抗心衰起搏器的临床应用演示文稿

抗心衰起搏器的临床应用演示文稿目前一页\总数三十九页\编于二十二点（优选）抗心衰起搏器的临床应用目前二页\总数三十九页\编于二十二点中国心衰流行病学状况中国成人患病率为0.9%估计中国心衰总人数约为600万

男性0.7%女性1.0%

中国北方1.4%中国南方0.5%

城市人口1.1%农村人口0.8%目前三页\总数三十九页\编于二十二点Framingham研究通过40年的观察发现：心力衰竭的5年存活率男性为25%，女性为38%，为同年龄段一般人群死亡率的6~7倍。美国Rochester研究显示：心力衰竭确诊后，1年生存率为66%。相关调查显示：中、重度心衰患者5年内生存率不足50%，预后比大多数肿瘤还要恶劣,心力衰竭患者的死亡率明显高于同期住院心血管病患者总死亡率。慢性心力衰竭的预后与转归目前四页\总数三十九页\编于二十二点1、心力衰竭病理生理学

-----靶点选择的发展历程1）、40年代以前：

机制--靶点：

容量超负荷4）、80~90年代：机制--靶点：血流动力学

治疗：洋地黄类药物

治疗：肯定了ACEI2）、40~50年代：机制--靶点：

容量超负荷5）、90年代以后：机制--靶点：

1)分泌学紊乱说

2)负荷心肌病学说

治疗：发明利尿剂

治疗：B-Blocker和RASS3）、60~70年代：机制--靶点：血流动力学6）、20世纪末期：机制—靶点：

分子生物学

治疗：强心、扩管

治疗：基因、干细胞目前五页\总数三十九页\编于二十二点7）、收缩不协调—治疗靶点治疗CRTCRTD目前六页\总数三十九页\编于二十二点心脏不同步增加病人的死亡率纽约心功能II-IV级病人电子扫描3,654ECGQRS波最宽的病人群比QRS波最窄的病人群，死亡的相对风险增加5倍!Vesnarinone研究1

(VEST研究分析)060120180240300360DaysinTrialCumulativeSurvival60%70%80%90%100%QRSDuration(msec)<9090-120120-170170-220>220目前七页\总数三十九页\编于二十二点部分心衰患者的机械因素不合适”的AV间期舒张期充盈不足左右心室、室间收缩不同步、室间隔矛盾运动每搏心输出量下降二尖瓣返流有效心排量下降目前八页\总数三十九页\编于二十二点什么是CRT治疗？CRT心脏再同步治疗(CardiacResynchronizationTherapy)又称为双心室起搏治疗(BiventricularPacing)心力衰竭，是指通过植入右室及左室电极，同时起搏左、右心室，通过多部位起搏恢复左、右心室同步收缩。结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的完美体现。目前九页\总数三十九页\编于二十二点目前十页\总数三十九页\编于二十二点目前十一页\总数三十九页\编于二十二点目前十二页\总数三十九页\编于二十二点目前十三页\总数三十九页\编于二十二点WhyCRT?目前对心衰没有非常好的解决方案心脏移植供体难求、手术复杂、术后排异、费用昂贵LVAD（左室辅助系统）仍在探索研究中CRT有大量的循证医学支持(Insync,InsyncICD,Miracle)-改善血液动力学、运动能力

-改善生活质量、降低住院率

-降低死亡和住院联合终点

-极大方便优化药物治疗

-显著降低心脏移植

-降低因心衰进展导致的死亡率

-降低所有原因的死亡率目前十四页\总数三十九页\编于二十二点CRT治疗心衰的机制一级机制恢复左右心室间和左室内的同步，改善左室收缩同步性优化房室间期，改善左室舒张功能二级机制减少功能性二尖瓣返流降低神经激素水平和改善心率变异性不能纠正原发病因不能完全逆转心肌病变目前十五页\总数三十九页\编于二十二点目前十六页\总数三十九页\编于二十二点目前十七页\总数三十九页\编于二十二点植入前后心电图变化治疗前治疗后治疗后心电图QRS宽度立即明显变狭，说明心室收缩不同步得到纠正目前十八页\总数三十九页\编于二十二点2006年CSPE起搏治疗CHF适应证

Ⅰ类

凡符合以下条件的慢性心衰患者，除非有禁忌证，均应接受CRTLVEF≤35%窦性心律LVEDD≥55mm心脏不同步（QRS>120ms)尽管使用了优化药物治疗，仍为NYHAIII-IV级（Ⅰ类，A级） 目前十九页\总数三十九页\编于二十二点目前二十页\总数三十九页\编于二十二点目前二十一页\总数三十九页\编于二十二点心脏再同步治疗慢性心力衰竭的议

(2009年修订版)

IIa类适应征

(1)慢性房颤患者，符合I类适应证的其他条件，可植入有／无ICD功能的CRT(部分患者需结合房窒结射频消融以保证有效夺获双心室)；

(2)LVEF≤0．35，符合常规心脏起搏适应证并预期心室起搏依赖的患者，心功能Ⅲ级及以上；

(3)LVEF≤0．35，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者，心脏扩大及心功能Ⅲ级及以上；

