第十一章椎管内麻醉及护理

第十一章椎管内麻醉及护理第1页，共103页，2023年，2月20日，星期四椎管内麻醉的分类蛛网膜下隙阻滞（脊麻）硬膜外间隙阻滞国外：脊椎麻醉spinalanesthesia硬膜外麻醉epiduralanesthesia第2页，共103页，2023年，2月20日，星期四第3页，共103页，2023年，2月20日，星期四第4页，共103页，2023年，2月20日，星期四第一节蛛网膜下隙阻滞一、概述1.脑脊液的比重：1.003～1.009局麻药液的配制轻比重药液：等比重药液：配制麻烦、麻醉平面不确定性重比重药液：＞1.020，最常用麻醉效果、范围

第5页，共103页，2023年，2月20日，星期四2.蛛网膜下隙阻滞范围：高位脊麻：＞T4中位脊麻：T5

～T9低位脊麻：＜T10鞍麻：局限于会阴及臀部单侧腰麻（主要）只限于一侧下肢第6页，共103页，2023年，2月20日，星期四第7页，共103页，2023年，2月20日，星期四二、蛛网膜下隙阻滞的机制及生理影响

㈠脑脊液的生理成人脑脊液量：120～150ml60～

70ml，35～

40ml，25～

35mlPH7.4比重：1.003～1.009脑脊液压力：平卧≯100mmH2O第8页，共103页，2023年，2月20日，星期四㈡蛛网膜下隙阻滞的作用⒈直接作用⑴作用部位：

局麻药a脊神经前后根及脊髓a阻滞作用局麻药进入脊髓的途径：局麻药a软膜a脊髓表浅层局麻药aVirchow-Robin间隙a软膜a脊髓深部第9页，共103页，2023年，2月20日，星期四⑵神经纤维阻滞顺序：自主神经a感觉神经a运动神经a本体神经血管舒缩a温觉a痛觉a触觉a运动a压力a本体消退顺序相反第10页，共103页，2023年，2月20日，星期四⑶阻滞平面的差别：

交感N阻滞＞感觉N阻滞＞运动N阻滞

2～4s1～4s⑷局麻药的临界浓度第11页，共103页，2023年，2月20日，星期四⒉间接作用（全身影响）

⑴对循环系统的影响：交感N阻滞a血管扩张①BP↓②周围循环变化：SVR↓③HR↓静脉压↓a右心房压↓a静脉心脏反射aHR↓

心加速N麻痹a心动过缓？？？？？？？？？低血压a颈总动脉、主动脉反射aHR↑第12页，共103页，2023年，2月20日，星期四④CO↓：HR↓

SV↓⑤心脏功能:后负荷↓，作功↓⑥冠状动脉血流量：取决于MAP（舒张压）及心肌耗氧量第13页，共103页，2023年，2月20日，星期四⑵对呼吸的影响不同意见多数：取决于阻滞平面达T4

a肋间肌麻痹a通气量↓达C4a膈神经阻滞a呼吸停止术前用药或麻醉辅助药的影响足月妊娠、腹部巨大包块、腹腔填塞物T4～5可诱发支气管痉挛第14页，共103页，2023年，2月20日，星期四⑶对胃肠道影响交感N节前纤维阻滞a迷走神经相对亢进

a胃肠蠕动、胃液、括约肌松弛

a胆汁返流飽胃：返流及逆蠕动第15页，共103页，2023年，2月20日，星期四

脊麻时发生恶心呕吐的原因①胃肠蠕动增强②胆汁反流入胃③低血压④脑缺氧⑤手术牵拉第16页，共103页，2023年，2月20日，星期四⑷生殖泌尿系统影响肾：BP80mmHg：肾血流、肾小球滤过量↓膀胱：S2～4第17页，共103页，2023年，2月20日，星期四麻醉护理任务：1手术前进行麻醉前、术前指导，健康教育：1.相关于麻醉的简单知识，麻醉配合。2.相关于麻醉后、手术后的适应性训练。第18页，共103页，2023年，2月20日，星期四麻醉护理任务：2手术中协助麻醉医师做好以下工作1.准备好腰麻或硬麻穿刺包2.摆好病人麻醉体位3.做好病情的观察及麻醉意外的抢救工作4.执行医嘱,如输液、用药等第19页，共103页，2023年，2月20日，星期四麻醉护理任务：3手术后相关于麻醉后的护理措施：1.体位2.生命体征的观察3.麻醉并发症的观察第20页，共103页，2023年，2月20日，星期四（1）麻醉配合

