精索静脉曲张专家讲座

精索静脉曲张-民勤县人民医院赵伯元精索静脉曲张第1页精索静脉曲张精索静脉曲张睾丸扭转血肿精索静脉曲张第2页不育夫妇近50%因精液异常。精索V曲张是最常见、最易纠正病因，术后60%-80%精液改进，20%-60%可自然妊娠。WHO统计9043例男性，25.4%有精液异常，80%不伴不育。精索静脉曲张第3页精索V曲张发生率在原发性不育者占35%-40%，在继发性不育者为69%-81%。为进展性病变，致造精和激素产生逐步减退。精索V曲张在直系亲属发病率53%，与大小、双侧无关。精索静脉曲张第4页解剖学传统观念睾丸接收睾丸A、输精管A、提睾肌A供给，即使结扎睾丸A血供给充分。56%-69%患者只有1条睾丸动脉，大约3.6条淋巴管。静脉引流睾丸（精索内）V左侧至肾V，右侧至下腔V；输精管V入精囊V，提睾肌V（精索外V）流入腹壁下V，相互吻合形成蔓形状V丛，左比右长8-10cm，，垂直入肾V，右侧斜行入腔V。精索静脉曲张第5页新观念浅组：来自阴囊V；深组：流入蔓状V丛，睾丸V经浅组引流，包含精索内V、外V、提睾肌V、输精管V、引带V、腹壁下浅V、阴部外浅V、旋髂浅V、大隐V和股V。深组：包含阴茎V、脚V、输尿管V、闭孔V、肾包膜V、结肠V和腰V。精索静脉曲张第6页在输尿管（腰3-5水平）、精索、阴囊、耻骨后和骶间，以及大隐V和蔓状V丛间不一样程度地存在左-右交通支。精索V通常在L4水平分为内外分支，外支均止于下腔V或肾V，内支与输尿管V吻合，可与对侧V横跨吻合；外支与结肠V（76%）和肾包膜V（100%）吻合。认识上述复杂吻合支以选择术式，以免造成失败。在L4以上结扎者失败率更高。精索静脉曲张第7页曲张精索静脉管壁组织学和组织化学检验，不论曲张程度为何，与正常蔓状静脉丛无显著差异。

AUA精索静脉曲张第8页睾丸组织学改变与无曲张造精功效减退者相同，间质细胞增生、管内支持细胞降低，生精停顿、生殖上皮脱落，造精小管基膜增厚，与时俱进。血管改变静脉、小静脉内皮凸起，内膜纤维化，中层胶元增多。曲张程度与壁增厚和平滑肌量成正比。免疫组化显示曲细精管固有层硬化，Laminin和Ⅳ型胶元缺失，但血-睾屏障仍完整，支持细胞间联合正常，使基膜受到保护。精索静脉曲张第9页病理生理右精索内V、肾上腺V、肾V均流入腔V。左精索内V缺V瓣发生率较高。但V瓣不能保护V不发生曲张，缺V瓣不是病因。胡桃夹综合征也不是主要病因，腹系膜上A-主A夹角压迫只占0.7%，髂总A压迫髂总V致回流障碍仅占0.5%。精索静脉曲张第10页精索V曲张对睾丸功效影响高温阴囊内温度调整机制：1、缺皮下脂肪，受肉膜调整；2、反流热交换原理。精索静脉曲张第11页正常人站位阴囊内温度最低，V曲张者站位时曲张加重，温度增高，影响生精细胞，致代谢改变，凋亡增多，支持细胞功效及血管均发生改变，A-V分流增多，DNA合成酶活力减低，营养物和O2释出至睾丸降低。热应激和雄激素受抑制致合成功效减低，精子数降低。精索静脉曲张第12页肾和肾上腺代谢产物精索V血内正肾上腺素和前列腺素E、F增高，肾素、脱氢表雄酮和皮质醇无增高。肾上腺髓质素是强血管舒张剂，存在于肾上腺、肺、肾、心脏和内皮组织内，但睾丸内却未有表示。而精索V曲张患者术中取精索V血分析，肾上腺髓质素显著增多。可增强反流热交换阻断作用。精索静脉曲张第13页缺氧

