骨科大手术DVT预防

骨科大手术DVT预防第1页/共69页深静脉血栓形成-肺栓塞静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）

VTE=DVT+PTEDVT与PTE在发病上的一致性

——同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式第2页/共69页骨科大手术特指 人工髋关节置换术（THR） 人工膝关节置换术（TKR）髋部骨折手术

第3页/共69页致病因素

血流缓慢静脉壁损伤高凝状态与手术最为密切第4页/共69页DVT临床研究容易引起静脉血栓的致病因素－

VIRCHOW静脉淤血血流减慢高凝状态静脉壁损伤VIRCHOWS

三角第5页/共69页

下肢体位扭曲使用止血带术后活动减少术后组织水肿静脉淤血第6页/共69页

骨水泥热反应使用电刀使用止血带术中体位扭曲静脉壁损伤第7页/共69页

术后烧伤肿瘤妊娠高凝状态

损伤感染肾病综合征口服避孕药第8页/共69页血栓发生部位

下腔静脉髂静脉股深静脉股总和股浅静脉腘静脉胫腓干静脉第9页/共69页血栓形成后果

少数 自行消融或局限于发生部位大部分 扩展至整个肢体深静脉主干

不及时诊断和处理 血栓形成后遗症影响生活和工作质量少数 并发肺梗塞（pulmonaryembolism，PE）

后果严重甚至死亡围手术期对高危患者采取有效预防措施重视第10页/共69页

以为发生率低，当作术后肿胀恐惧出血的副作用，担心术后出血担忧增加医疗费用未计算DVT所带来的高额费用抗凝的益处很难直接感知对DVT的后果估计不足高估了术后早期活动或物理预防的效果国内没有指导原则国内未广泛开展DVT预防的原因第11页/共69页骨科大手术后DVT发生率

1996年Nevelsteen未采取预防措施DVT发生率50％大多发生于术中和术后早期术后5～9天发病者占10％

1996～2002年Liew亚洲人骨科术后发生率10%～63%第12页/共69页骨科大手术后DVT发生率

（ACCP-7）3.6～12.94.3～2417～3636～60髋骨骨折术0.2～0.71.8～79～2040～84TKR0.1～0.40.7～3023～3645～57THR致命性%总发生率%近端发生率%总发生率%PEDVT术式第13页/共69页骨科大手术后DVT发生率

（国内）

邱贵兴等报道（THA及TKA术后DVT发生率） 低分子肝素预防组11.8%(8/68)

未预防组30.8%(16/52)

两组术后下肢DVT发生率有明显差异(P＜0.05)

余楠生等报道（2001~2005） 髋关节置换术后20.6%(83/402)

膝关节置换术后58.2%(109/187)第14页/共69页75％～80％20％～25％外伤和骨科手术后DVT发生率脊髓损伤膝关节成形术截肢手术髋关节骨折手术/成形术下肢骨折开放性半月板切除术第15页/共69页血栓形成后果

少数自行消融或局限于发生部位大部分 扩展至整个肢体深静脉主干 不及时诊断和处理

DVT后综合征（PTS）影响生活和工作质量少数 并发肺栓塞 后果严重，甚至死亡第16页/共69页DVT及PE

的危险因素

原发性继发性第17页/共69页原发性危险因素

抗凝血酶缺乏活化的蛋白C抵抗VLeiden因子（APC-R）

(中国人低)

先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节蛋白高半胱氨酸血症抗心肌碱脂抗体第18页/共69页

纤溶酶原激活抑制剂过量前凝血酶20210A突变蛋白C缺乏纤溶酶原缺乏异常纤溶酶原血症蛋白S缺乏

Ⅻ因子缺乏原发性危险因素第19页/共69页

既往DVT

严重感染瘫痪创伤/骨折卒中（30%～60%）高龄中心静脉导管慢性静脉机能不全继发性危险因素第20页/共69页

吸烟妊娠/产后期肾病综合征黏滞性过高血小板异常外科手术:髋骨骨折50%～75%

脊髓损伤50%～100%继发性危险因素第21页/共69页

制动恶性肿瘤化疗肥胖心力衰竭（超过12%）长途旅行服避孕药狼疮抗凝剂心肌梗死（5%～35%）慢性呼吸疾病继发性危险因素第22页/共69页

低风险患者

极高风险患者

中度风险患者

＜40岁的较小手术（30min以内）无其他危险因素有危险因素的较小手术

40～60岁，无危险因素的非大手术＜40岁，无危险因素的大手术＞60岁，既往有VTE病史的大手术髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤

