急性心衰治疗的技巧及策略

病例168岁男性，有高血压史及吸烟史。突发腹痛入院，诊断急性肠梗阻。急诊手术成功。术后给予禁食、补液（4000-5000ml/d）等治疗。第四天突发气喘、端坐呼吸、咯泡沬痰，面色灰白。？目前一页\总数五十一页\编于二十一点最可能诊断急性左心衰？肺梗死？支气管哮喘？目前二页\总数五十一页\编于二十一点急性左心衰定义一组多种病因引起的急性临床综合征：由于心脏结构/功能异常导致急性呼吸困难、下肢水肿、乏力和体征：颈静脉压升高、肺部啰音等伴有血浆利钠肽的显著升高常常危及生命，需要立即进行医疗干预目前三页\总数五十一页\编于二十一点急性心衰的流行病学大于65岁患者住院的主要原因。急性心衰预后很差。住院病死率为3％5年病死率高达60％6个月再住院率约50%。4目前四页\总数五十一页\编于二十一点急性肺水肿—最严重的急性左心衰类型目前五页\总数五十一页\编于二十一点1．慢性心衰急性加重2．急性心肌坏死和(或)损伤急性冠状动脉综合征，急性重症心肌炎，围产期心肌病等3．急性血流动力学障碍急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，高血压危象，重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄，主动脉夹层，心包压塞，急性舒张性左心衰竭急性心衰病因构成6目前六页\总数五十一页\编于二十一点心律失常ACS肺栓塞心包填塞高血压危象感染主动脉夹层围生期心肌病急性心力衰竭诱因7目前七页\总数五十一页\编于二十一点急性心衰患者的临床特征许多急性心力衰竭患者：多数血压正常或升高，少数低血压多数患者有显著淤血的症状和体征

目前八页\总数五十一页\编于二十一点2015HFA/ESC/EuSEM/SAEM

急性心衰的院前和医院管理建议强调“最佳治疗时间”

time-to-treatment

必须尽早接受合理的治疗目前九页\总数五十一页\编于二十一点2015HFA/ESC/EuSEM/SAEM

急性心衰的院前和医院管理建议入院临床评估

1.首先判断（1）呼吸困难严重度（2）血压；（3）心律及心率；（4）体温，是否存在低灌注征象。2.继续评估患者是否存在充血，包括水肿、啰音、静脉压。3.检查：（1）ECG(STMI)（2）实验室（3）胸部超声（4）胸片4.除非患者出现血流动力学不稳定，多数不需要立即UCG5.尽量避免导尿术。目前十页\总数五十一页\编于二十一点2015HFA/ESC/EuSEM/SAEM