精索V曲张患者运动使精液参数更差，运动使血流增多，静脉压增高，曲张加重。细胞水平提睾肌纤维和肌母细胞改变使细胞失功效，正常提睾肌纤维以Ⅰ型（慢颤搐）纤维占优势，精索V曲张患者提睾肌萎缩并去神经，可能因水肿和缺氧所致，曲张治愈后未能纠正其对调整温度阻断作用。精索静脉曲张第14页成人右睾丸组织损害较静脉曲张左睾丸轻。儿童则否，小管周肌成纤维母细胞变成纤维母细胞现象并不存在，后者可致小管周纤维化。说明在儿童期手术睾丸可康复，而成人术后康复较少。精索静脉曲张第15页抗氧化物活性氧（ROA）产物可因脂质过氧化物产生，使细胞损害，致精子活动力及存活率降低，精子-卵子融合能力降低。曲张治愈后精液活性氧降低，抗氧化水平增高。精索静脉曲张第16页生殖毒素如环磷化物、尼古丁。精索V曲张吸烟患者，精子降低症比无吸烟者高10倍，尼古丁引发儿茶酚胺释出，香烟内含镉Cadmium，是氧化损害自由基起源。精索静脉曲张第17页免疫学精子结合免疫球蛋白存在于大部分不育精索V曲张患者。术后不能改变抗体状态，也不能预告手术效果，抗体对V曲张致不育无关。精索静脉曲张第18页凋亡静脉曲张患者睾丸生殖细胞凋亡比正常生育者增加（10%:0.1%)。镉接触、雄激素缺乏和热应激最终通道是凋亡，也是V曲张时睾丸损害原因，附加调亡因子包含睾酮，IL-6和GnRH样性腺肽。精索静脉曲张第19页酶功效局部异聚合酶和DNA聚合酶在精索V曲张睾丸组织内分离出较正常人活性低，温度增高可能为原因，高温使DNA聚合酶β和γ活性降低。精索静脉曲张第20页精浆内可溶性Fas与生精亲密相关。患者sFas降低与生精机能不全相关。Fas可能是调整生精功效主要因子。精索静脉曲张第21页精索静脉曲张对不育作用与睾丸萎缩和生殖细胞数降低相关。精液检验：活动力降低占90%，精子数<万/ml占65%，异形增加（常为早精细胞）>15%，为尖形。精索静脉曲张第22页带（Zona）反应精索V曲张不育患者，精子对卵子带反应较有生育者小，但较无曲张不育者反应显著增大。曲张致精子与配子膜融合功效缺点。内分泌曲张致某种程度酶失功效和激素合成降低。精索静脉曲张第23页间质细胞功效血清睾酮水平可能正常或降低，GnRH治疗效果可反应间质细胞和造精小管功效不全。间质细胞数目虽增多，但功效并非正常。睾酮过氧化酶-抗过氧化酶染色（+）降低，手术纠治后血清睾酮恢复正常。精索静脉曲张第24页支持细胞功效支持细胞功效不全，对FSH反应减弱；抑制酶inhibin，转铁蛋白transferrin和雄激素结合蛋白降低。FSH增高和睾酮降低者作V结扎手术后有效率很高；而精子降低伴激素正常者，术后无改进，这类患者可能另有不育原因。精索静脉曲张第25页抑制素Inhibin抑制素β为主要生理类型，由支持细胞对FSH反应分泌物，是FSH反应主要反馈调整物，它水平是造精功效和支持细胞功效另一标识物。手术纠正后它和精子参数增高，提醒支持细胞逆转。精索静脉曲张第26页转铁蛋白Transferrin精索V曲张可致转铁蛋白和雄激素结合蛋白降低，致造精停顿。术后情况逆转，支持细胞功效恢复，精子浓度、正常形态比率增高。精索静脉曲张第27页诊断体检于温暖环境站、卧位检验，发觉静脉变厚，左侧睾丸相对萎缩。单独右侧曲张要注意有没有主要疾病先兆，如肾肿瘤、腹膜后包块或淋巴结肿大。体检带主观性、不准确。精索静脉曲张第28页精索静脉曲张第29页分级Ⅰ级：小，只于Valsalua动作时才可触及；Ⅱ级：中度，站位可触及；Ⅲ级：大，透过阴囊皮可见，站位可触及。精索静脉曲张第30页B超可查出临床下曲张及阴囊内其它病变，多普勒和静脉造影可查出反流，临床下曲张占34%，不能靠体检验出。V造影只于作硬化剂注射或栓塞时才进行。精索静脉曲张第31页预测因素曲张V大小Dubin等提出精索静脉术后，下述指标可预告有很好疗效：Ⅲ级曲张，无睾丸萎缩，FSH正常，精子数>5×106，活动率>60%。精索静脉曲张第32页曲张静脉较粗，精液质量较差，术后精液参数改进较大。中、重度曲张术后妊娠率比单侧轻度曲张者妊娠率高。结扎V超出10条者，精子密度改进机会高，不论结扎V数目为何，术后FSH均降低。AUA精索静脉曲张第33页发育前已经有V曲张者，细胞DNA破碎率较无曲张者高，提醒精子凋亡率高。