安置体位：

椎管内麻醉病人的护理措施第21页，共103页，2023年，2月20日，星期四腰椎穿刺的体位第22页，共103页，2023年，2月20日，星期四但在临床实际操作中，要想摆到这么理想的体位很难，护士有时需一手抱病人的颈部，一手固定病人的双膝而且还要反复多次指点解释，病人配合上存在难度,巡回护士也增加了工作强度第23页，共103页，2023年，2月20日，星期四麻醉体位：

要求病人两手抱膝，大腿贴近腹壁，头尽量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形，棘突间隙张开，便于穿刺，同时背部与平面垂直，平齐手术台边沿。第24页，共103页，2023年，2月20日，星期四穿刺点：（1）麻醉配合

安置体位：

一般选择3、4腰椎（L3－L4）或4、5腰椎（L4－L5）间隙作穿刺点腰麻病人的护理措施第25页，共103页，2023年，2月20日，星期四脊椎体表定位第26页，共103页，2023年，2月20日，星期四三、蛛网膜下隙阻滞的临床应用㈠适应证：

1.下腹及盆腔手术

2.肛门及会阴部手术

3.下肢手术

第27页，共103页，2023年，2月20日，星期四㈡禁忌证CNS疾病休克全身性严重感染、穿刺部位感染脊柱外伤/严重腰背痛、腰部脊柱畸形腹内压↑↑高血压并冠心病慢性贫血：低位脊麻循环功能储备差老年人：低位脊麻不合作者：基础麻醉第28页，共103页，2023年，2月20日，星期四㈢麻醉前准备和麻醉前用药1.术前访视⑴禁忌证？⑵何种脊麻？局麻药？体位？穿刺点？⑶麻醉过程可能出现的问题？⒉麻醉前用药安定类药、巴比妥类药第29页，共103页，2023年，2月20日，星期四㈣常用局部麻醉药：BupivacaineProcaineDicaineLidocaineProcaine150mg+5%GS2.7ml+0.1%epinephrine0.3ml1-1-1（丁麻糖）液：1%Dicaine1ml+10%GS1ml+3%麻黄碱1ml第30页，共103页，2023年，2月20日，星期四蛛网膜下隙阻滞常用局麻药一览表药物名称常用剂量

(mg)最高剂量

(mg)

浓度

(%)起效时间

(Min)维持时间

(Min)procaine100-15020051-545-90dicaine10-15200.33(1-1-1)5-10120-180lidocaine1001202-31-375-150Bupiva-caine8-12200.5-0.755-10120-150第31页，共103页，2023年，2月20日，星期四

㈤蛛网膜下隙穿刺术1.体位第32页，共103页，2023年，2月20日，星期四第33页，共103页，2023年，2月20日，星期四2.穿刺部位：

L2-3以下L3-4

脊髓终端：L1-2

小儿L3-43.穿刺方法：直入；侧入第34页，共103页，2023年，2月20日，星期四第35页，共103页，2023年，2月20日，星期四第36页，共103页，2023年，2月20日，星期四㈥阻滞平面的调节影响局麻药在蛛网膜下腔扩散的因素：穿刺部位

L3最高，T6最低病人的体位

局麻药比重局麻药的性能浓度容积比重注药速度穿刺针斜口的指向

脑脊液的压力（压力偏低a易出现较高平面）

脊柱的长度第37页，共103页，2023年，2月20日，星期四生理弯曲：L3最高，T6最低第38页，共103页，2023年，2月20日，星期四第39页，共103页，2023年，2月20日，星期四20130319_073619.mp4第40页，共103页，2023年，2月20日，星期四（七）麻醉中管理

HowtoDefendYourselfinCourt

1.BP↓、HR↓

快速输液麻黄碱2.呼吸抑制“全脊麻”：呼吸停止、血压骤降、心跳停搏3.恶心、呕吐①BP

Ka脑供血Ka呕吐中枢②迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增强③手术牵拉第41页，共103页，2023年，2月20日，星期四麻醉护理1、BP↓、HR↓，需要麻醉前准备好升压药以及提心率的药品，以便不时之需。2、“全脊麻”出现后，抢救必须物品和药品。3、恶心呕吐出现，需要给予对症药物。第42页，共103页，2023年，2月20日，星期四四、蛛网膜下隙阻滞的并发症1.头痛：发生时间：脊麻后1-3天，持续4～7天原因：脊液外漏a脑脊液Ka低压性头痛发生率：13～18%a0.2%预防：①操作②病人准备：切忌暗示、手术日输液量≮2500ml及时纠正低血压、术后仰卧位第43页，共103页，2023年，2月20日，星期四脊麻后头痛的治疗①轻微头痛：卧床2-3天②中度头痛：输液2500～