急性心衰的院前和医院管理建议

急性心衰实验室检查1.所有患者必需立即检查：血浆利钠肽(BNP、NT-proBNP或MR-proANP)以鉴别非心因性呼吸困难

2.所有患者必须立即查：肌钙蛋白、BUN(或尿素)、肌酐、电解质、血糖和全血细胞计数

3.疑似急性肺栓塞需D-二聚体检测;4.除非有特殊需要，否则不需常规动脉血气检查。目前十一页\总数五十一页\编于二十一点BNP和NT-proBNP

诊断和鉴别诊断（Ⅰ类，A级）：

评价严重程度和预后（Ⅰ类，A级）急性心衰的排除标准：BNP100pg/mlNT-proBNP300pg/ml急性心衰的诊断标准：50岁以下，NT-proBNP＞450pg/ml50岁以上；NT-proBNP＞900pg/ml75岁以上，NT-proBNP＞1800pg/ml肾功能不全,NT-proBNP＞1200pg/mlNT-proBNP＞5000ng/L，短期死亡率高NT-proBNP＞1000ng/L，长期死亡率高12目前十二页\总数五十一页\编于二十一点肌钙蛋白（ｃＴｎ）肌钙蛋白是检测心肌损伤和诊断MI的首选生物标记物，对判断预后具有重要价值大部分急性心衰患者伴有cTn升高。TNT升高与急性心衰患者预后有关。EurHeartJ.2012Sep;33(18):2252-7JAmcollcardiol,2007,50,e1-15713目前十三页\总数五十一页\编于二十一点诊断依据50050目前十四页\总数五十一页\编于二十一点肺不张体征基础心脏病心电图（ECG）呼吸困难X线胸片（CR）咳嗽、咯血D-2聚合体胸痛肺部啰音脑钠肽（BNP）<500ng/ml与PE鉴别诊断:胸痛咯血晕厥三联症与肺栓塞目前十五页\总数五十一页\编于二十一点X线胸片（CXR）病因超声心动图(UCG)病史心电图（ECG）年龄脑钠肽（BNP）<500ng/ml症状体征治疗反应与支气管哮喘鉴别诊断：短湿泡透与支气管哮喘目前十六页\总数五十一页\编于二十一点急性心力衰竭诊断流程目前十七页\总数五十一页\编于二十一点氧疗和/或通气支持监测脉搏、血氧饱和度SpO2血气：急性肺水肿或有COPD者，有心源性休克症状的患者，应行动脉血气；吸氧：血氧饱和度＜90%应给与氧疗；无创通气（NIV）。有呼吸窘迫者应尽快给无创通气（减轻症状，降低气管内插管的概率。

18目前十八页\总数五十一页\编于二十一点无创通气治疗急性心衰可迅速纠正缺氧，减少心脏前负荷，改善心脏做功急性左心衰诊断明确合并PO

2<60

mmHg时,应采取机械通气治疗目前十九页\总数五十一页\编于二十一点急救处理镇静体位高流量吸氧急性左心衰治疗原则：坐马鞍，吸洋尿快速利尿扩张血管目前二十页\总数五十一页\编于二十一点急性左心衰用药原则急救药物镇静：吗啡减轻前负荷：速尿支气管解痉药：氨茶碱正性肌力药洋地黄：西地兰多巴酚丁胺多巴胺心血管活性药：硝普钠硝酸甘油？目前二十一页\总数五十一页\编于二十一点急性左心衰用药方法目前二十二页\总数五十一页\编于二十一点急性心衰一线用药—利尿剂早期静脉以尿量指导剂量呋塞米、托拉塞米、布美他尼23目前二十三页\总数五十一页\编于二十一点急性心衰一线用药—扩血管药物常用药物：硝酸酯类药物（Ⅱa/B级）：ACS伴心衰的患者。可以考虑舌下含服硝酸甘油硝普钠（Ⅱb/B级）：严重心衰、血压明显升高萘西立肽（重组人BNP）（Ⅱa类，B级）：扩血管、利钠、利尿、拮抗RAAS和交感神经作用24目前二十四页\总数五十一页\编于二十一点新活素

—国产重组人脑利钠肽rhBNP)采用DNA基因重组技术、大肠杆菌为生产菌种制成与内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸排序、空间结构和生物活性，因此具有相同的作用机制。用法：先负荷剂量1.5-2μg/kg，静脉缓慢推注，继以0.01μg/kg/min静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静滴。疗程一般3d，不超过7dDRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKPS目前二十五页\总数五十一页\编于二十一点病例2患者，男，80岁心慌气短胸闷10余年，加重2天查体：BP100/60mmHg，半坐位，口腔涌出粉红色泡沫痰呼吸急促，双肺满布湿鸣，心界左下大，心率110次/分，心音低钝。诊断？