AUA精索静脉曲张第34页睾丸大小睾丸萎缩伴活动精子总数显著降低者，较无睾丸萎缩者术后妊娠率高。睾丸体积>3cm3为预测术后生育力独立指标。精索静脉曲张第35页内分泌原因FSH<300ng/ml或<11.7mIU/ml提醒术后生育力增加。FSH增高，活动精子<1000万者，提醒预后极差。GnRH疗效好，80.9%术后精液参数改进。18个月内妊娠占67.4%；疗效不好者18.7%精液参数改进，9.3%妊娠。精索静脉曲张第36页精液参数活动精子总数>5×106，术后精液参数显著改进。术后活动精子总数>20×106，自然、IUI或IVF有可能受孕；精子活动率>60%者，妊娠成功率高。精液量、畸形率>60%，向前运动>++，无预告价值。精索静脉曲张第37页无精子症术前无精子，术后21%~55%有活动精子；25%可自然受孕。睾丸活检示唯支持细胞或成熟停顿于精细胞期，术后无改进。宜于术前作睾丸活检，即使术后不能自然受孕，亦可防止用睾丸精子作ICSI。精索静脉曲张第38页无精子症精索V曲张患者，结扎术后精液亦有可能出现精子。曲张严重者术后精子可增加143%，1年内受孕率47%。非梗阻性无精子症术后精液出现精子者占5%。精索静脉曲张第39页精索静脉结扎术前睾丸活检无正常生精功效精索静脉曲张第40页术后恢复正常生精功效精索静脉曲张第41页严重少精子症活动精子总数<1×106或散在小集落精子，术后69%~86%精液参数可改进，38%可生育，21%可不需用辅助生育技术。精索静脉曲张第42页基因性不育症Y染色体微缺失占男不育0.3%~7%，尤多见于精子极少者，左侧曲张、严重少精、双睾萎缩者Y微缺失发生率17.5%，术后无改进。精索静脉曲张第43页少数子症患者皆存在最少1个睾丸分子遗传学缺点。若钙通道微缺损和组织内镉含量高，促进凋亡；CREMT缺失影响有丝分裂；HSP70-1可限制凋亡，但不能预告结扎手术效果。精索静脉曲张第44页严重缺点者术后疗效不佳，轻度缺点者术后可有进步。严重少精子、无精子症精索V曲张患者，可能存在与其无关基因性不育。

AUA精索静脉曲张第45页治疗目标是改进睾丸功效、精液参数和妊娠率。临床下曲张术后精液参数仅轻度改进，妊娠率不改进，与服克罗米芬者相同。精索静脉曲张第46页精索V曲张使睾丸功效逐步降低，即使已经有生育，手术对保留生精及内分泌功效仍有价值。低生育力精索V曲张患者若早期手术，受孕率比不手术而自然受孕者高3倍。手术治疗最正确候选者是：精子降低、活动性低、2年不孕，年纪小于36岁者。术后仍不能自然受孕者，宜用辅助生育。

AUA精索静脉曲张第47页一、经皮阻塞曲张静脉逆行阻塞法：穿刺右股静脉，插入导管经腔V至左肾V，造影证实精索内V返流，将导管插入精索内V，逆行注入硬化剂，亦可置入蟠或球。精索静脉曲张第48页精索静脉曲张第49页并发症造影剂反应，腰痛，栓子游走，感染，血栓性V炎，错穿刺动脉，鞘膜积液。并发症发生率9-30%，失败率8-30%，右侧因V解剖变异难获恰当静脉入路，最好用于左侧。未愈/复发率3-31%精索静脉曲张第50页顺行阻塞法：阴囊小切口，分离一条蔓状V，造影透视证实其走向，插入导管，注入硬化剂。未愈/复发率（5%-9%）Ⅲ0曲张高达25%。并发症（3%-8%）动脉损伤致睾丸萎缩，放射暴露。精索静脉曲张第51页顺行阻塞精索静脉精索静脉曲张第52页开放性手术：并发症（5%-30%）：鞘膜积液，误伤动脉，睾丸萎缩，输精管、附睾损伤，血肿，伤口感染。未愈/复发率10%-45%。惯用入路：腹膜后、腹股沟、外环下。手术修复精索静脉曲张第53页手术修复腹膜后高位结扎：精索内静脉主干可为1至3条，须注意防止损伤睾丸动脉及漏扎静脉；经腹股沟结扎静脉吻合支较多;经外环下精索呈蔓状静脉丛，不易分离，有错扎动脉和损伤淋巴管危险。精索静脉曲张第54页腹膜后高位结扎精索静脉曲张第55页经腹股沟结扎精索静脉曲张第56页显微外科技术外环下分离并结扎全部扩张静脉及引带静脉。有学者认为存在精索外V返流，包含提睾肌和阴部外V或输精管V，均流入髂V，精索外V返流可造成曲张V高位结扎后复发。精索静脉曲张第57页Franco（1999）73例（原发54例，复发19例），左髂V站位Valsalva造影，复发病例经阴囊精索V造影，结果无一例由左髂V经过精索外V返流入左蔓状静脉丛，从髂内V返流入提睾肌V。认为提睾肌返流与原发或复发性精索V曲张无关，精索外静脉扩张不是返流所致，似无必要将其结扎。精索静脉曲张第58页阴囊主要静脉引流：（1）精索内V；（2）提睾肌（精索外）V，（3）输精管V；（4）阴部外V；（5）髂内V；（6）大隐V；（7）髂总V。精索静脉曲张第59页站位系列经腹静脉插管，Valsalva动作作静脉造影显示返流入股V，髂内V▲，和阴部外V↑。无造影剂返流至蔓状V丛。精索静脉曲张第60页返流入左髂外V及骶前横过V吻合支↑精索静脉曲张第61页显微外科