4000ml/天，镇静镇痛③严重头痛：硬膜外充填血疗法：自体血10ml第44页，共103页，2023年，2月20日，星期四2.尿潴留：S2-4阻滞所致刺激腹膜aBP↑HR↑3.神经并发症：神经损害原因：局麻药的组织毒性意外带入有害物质穿刺损伤第45页，共103页，2023年，2月20日，星期四⑴脑神经受累：发生率：0.25%Ⅵ、Ⅶ原因：与脊麻后头痛机制相似：脑脊液↓⑵假性（无菌性）脑脊膜炎发生率：1/2000；脊麻后3-4天起病急骤，头痛、颈项强直、克尼格征（+）治疗：与脊麻后头痛相似须加用抗生素第46页，共103页，2023年，2月20日，星期四克尼格(kernig)征检查方法示意图夹角小于135°，或大腿后屈肌紧张有明显抵抗并伴有痛即为阳性第47页，共103页，2023年，2月20日，星期四⑶粘连性蛛网膜炎：急性脑膜炎a渗出性变化a继发增生性改变及纤维化发生时间：脊麻后数周/数月症状：疼痛、感觉异常a感觉丧失运动功能：无力a完全性松弛性瘫痪原因：麻醉药刺激性异物及化学品、高渗葡萄糖、蛛网膜下隙出血第48页，共103页，2023年，2月20日，星期四⑷马尾神经综合征：原因：与粘连性蛛网膜炎相同症状：脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复、大小便失禁骶尾神经受累第49页，共103页，2023年，2月20日，星期四⑸脊髓炎：非细菌感染局麻药对含髓磷脂组织的影响症状：感觉丧失及松驰性麻痹转归：完全恢复、好转、终生残废尸检：脱髓鞘现象第50页，共103页，2023年，2月20日，星期四五、连续蛛网膜下隙阻滞

(continuousspinalanesthesia,CSA)穿刺针内微导管：

PDPH(postduralpunctureheadache)

新型CSA导管适用于老年人和循环状况不稳定病人优点：麻醉效果确切、血流动力学稳定、副作用少缺点：操作技术、无菌条件要求高蛛网膜下隙出血和感染第51页，共103页，2023年，2月20日，星期四第二节硬脊膜外阻滞一、概述定义：局麻药a硬脊膜外间隙a阻滞脊N根部a

支配的区域暂时性麻痹分类：单次法、连续法高位硬膜外阻滞：C5～T6

中位硬膜外阻滞：T6～12低位硬膜外阻滞：腰部骶管阻滞：骶裂孔第52页，共103页，2023年，2月20日，星期四二、硬脊膜外阻滞的机制及其生理影响

作用机制未明㈠局麻药作用的部位：椎旁阻滞经根蛛网膜绒毛阻滞弥散过硬膜a蛛网膜下隙a“延迟”的脊麻第53页，共103页，2023年，2月20日，星期四㈡局麻药在硬膜外间隙的扩散1.局麻药容量和浓度：质量关系2.注药速度3.体位4.身高5.年龄：4～20y6.妊娠：足月孕妇局麻药量1/37.动脉硬化：神经元↓基质↓8.其他：脱水休克恶液质第54页，共103页，2023年，2月20日，星期四㈢硬脊膜外间隙的压力负压

颈胸部＞腰部＞骶部-第55页，共103页，2023年，2月20日，星期四㈣硬膜外阻滞的影响1.CNS的影响：直接：①一过性脑脊液压↑，注药过快a

头晕②局麻药逾量/注入静脉丛a惊厥③累积性吸收比骤然注入超量药物易耐受Lidocaine急性中毒阈值（10μg/ml）间接：阻滞后低血压引起第56页，共103页，2023年，2月20日，星期四㈣硬膜外阻滞的影响2.心血管系统的影响⑴神经性因素①阻滞交感N传出纤维a血管扩张②平面高于T4

a心交感N纤维麻痹

aHR↓，心脏射血力↓第57页，共103页，2023年，2月20日，星期四⑵药理性因素

①局麻药a抑制平滑肌阻滞β受体aCO↓

②肾上腺素a兴奋β受体aCO↑SVR↓⑶局部因素

注药过快a脑脊液压↑a血管张力及CO反射性↑第58页，共103页，2023年，2月20日，星期四㈣硬膜外阻滞的影响3.呼吸系统的影响⑴阻滞平面⑵局麻药种类、浓度⑶老年、体弱、过度肥胖⑷其他：药物、手术操作、体位第59页，共103页，2023年，2月20日，星期四4.内脏的影响（BP）

