第十节 呼吸衰竭病人的护理

PAGEPAGE3第十节呼吸衰竭病人的护理呼吸衰竭在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，从而引起大气压、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压(PaCO

)低于60mmHg，或伴有二氧化2碳分压(PaCO吸衰竭。

)高于50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素，即为呼2呼吸衰竭按动脉血气分析分为：I型呼吸衰竭，即缺氧而无二氧化碳潴留(PaCO低于260mmHg，PaCO2

降低或正常)，见于换气功能障碍的病例，如ARDS等；Ⅱ型呼吸衰竭，既有缺氧(PaO2

低于60mmHg)，又有二氧化碳潴留(PaCO2

高于50mmHg)，见于肺泡通气不足，如慢性阻塞性肺疾病。按病程可分为：急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭。一、慢性呼吸衰竭病人的护理慢性呼吸衰竭(CRF)出现严重缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒等临床表现时，则称为失代偿性慢性呼吸衰竭。主要表现为呼吸困难、发绀、心率加快、血压变化、意识障碍等。肺疾病，其他如重症肺结核、肺间质纤维化、肺尘埃沉着病等，胸廓和神经肌肉病变，如胸廓畸形、胸部外伤、手术、重症肌无力等均可导致慢性呼衰。呼吸道感染常是引起失代偿性慢性呼衰的主要诱因，进一步导致气道阻塞。主要发病机制为肺泡通气不足、通气／血流比例失调、肺动一静脉分流、弥散障碍、氧耗量增加等，导致缺氧、二氧化碳潴留而引起一系列临床表现。处理原则：在保持呼吸道通畅的条件下，迅速纠正缺氧和二氧化碳潴留，纠正酸碱失衡和代谢紊乱，防止多器官功能受损，积极治疗原发病，消除诱因，预防和治疗并发症。治疗要点：①保持呼吸道通畅：这是纠正缺氧和二氧化碳潴留的先决条件；②氧疗：通过增加吸人氧浓度，从而提高肺泡内氧分压，提高动脉血氧分压和血氧饱和度，增加可利用氧。慢性呼衰病人吸入的氧浓度应使动脉血氧分压在 60mmHg以上或动脉血氧饱和度在90％以上；一般状态较差的病人应尽量使动脉血氧分压在80mmHg以上；③增加通气量减少二氧化碳潴留：常用呼吸兴奋剂、机械通气；④纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱；⑤抗感染治疗呼吸道感染是慢性呼衰最常见的诱因，应结合痰培养及药敏试验选择合适的抗生素，常用广谱高效抗生素，以迅速控制感染；⑥合并症的防治：慢性呼衰常见的合并症是慢性肺源性心脏病、右心衰竭，急性加重时可能并发消化道出血、休克和多器官功能衰竭等，应积极防治；⑦营养支持：应常规鼻饲高蛋白、高脂肪、低碳水化合物，以及适量多种维生素和微量元素的流质饮食，必要时给予静脉高营养治疗。【护理评估】(一)健康史询问病人病前是否有支气管一肺组织疾病如慢性阻塞性肺疾病、重症肺结核、肺间质纤维化、肺尘埃沉着病等；胸廓和神经肌肉病变如胸廓畸形、胸部外伤、手术、重症肌无力等；溺水、电击等疾病史，注意询问有无诱发呼吸衰竭的因素存在，如呼吸道感染、手术、创伤、药物中毒等。(二)身体状况除原发病症状、体征外，主要是缺氧和二氧化碳潴留所致的呼吸困难和多器官功能紊乱的表现。呼吸困难最早、最突出的症状，表现为呼吸频率、节律和幅度的改变。如慢性阻提肩等体征。并发二氧化碳麻醉时，则出现浅慢呼吸或潮式呼吸。血红蛋白含量相关，所以红细胞增多者发绀明显，而贫血病人则不明显。精神神经症状慢性缺氧可出现智力和定向障碍。轻度二氧化碳潴留表现为多汗、发生肺性脑病，表现为表情淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等。血液循环系统症状慢性缺氧和二氧化碳潴留，可引起肺动脉高压、肺心病，发生右心衰竭。二氧化碳潴留，可出现皮肤潮红、湿暖多汗、心率加快、血压升高、搏动性头有蛋白、红细胞和管型，血尿素氮升高。(三)心理社会资料病人长期受慢性支气管一肺疾病的折磨，发生呼吸衰竭后常表现出对预后感到绝望；当病情恶化，用力呼吸仍不能满足氧需要时，会感受到死亡威胁而产生恐惧心理；在建立人工气道、使用呼吸机时，因影响与他人进行情感交流，可出现情绪低落、烦躁不安；而在撤离呼吸机时，又可出现紧张、焦虑和依赖心理。(四)实验室及其他检查1导氧疗及机械通气各种参数的调节。PaO