目前二十六页\总数五十一页\编于二十一点结局诊断：慢性心衰急性加重给予西地兰、硝普钠治疗死了？目前二十七页\总数五十一页\编于二十一点硝普钠七种死法之一0.9%生理盐水50ml加硝普钠10mg泵入目前二十八页\总数五十一页\编于二十一点硝普钠七种死法之一0.9%生理盐水50ml加硝普钠10mg泵入硝普钠在酸性溶液中稳定性好生理盐水PH较高5%葡萄糖呈弱酸性目前二十九页\总数五十一页\编于二十一点硝普钠七种死法之二5%葡萄糖500ml加硝普钠10mg静滴西地兰0.4mgiv目前三十页\总数五十一页\编于二十一点硝普钠七种死法之二5%葡萄糖500ml加硝普钠10mg静滴西地兰0.4mgiv硝普钠与西地兰混合后出现混浊、沉淀、变色，不可在同一通路中混合给药切忌“慌不择路”目前三十一页\总数五十一页\编于二十一点硝普钠七种死法之三0.9%生理盐水50ml加硝普钠10mg泵入血压100/60mmHg目前三十二页\总数五十一页\编于二十一点硝普钠七种死法之三0.9%生理盐水50ml加硝普钠10mg泵入血压100/60mmHgSBP>110mmHg可安全使用SBP90-110mmHg应谨慎使用，可联合多巴按或多巴酚酊胺目前三十三页\总数五十一页\编于二十一点硝普钠七种死法之四0.9%生理盐水250ml加硝普钠10mg静滴滴速过快（病人家属嫌太慢）目前三十四页\总数五十一页\编于二十一点硝普钠七种死法之四0.9%生理盐水250ml加硝普钠10mg静滴滴速过快（病人家属嫌太慢）硝普钠静滴起效极快，瞬间达到血药峰值浓度，但血压下降过快，易诱发心律失常方法：最初1小时内，平均动脉压下降<用药前25%，2-6小时降至正常范围内即可目前三十五页\总数五十一页\编于二十一点硝普钠七种死法之四使用输液泵控制速度0.5-10ug/kg/min开始剂量0.5-10ug/kg/min根据疗效以0.5ug/kg/min递增，常用维持量3ug/kg/min如果达10ug/kg/min，10min后仍不能降低？1、失效2、假药3、停药！目前三十六页\总数五十一页\编于二十一点硝普钠七种死法之五0.9%生理盐水250ml加硝普钠10mg静滴效果好，应用了一周目前三十七页\总数五十一页\编于二十一点硝普钠七种死法之五0.9%生理盐水250ml加硝普钠10mg静滴效果好，应用了一周氰化物中毒！不超过72小时！可静滴亚硝酸铵或硫代硫酸钠目前三十八页\总数五十一页\编于二十一点硝普钠七种死法之六0.9%生理盐水250ml加硝普钠10mg静滴效果好，应用3天，死了肾功能不全，药物半衰期延长，由肾脏排泄，导致短期蓄积中毒目前三十九页\总数五十一页\编于二十一点硝普钠七种死法之七0.9%生理盐水250ml加硝普钠10mg静滴效果好，应用2天，停药，死了停药过快，前功尽弃，反跳了！根据血压变化逐渐减量目前四十页\总数五十一页\编于二十一点硝普钠使用口决三不要：不要与其他药物混合使用

不要滴速过快

不要停药过早两必须：必须避光使用

必须监测血压一最好：最好使用输液泵目前四十一页\总数五十一页\编于二十一点认识硝普钠红棕色的结晶或粉末一分钟起效一分钟消失指那打那由红细胞代谢为氰化物，在肝脏内代谢为硫氰酸盐，由肾排泄目前四十二页\总数五十一页\编于二十一点氰化物中毒表现中毒前兆：运动失调、视力模糊、谵妄、眩晕、头痛、意识丧失、恶心、呕吐、耳鸣、气短中毒或超极量：反射消失、昏迷、心音遥远、低血压、脉搏消失、皮肤粉红色或变蓝色、呼吸浅、瞳孔散大目前四十三页\总数五十一页\编于二十一点血管活性药物配置秘诀体重（kg）*A（mg）配制成50ml溶液，每小时走Bml,那么药物使用剂量就是

A*B/3ug/kg/min目前四十四页\总数五十一页\编于二十一点血管活性药物配置秘诀50kg,配置多巴胺1、50*3（A）=150mg=15ml2、加盐水35ml,配成50ml,每小时走3ml（B），剂量就是

3（A）*3（B）/3=3ug/kg/min3（A）*5（B）/3=5ug/kg/minT1/22分钟，5分钟起效，持续5-10分钟目前四十五页\总数五十一页\编于二十一点血管活性药物配置秘诀参数A

药物种类剂量参数A公式多巴胺多巴酚丁胺2ml/20mg1ml/10mg3Kg*3mg/50ml肾上腺素去甲肾上腺素1ml/1mg0.03Kg*0.03mg/50ml硝酸甘油硝普钠1ml/5mg50mg0.6Kg*0.6mg/50ml目前四十六页\总数五十一页\编于二十一点硝酸甘油用法起始剂量5ug/min,推荐剂量10-200ug/min不需要体重：安全