BP

60～70mmHg，肝血流减少26%5.肌张力的影响反射性松弛选择性地阻滞运动神经末梢第60页，共103页，2023年，2月20日，星期四三、硬脊膜外阻滞的临床应用

㈠适应证与禁忌证适应证：腹部、盆腔、下肢等部位的手术

颈部、上肢、胸部禁忌证：绝对禁忌证：严重休克、穿刺部位感染、凝血机制异常相对禁忌证：严重贫血、高血压病及心脏代偿功能不良第61页，共103页，2023年，2月20日，星期四㈡麻醉前访视和麻醉前用药麻醉前访视麻醉前用药：巴比妥类/苯二氮卓类阿托品等第62页，共103页，2023年，2月20日，星期四第63页，共103页，2023年，2月20日，星期四

㈢常用局部麻醉药

局麻药常用浓度（%）起效时间（min）维持时间（h）最大用量（mg）利多卡因1～25～121.5400丁卡因0.25～0.3310～153～460布比卡因0.5～0.754～104～7150左旋布比罗哌卡因0.5～0.75第64页，共103页，2023年，2月20日，星期四㈣应用局麻药的注意事项1.局麻药中加入肾上腺素

1:20万/1:40万

2.局麻药的浓度和容量

3.局麻药的混合使用

4.注药方法①试验剂量：3ml，排除脊麻试探耐受性②分次注药或一次注入预定量③追加维持量：首次总量的1/2～1/3第65页，共103页，2023年，2月20日，星期四五、硬膜外间隙穿刺术

1.体位

第66页，共103页，2023年，2月20日，星期四2.穿刺点体表标志:C7T3T7L43.穿刺术:

直入法侧入法

第67页，共103页，2023年，2月20日，星期四第68页，共103页，2023年，2月20日，星期四4.硬膜外间隙的确定阻力骤失：突破黄韧带负压现象：悬滴法玻管法脑脊液（-）第69页，共103页，2023年，2月20日，星期四第70页，共103页，2023年，2月20日，星期四㈥连续硬膜外阻滞置管方法⒈步骤①测量②置管③拔针④置管长度3～4cm⑤注NS，回吸，固定第71页，共103页，2023年，2月20日，星期四⒉注意事项①导管芯②导管与穿刺针一并拔出③插管时异感、弹跳④导管全血⑤预防药液回流第72页，共103页，2023年，2月20日，星期四㈦硬膜外阻滞平面与范围的调节穿刺部位导管的位置和方向药物容量和注药速度体位：少病人情况：婴幼儿老年人妊娠后期病理因素第73页，共103页，2023年，2月20日，星期四㈧硬膜外阻滞失败

1.阻滞范围达不到手术要求①穿刺点②硬膜外间隙粘连

2.阻滞不全：痛不松①麻醉药的浓度、容量不足②导管进入椎间孔，阻滞范围有限③导管在硬膜外间隙置入方向？

第74页，共103页，2023年，2月20日，星期四

3.完全无效①导管脱出/误入静脉②导管扭折/血块堵塞③硬膜外穿刺失败

4.硬膜外穿刺失败原因①病人体位不当，脊柱畸形，过度肥胖，穿刺点定位困难②穿刺针误入椎旁肌群/其他组织而未察觉第75页，共103页，2023年，2月20日，星期四哪些情况应考虑放弃硬膜外阻滞？①多次穿破硬脊膜②误伤血管出血多/误伤脊髓或脊神经③导管割断残留第76页，共103页，2023年，2月20日，星期四㈨硬膜外阻滞术中管理

