小结PCOS病因复杂，机制不明，近