老年人抗凝治疗心血管年会

老年人抗凝治疗心血管年会第1页，共40页，2023年，2月20日，星期四内容提要老年房颤与卒中的流行病学老年房颤的华法林运用出血风险控制老年患者冠心病合并房颤时联合抗栓新型口服抗凝药物第2页，共40页，2023年，2月20日，星期四第3页，共40页，2023年，2月20日，星期四第4页，共40页，2023年，2月20日，星期四内容提要老年患者房颤与卒中的流行病学老年患者的抗凝获益出血风险控制老年患者冠心病合并房颤时联合抗栓新型口服抗凝药物第5页，共40页，2023年，2月20日，星期四第6页，共40页，2023年，2月20日，星期四WASPO研究：华法林与阿司匹林预防80-89岁患者脑卒中的对比研究证实了华法林在老年房颤患者预防脑卒中的有效性和安全性第7页，共40页，2023年，2月20日，星期四BAFTA研究BAFTA研究：伯明翰老年人房颤治疗研究支持所有超过75岁的房颤患者进行抗凝治疗(华法林，INR2-3)第8页，共40页，2023年，2月20日，星期四内容提要老年患者房颤与卒中的流行病学老年患者抗凝获益出血风险控制老年患者冠心病合并房颤时联合抗栓及围术期桥接新型口服抗凝药物第9页，共40页，2023年，2月20日，星期四CHA2DS2-Vasc危险因素评分充血性心衰/左室功能不全1高血压1年龄≥75岁2糖尿病1卒中/TIA/血栓栓塞2血管疾病1年龄65－74岁1性别（女性）1总分9第10页，共40页，2023年，2月20日，星期四CHADS2计分的两面性Gage.JAMA2001:2864Hylek.Circulation2007:2689不抗凝---1年卒中率（％）抗凝---1年大出血率（％）CHADS2

计分第11页，共40页，2023年，2月20日，星期四高龄不仅是房颤卒中的危险因素，同时也是出血的独立危险因素!第12页，共40页，2023年，2月20日，星期四老年人抗凝前评估卒中风险出血风险患者功能和认知状态跌倒风险患者依从性患者个人治疗偏好第13页，共40页，2023年，2月20日，星期四第14页，共40页，2023年，2月20日，星期四老年房颤患者应用华法林的真实世界13.1%4.7%严重出血多发生于服药的90天内21%因安全性停药缺血性卒中高危的患者华法林致严重出血的风险更高

Circulation.2007:2689第15页，共40页，2023年，2月20日，星期四老年患者抗凝ICH发生率约为0.1%-0.6%第16页，共40页，2023年，2月20日，星期四抗凝治疗强度与血栓和出血事件JAmCollCardiol.2006:854第17页，共40页，2023年，2月20日，星期四老年患者INR目标值对老年房颤患者的目标INR的推荐各指南不尽相同ESC2010指南：INR1.5-2.0脑卒中中风增加2倍第18页，共40页，2023年，2月20日，星期四日本华法林使用计量的研究低剂量华法林（INR维持于1.6～2.6）抗凝治疗，严重出血和颅内出血发生率分别为每人年2.38%和每人年0.60%，显著高于西方人，INR≥2.27是严重出血的独立危险因素之一。SuzukiS,CircJ.2007,71:761.第19页，共40页，2023年，2月20日，星期四老年患者INR目标值的不同意见在SPAFⅡ研究中，一组平均80岁的老年房颤患者，应用华法林调定剂量预防卒中事件，INR为2.6，其年颅内出血率达到了1.8%2011年美国心脏病学会房颤指南建议年龄≥75岁，INR1.6-2.5(IIbC）中国专家共识建议中国老年房颤患者年龄≥70岁INR目标范围为1.6～2.5第20页，共40页，2023年，2月20日，星期四老年患者使用华法林注意事项应当避免治疗开始时的负荷量法有条件者，年龄≥75岁房颤患者首次服用华法林最好住院观察第21页，共40页，2023年，2月20日，星期四重视抗凝治疗过程中的监测