1.BP↓

快速输液麻黄碱

2.呼吸抑制：肋间肌、膈肌颈、上胸部：小剂量、低浓度

3.恶心呕吐辅助药物、神经封闭、全麻第77页，共103页，2023年，2月20日，星期四四、硬脊膜外阻滞的并发症㈠穿破硬膜

⒈原因⑴操作因素①经验不足②麻痹大意③用具不合适

⑵病人因素①多次硬膜外阻滞史②脊柱畸形或病变③老年人、小儿④先天性硬膜菲薄：反复穿破

第78页，共103页，2023年，2月20日，星期四⒉预防⒊穿破后处理最好改麻醉方法穿刺点在L2以下，可慎行脊麻第79页，共103页，2023年，2月20日，星期四㈡误入血管发生率：0.2～2.8%预防措施：①导管正中置入，导管不宜过尖②注药前轻回抽③试验剂量④警惕血染第80页，共103页，2023年，2月20日，星期四㈢空气栓塞原因:血管破裂+注入气体过多过快进气量＞10ml，致死可能处理：一旦诊断为静脉气栓，应置病人于头低左侧卧位，防止气栓上行入脑，使气栓停留在右心房被心搏击碎，避免形成气团阻塞

房缺/室缺：左侧半俯卧位，防冠脉气栓心脏停搏：心脏按压、心室穿刺抽气第81页，共103页，2023年，2月20日，星期四㈣穿破胸膜：气胸、纵隔气肿㈤导管折断⒈原因①穿刺针斜面切断②导管质量③拔管困难④导管折叠打结第82页，共103页，2023年，2月20日，星期四⒉导管折断的处理第83页，共103页，2023年，2月20日，星期四㈥全脊麻

定义：行硬膜外阻滞时，如穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下隙而未能及时发现，超过脊麻数倍量的局麻药注入蛛网膜下隙，可产生异常广泛的阻滞，称全脊麻。发生率：0.24%临床表现：全无痛觉、低血压、意识丧失、呼吸停止，甚至心跳骤停。第84页，共103页，2023年，2月20日，星期四处理原则：维持病人循环及呼吸功能。若神志消失，气管插管机械通气，加速输液，血管收缩药等。若循环功能维持稳定，30min后可清醒。灌洗蛛网膜下隙？20min内预防措施①预防穿破硬膜②强调试验剂量第85页，共103页，2023年，2月20日，星期四㈦异常广泛阻滞常规剂量局麻药，异常广泛的脊神经阻滞，节段性，骶神经甚至低腰部神经支配的区域，功能仍保持正常。临床特点：缓慢发生，20～30min硬膜外间隙广泛阻滞硬膜下间隙广泛阻滞第86页，共103页，2023年，2月20日，星期四㈧脊神经根或脊髓损伤

⒈脊神经根损伤部位：后根临床表现：根痛感觉减退/消失脑脊液冲击征根痛3天内最剧，2W内缓解/消失对症治疗，预后较好第87页，共103页，2023年，2月20日，星期四⒉脊髓损伤轻重不等横贯性伤害：剧痛，一过性意识障碍，完全松弛性瘫痪脊麻可掩盖截瘫症状预后：重者截瘫，死亡第88页，共103页，2023年，2月20日，星期四脊髓损伤早期与脊神经根损伤的鉴别①“触电”/痛感；剧痛，一过性意识障碍②感觉障碍为主，“根痛”，很少运动障碍③感觉缺失仅限于1～2根，一致性

感觉障碍：比穿刺点低1～3节段第89页，共103页，2023年，2月20日，星期四治疗措施：预防为主：腰2以上穿刺尤应谨慎小心遇异感或疼痛，应退针观察，切忌注入局麻药或插管，避免扩大损伤范围

及早治疗脱水皮质类固醇：防止溶酶体破坏，减轻脊髓自体溶解若鉴别困难宜按脊髓损伤对待第90页，共103页，2023年，2月20日，星期四㈨硬膜外血肿穿刺出血率：2～6%血肿、并发症：0.0013～0.006%原因：穿刺、置管损伤凝血功能障碍抗凝治疗临床表现：背痛a肌无力、括约肌障碍a截瘫第91页，共103页，2023年，2月20日，星期四诊断：脊髓受压奎肯试验、椎管造影、CT、MR预后：早期诊断、尽快手术减压预防措施第92页，共103页，2023年，2月20日，星期四㈩感染（最严重）⒈硬膜外间隙感染：葡萄球菌①污染药具②穿刺部位感染③其他感染灶细菌血行播散⒉蛛网膜下隙感染阻滞后4h：脑脊膜炎难发现细菌，抗生素第93页，共103页，2023年，2月20日，星期四五、小儿硬脊膜外阻滞㈠解剖生理特点新生儿硬膜盲端：S3(成人S2)

脊髓终端L31yL1-210岁内交感N较活跃