<60mmHg，伴或不伴PaCO2

>50mmHg，为呼吸衰竭2的诊断标准。pH<7.35为失代偿性酸中毒，pH>7.45为失代偿性碱中毒。2．血电解质检查可有低血钾、高血钾、低血钠、低血氯等。评估重点：①引起慢性呼吸衰竭的病因及诱发因素；②呼吸困难的程度，意识状态及其他脏器的影响等；③心理反应及社会支持情况；④血气分析及血清电解质检查结果。【护理诊断及合作性问题】低效性呼吸型态 与肺的顺应性降低、呼吸肌疲劳、气道阻力增加、不能维持主呼吸有关。诊断依据：①浅而快或浅而慢的呼吸，点头、提肩样呼吸；②潮式呼吸。清理呼吸道无效 与呼吸道感染致分泌物增多，无效咳嗽或咳痰无力有关。诊断依据：①呼吸道感染，手术，创伤等诱因；②痰液多而粘稠；③全身衰弱，年老体弱，意识障碍。语言沟通障碍 与脑组织缺氧和二氧化碳潴留致语言表达障碍、意识障碍有关诊断依据：①建立人工气道、使用呼吸机时语言表达能力减弱或不能表达；②PaO

<60mmHg2

>50mmHg；③智力和定向障碍。2功能障碍性撤离呼吸机反应 与缺乏有关撤离呼吸机的知识和对撤离呼吸机的信心不足有关。诊断依据：在撤离呼吸机时，出现紧张、焦虑和依赖心理。潜在并发症：肺性脑病、消化道出血、心力衰竭、休克。【护理目标】呼吸型态正常，呼吸困难、发绀减轻或消失。呼吸道感染得到控制，能有效咳出痰液，呼吸道通畅。感交流。【护理措施】一般护理①根据病情，安排病人在呼吸监护病房或单人病室，安置合理、舒适的端坐位或半坐位，以利于呼吸；指导病人尽量节省体力，帮助病人制定减轻呼吸困难，同善通气功能。保持呼吸道通畅指导并协助病人进行有效的咳嗽、咳痰，遵医嘱给予祛痰剂和进行雾化吸入，定时更换体位，每1～2120～305ml；连续滴注：安装好滴注装置后用头皮针直接穿刺进入气管插管的导管内，滴速为每4～6合理给氧 氧疗能提高PaO2

，减轻组织损伤，恢复脏器功能，提高机体2耐受力。氧疗的方法有鼻导管、鼻塞、面罩、气管内和呼吸机给氧。临床上根据病人病情和血气分析结果采取不同的给氧方法和给氧浓度。慢性呼衰病人，缺氧常伴有二氧化碳潴留(PaO

<60mmHg2

>50mmHg)(25％～29％)或低流量(1～2L／min)吸氧，2以防止缺氧纠正过快，削弱缺氧对呼吸中枢的兴奋作用，加重二氧化碳潴留。氧疗实施过程中，应注意密切观察氧疗效果，如吸氧后呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢表示氧疗有效；如果意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，可能为二氧化碳潴留加重。注意保持吸入氧气的湿化，以免干燥的氧气对呼吸道产生刺激和气道粘液栓形成。输送氧气的导管、面罩、气管导管等应妥善固定，使病人舒适；保持其清洁与通畅，防止交互感染。向病人及家属说明氧疗的重要性，嘱其不要擅自停止吸氧或变动氧流量。病情观察监测生命征，尤其应密切观察病人的呼吸、血压、心率的情况和意识状24现，以便医生能及时处理。用药护理①抗生素：按医嘱准确使用，以减轻肺部感染，使用时应注意观察药物的疗效与副作用。②茶碱类、β2受体兴奋剂：能松弛支气管平滑肌，减少气道阻力，改烦躁不安、夜间失眠，护士在执行医嘱使用镇静剂时，应准确给药并注意观察不良反应，以防用药不当而导致呼吸抑制的严重后果。机械通气的护理【护理评价】自主呼吸有无恢复，呼吸型态是否正常，呼吸困难、发绀有无减轻或消失。呼吸道感染是否已控制，痰液能否有效咳出，呼吸道通畅否。和进行情感交流。能否认识到撤离呼吸机的必要性，能否接受和配合医护人员顺利撤机。【健康指导】脸)，教会病人和家属有效咳嗽、咳痰、体位引流、拍背等技术和家庭氧疗方法，以达到自我保健的目的。告知药物的用法、剂量和注意事项