医院感染管理工作自查报告

医院感染管理工作自查报告为,科室执行力不够,以保障医疗安全为目的、以规章制,全员参与,与其他部门同心协力,在各科室积极配合下完成各项医院感染管理工作,将感控落到了实处。我院按照盟卫计委专一、医院感染管理体系(一)医院感染管理组织体系1、我院医院感染管理组织体系健全，设有医院感染管检验科、药剂科、总务科、器械科等主要负责人。2、20133专职人员组成,初级师。3、在临床科室成立医院感染监控小组,由科主任、护士长、感控医生、感控护士组成。（二）相关人员培训情况1、医院每年选派医院感染管理科及临床相关科室成员参加内蒙古自治区医院感染管理质量控制中心培训.2、医院感染管理科每年组织4次医院感染管理知识的.多样,多以考试、讲座、现场示范等形式进行。3、全院各科室每季度进行一次医院感染管理知识的培训,能够做到全院参加并有记录、有课件.（三）情况根据医院感染管理法律法规不断修订和完善医院感染2016（2016版)2013感染管理手册》并下发各个科室。医院感染管理科成员严格按照医院感染管理规章制度开展工作,:1、院内各科室细菌监测情况2、含氯消毒剂配比、浓度监测记录及浓度试纸使用情况.3、防刺针盒的使用、外包装毁型、拖布标识、紫外线灯管表面洁净程度以及医疗废物分类、交接、登记情况。4、多耐、传染病一览表标识、消毒隔离、记录情况。5、院感病例报告情况。6毒登记本、院感病例登记本记录情况.7、全院抗生素使用及上报情况。8情况。9、洗手液、器械液、无菌溶液、药品有效期及使用情况。10、各科医护人员个人防护情况、手卫生情况。11、无菌包、器械清洗、使用及一次性物品、灭菌物品每月全院各科室对所在科室医院感染管理相关规章制及整改情况进行分析,每年对所在科室的医院感染管理现状进行分析.二、重点部门和重点环节医院感染管理（一）血透室医院感染管理我院血透室成立于1999年，在医院的高度重视与支持下,规模逐渐壮大。目前，血透室已由最初324715人（包括助理护士1人，主要配液）,20台血透机.现在,每月平均血透人次能达916人次。目前我院血透室医院感染管理情况如下：1、血透室在不断地发展过程中取缔了血液透析器的复用，大大降低了感染风险。2、在日常工作中严格执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量检测制度、相关诊疗技术规范和操作规程.3III小时进行空气消毒；每次透析结束后对透析间内所有的物品表面及地面进行消毒擦拭。4、根据医院感染管理需要，建立医务人员通道和患者行治疗或者护理操作时遵循医疗护理常规和诊疗规范。5、定期对水处理系统进行冲洗、消毒,定期进行水质检.残留量，确保在安全范围内。6、每月对透析用水、透析液进行1次细菌培养；每三个月1发现问题，立即查找原因并及时整改。7、410感染的发生。8、血透室存在不足⑴、无污物处理区⑵、床单元使用面积不少于3。2平方米。(二）环境清洁我院各科室在日常工作中严格执行消毒隔离制度，拖布能够做到分区使用,并做好标识;抹布能够做到一桌一抹布,,遇到明.临床科室空气消毒采用紫外线灯照射消毒；重点科室空气采用洁净屏消ICU、供应室采用层流净化消毒;全院采用含氯消毒剂对地面、物表进行消毒。（三）手卫生2014年参加自治区医院感染质量控制中心培训后我院将手卫生作为院感工作的重点。通过完善重点科室手卫生设施，将原有的水龙头更换为感应式水龙头；多次组织手卫生知识的培训、在乌市感控公众号上不定期发布手卫生知识并将手卫生作为科室培训的重点；每月对各科室医务人员的手卫生依从性、正确率进行考核，发现问题及时反馈、督导其手卫生依从性及正确率有明显提高.(四)安全注射我院严格遵守安全注射原则，注射前仔细检查药物质量、我院严格遵守安全注射原则，注射前仔细检查药物质量、有效期以及安瓿和密封瓶是否完整等；严格遵守无菌操作原有效期以及安瓿和密封瓶是否完整等；严格遵守无菌操作原则,注射前必须洗手、戴口罩、衣帽整洁、注射器的活塞及则,注射前必须洗手、戴口罩、衣帽整洁、注射器的活塞及针头应保持无菌、注射部位按要求消毒、药液按规定时间临针头应保持无菌、注射部位按要求消毒、药液按规定时间临时抽取,随即注射；严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染,时抽取,随即注射；严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染,做到一人一针一管一带一消毒。做到一人一针一管一带一消毒。（五)可复用器械清洗包装灭菌菌。具体程序如下:1血渍等;2、放入清洗机内进行系统清洗消毒，烘干后取出；3后进行包装;4灭菌器内灭菌。供应室每次灭菌时进行物理检测；每包进行化学监测；B—D测试，合格后，方能投入使用。其中一环出现问,使用。(六）一次性使用无菌器械管理我院一次性使用无菌器械均由器械科统一购买,对购进用一次性无菌医疗用品过程中，严格按照无菌操作规程进行.使用后的一次性无菌医疗用品按《医疗废物管理制度》规定进行处理.（七)医务人员职业卫生安全防护逐步健全医务人员职业卫生安全防护相关制度，定期对整改，努力减少我院职业损伤的发生。(八）医疗废物管理我院一直以来将医疗废物管理工作作为院感工作的重每天上锁.,称重，,量、重量、科室、签名等一目了然.三、医院感染暴发事件处置及报告,做好医院感染监测用。我院目前无医院感染暴发事件。四、医院感染病例监测及报送的数据通过医院感染监测及数据直报系统进行上报。五、其他各项监测（一）目标性监测我院开展的目标性监测项目有：1、手术部位感染监测;2、重症监护病房医院感染监测；3、新生儿病房医院感染监测;4、细菌耐药性监测;5、导管相关性血源感染监测;6、呼吸机相关肺炎监测；7、留置导尿相关尿路感染监测；我院每月对上述监测项目的数据进行统计分析,一旦发现问题，及时查找原因进行整改.监测结果如下：201666868例,感染率为0。581087例,天,130。2‰；使用呼吸机患者共监测9342830.7‰；中心静脉插管患者共监测124例，插管总天数为1139311192例，妇产科监测119例,1084％；综合ICU156117.05％;脑外ICU81（二）环境卫生学监测季度一次更新为所有科室每季度一次,大大降低了监测成本。由于科室自测保持不变，一旦发现问题医院感染管理科将及时作出调整，以保证医院的诊疗安全。(三)使用中消毒剂染菌量监测我院每季度对使用中消毒剂染菌量进行监测,一旦出现细菌超标将立即停止相应消毒剂的使用,监测合格后方能投入使用。（四)紫外线照射强度检测,即督导相应科室进行更换且经检测合格后方能投入临床使用.在我院的大力支持下对原本的医院感染监测及数据直报系统进行更新,够与医院现有系统的数据进行对接,术麻醉、护理等系统数据的加载，并自动完成各项院感数据的