(4)充分药物治疗后心功能Ⅱ级，LVEF≤0．35，QRS时限≥120ms目前二十二页\总数三十九页\编于二十二点心脏再同步治疗慢性心力衰竭的议

(2009年修订版)IIb类适应征最佳药物治疗基础上LVEF<0．35%心功能I或Ⅱ级的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICD时若预期需长期心窒起搏需考虑植入CRT目前二十三页\总数三十九页\编于二十二点2010ESC心脏起搏和再同步治疗指南

目前二十四页\总数三十九页\编于二十二点2010ESC心脏起搏和再同步治疗指南

目前二十五页\总数三十九页\编于二十二点2010ESC心脏起搏和再同步治疗指南目前二十六页\总数三十九页\编于二十二点2010ESC心脏起搏和再同步治疗指南目前二十七页\总数三十九页\编于二十二点2012年ACCF/AHA/HRS心脏再同步治疗指南

CRT适应证的变化Ⅰ类适应证最佳药物治疗基础上有LBBB且QRS间期>150ms的NYHA2、3或（非卧床）4级患者。（证据水平：A）IIb类适应证：最佳药物治疗基础上，有LBBB但QRS间期为120~149ms的NYHA2、3或（非卧床）4级患者；如果没有LBBB，QRS间期必须>150ms。（证据水平：B）Ⅱb级建议适用于缺血性心力衰竭且LVEF<30%的NYHA1级患者；还必须有LBBB且QRS间期>150ms。

目前二十八页\总数三十九页\编于二十二点适应征变迁中的变与不变强调最佳药物治疗为基础；强调QRS间期为筛选标准；由最初强调窦性节律，到目前的房颤患者；由心功能III/IV级，扩展至心功能I/II级目前二十九页\总数三十九页\编于二十二点CRT面临的问题

尽管CRT治疗显示出良好的前景，但仍然存在一些问题。

1.技术要求高，CRT成功率88％-92％，意味着8％-12％的患者无法达到预期目标。2.手术时间长、治疗费用高、手术并发症较常规起搏治疗多及术后程控复杂等因素也限制了CRT的广泛运用，尤其是在基层医院的应用。

目前三十页\总数三十九页\编于二十二点CRT及CRTD的入选标准是心电指标

还是机械同步指标？1.现有的资料表明QRS波时限只是预测CRT疗效的粗选指标，在预测CRT疗效方面价值较弱。2.目前所有的指南均把QRS波时限的延长作为CRT治疗的人选条件，这是基于超过4000例患者参与的随机化临床试验得出的。目前三十一页\总数三十九页\编于二十二点CRT及CRTD的入选标准是心电指标

还是机械同步指标？评价左心室机械收缩的同步状态指标能更可靠地预测CRT的治疗效果？

CARE—HF证实与QRS波时限代表的左心室电活动同步性相比，超声方法获得的左心室机械性收缩的同步状态对CRT的判断更准确。PROSPECT研究结果却与此相反，其结果提示任何单一的左心室机械收缩协调性指标均不能满意预测CRT效果。目前三十二页\总数三十九页\编于二十二点CRT的致室性心律失常作用Medina-Ravell等于2003年首先报道CRT的致心律失常现象。Medina-Ravell

VA,Circulation,2003,107(5):740近年来陆续有类似个案报道。Rivero-AyerzaM,.Circulation,2004,109(23):2924DiCoriA,JIntervCardElectrophysiol,2005,12(3):231MykytseyA,JCardiovascElectrophysiol,2005,16(6):655PeichlP,JCardiovascElectrophysiol,2007,18(2):218BortoneA.PACE,2006,29(3):327KanthariaBK,Europace,2006,8(8):625目前三十三页\总数三十九页\编于二十二点Medina-Ravell,

etal.Circulation.2003,107:740-746.CasereportCRT的致室性心律失常作用A：单纯左室起搏比右室起搏QT间期明显延长B：BIV起搏诱发RonT室早二联律C：发生TdPD：由RV程控为BIV后QT间期延长并出现RonT室早目前三十四页\总数三十九页\编于二十二点致心律失常的电生理机制

QT间期延长：左室心外膜起搏时的QTc比右室心内膜、双室起搏时明显延长。跨室壁复极离散度(TDR)增加：由于心室肌电生理的异质性，特别是M细胞动作电位的特点，心外膜起搏或双心室起搏导致具有不同电生理性质的心室肌层电激动顺序发生改变，并引起TDR增加。FishJM,etal.

Circulation,2004,109:2136-2142.TDR增加与QT间期延长是TdP产生的基质。目前三十五页\总数三十九页\编于二十二点CRT致室心律失常的特点均在CRT术后数小时至数天内发生发生率约为3.44%主要发生于缺血性心肌病患者LV关闭可迅速完全抑制VT,LV开启导致VT再发单形性室速报道较多形性室速多CRT的致室性心律失常作用植入CRT/CRTD患者出现较术前频发的室性心律失常时应考虑CRT有关，应及时进行相关检查。目前三十六页\总数三十九页\编于二十二点对策：尚缺乏有效方法。CRT联合ICD治疗调整心外膜起搏位置关闭LV起搏左室心内膜起搏螺旋电极旋入左室M细胞层优化调整AV/VV间期服用抗心律失常药物CRT的致室性心律失常作用FishJM,Potentialproarrhythmiceffectsofbiventricularpacin.JACC,2001，46(12):2340目前三十七页\总数三十九页\编