监测INR老年人消化道及泌尿生殖系统出血常见，在治疗开始的前4周内定期作尿便常规检查第22页，共40页，2023年，2月20日，星期四华法林过量时的处理INR<5，无明显出血，减量或停服一次INR5-9，停华法林l-2次；如病人出血危险性高，停用1次同时口服VitK1（1-2.5mg）INR>9但无明显出血，口服VitK13-5mg，INR将在24-48小时内降低，必要时可重复使用严重出血或INR>20时，应用VitK110mg，静脉输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物第23页，共40页，2023年，2月20日，星期四内容提要老年患者房颤与卒中的流行病学老年患者抗凝获益老年患者出血风险控制老年患者冠心病合并房颤时联合抗栓及围术期桥接新型口服抗凝药物第24页，共40页，2023年，2月20日，星期四冠心病房颤病人抗凝方案？第25页，共40页，2023年，2月20日，星期四老年人OAC与抗血小板药物联用合用增加老年患者出血风险RR3.0但研究结果不一第26页，共40页，2023年，2月20日，星期四第27页，共40页，2023年，2月20日，星期四依诺肝素在老年患者中的获益显著非致命性心梗非致命性紧急血运重建死亡非致命性TIMI大出血每1000例接受依诺肝素治疗患者,与普通肝素治疗相比：75岁以下：多减少27次缺血性事件，仅增加4次出血事件75岁以上：多减少22次缺血性事件，仅增加2次出血事件第28页，共40页，2023年，2月20日，星期四EXTRACT-TIMI25：

75岁以上患者剂量调整后,与普通肝素相比,

颅内出血没有增加.大出血轻度增加，但无显著差异AntmanEm,etal.NEnglJMed.2006;354:1477-88<75岁(n=17,814)≥75岁(n=2,513)ARD0.8%

RR1.67P<0.0001ARD0.2%RR1.44p=0.06ARD0.4%RR1.15P=0.52ARD0.1%RR0.95P=0.8530天出血终点(TIMI)2007ACC/AHASTEMI指南/2009中国专家共识建议：≥75岁的患者，依诺肝素应减少给药剂量无负荷剂量，皮下注射0.75mg/kgq12h第29页，共40页，2023年，2月20日，星期四第30页，共40页，2023年，2月20日，星期四内容提要老年患者房颤与卒中的流行病学老年患者抗凝获益老年患者出血风险控制老年患者冠心病合并房颤时联合抗栓及围术期桥接新型口服抗凝药物第31页，共40页，2023年，2月20日，星期四

新抗凝药凝血瀑布启动形成凝血活酶形成TF/VIIaXIXIXaVIIIaXaIIa纤维蛋白原纤维蛋白利伐沙班(Rivaroxaban)阿哌沙班

（Apixaban)达比加群酯（Dabigatran）第32页，共40页，2023年，2月20日，星期四R非瓣膜性房颤（至少一项卒中危险因素）华法林(INR2.0-3.0)N=6000达比加群

110mgb.i.d.N=6000达比加群

150mgb.i.d.N=6000主要目标：不劣于华法林

平均随访2年（1-3年）主要终点：卒中+外周栓塞44个国家951个中心达比加群：RE-LY研究RE-ＬＹ试验纳入人群６个月内房颤有心电图记录的房颤发作加以下至少一项：

既往卒中/TIALVEF<40%3.6个月内NYHA>=II4.年龄至少75岁或65－74岁之间加糖尿病，高血压或冠心病第33页，共40页，2023年，2月20日，星期四第34页，共40页，2023年，2月20日，星期四第35页，共40页，2023年，2月20日，星期四第36页，共40页，2023年，2月20日，星期四第37页，共40页，2023年，2月20日，星期四第38页，共4