高风险患者＞60岁或有危险因素的非大手术

40～60岁之间，有危险因素（既往VTE病史，肿瘤，高凝状态）的大手术骨科大手术均为高风险以上根据风险程度将患者分类第23页/共69页DVT

的

诊断第24页/共69页只有10％～17％

的DVT有明显临床症状

无声的杀手第25页/共69页

病死率高达9％～50％

6/7的病人在几分钟到几小时内快速死亡最严重是PE第26页/共69页有症状和体征的DVT临床特点第27页/共69页

多见于术后外伤、晚期癌肿、昏迷、长期卧床起病较急患肢肿胀发硬、疼痛、活动后加重伴发热、脉快

有症状和体征的DVT临床特点第28页/共69页

血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物血栓远侧肢体或全肢体肿胀皮肤青紫色、皮温降低足背、胫后动脉搏动减弱或消失出现静脉性坏疽下腔静脉血栓：双下肢、下腹、外生殖器明显水肿小腿肌肉静脉丛血栓：Homans征、Neuhof征+有症状和体征的DVT

临床特点第29页/共69页Homans征

患者下肢伸直，将踝关节背屈，腓肠肌和比目鱼肌被动拉长，刺激小腿肌肉内病变的静脉，小腿肌肉深部疼痛第30页/共69页肿胀第31页/共69页

后期血栓吸收机化遗留静脉机能不全浅静脉曲张色素沉着溃疡，肿胀DVT形成后综合征DVT形成后

血栓脱落 肺栓塞第32页/共69页溃疡第33页/共69页DVT分类

周围型腘静脉以下血液倒灌为主中央型髂-股静脉血液回流障碍为主混合型二者兼有第34页/共69页深静脉血栓诊断

加压超声成像(compressionultrasonography)

静脉造影(venography)

阻抗体积描记法(impedanceplethysmography)

血浆D-二聚体测定第35页/共69页加压超声成像

敏感性>90％阳性预测值>90％无创首选第36页/共69页正常胫后静脉超声图像第37页/共69页

一条静脉栓塞（箭头所指）不能被压扁另一条正常栓塞胫后静脉超声图像第38页/共69页静脉造影确定诊断有创检查费用高第39页/共69页阻抗体积描记测定

操作简单且费用较低大腿处放置袖带探测充气前后下肢血流量变化袖带放气下肢容量迅速恢复到基线水平被用做静脉可变性指数对无症状的敏感性差阳性率低对有症状的近端DVT

敏感性和特异性较高第40页/共69页血浆D-二聚体测定

对于DVT的诊断或鉴别诊断价值不大可用于术前DVT高危病人的筛查第41页/共69页PTE诊断方法胸部X线片血气分析心电图放射性核素肺扫描检查螺旋CT肺动脉造影肺血管造影第42页/共69页DVT

的

预防

第43页/共69页预防

找出预测术后DVT的遗传、临床和生化特征根据危险因素对病人分层针对性地预防高危病人

下肢大型骨科手术行一级预防

第44页/共69页骨科大手术DVT预防方法

一般预防机械预防药物预防第45页/共69页一般预防措施对于长期卧床病人，术前鼓励下肢锻炼对有血管疾病者术前常规检查下肢血管彩超邻近四肢或盆腔静脉周围的操作应轻巧，避免内膜损伤抬高患肢，术后充分引流，减少局部压迫避免术后小腿下垫枕影响小腿深静脉回流鼓励术后早期踝关节屈伸活动、下肢肌肉等长收缩，深呼吸，咳嗽动作尽早下床活动，必要时穿医用弹力袜对年老或心脏病患者术后更应重视，术后复查下肢血管彩超，发现问题及时处理第46页/共69页机械预防方法弹力袜(elasticstocking，ES)间歇气压装置(intermitentpneumaticcompression，IPC)术后下肢DVT发病率第47页/共69页弹力袜(ES)从踝部到腹股沟压力的逐级递减 可明显减少静脉瓣后淤滞的血液安全，简便，无创可与其他预防方法联合使用亦可单独用于有抗凝治疗禁忌的病人特点第48页/共69页大腿根8mmHg大腿10mmHg腿弯8mmHg小腿14mmHg踝18mmHgTED梯度抗栓压力带提供有效压力模式第49页/共69页

T.E.D.梯度压力弹力袜明确的压力梯度18，14，8，10，8mmHg，膝关节活动自如，透气性强增加血流速度138%防止血管过度扩张导致血管壁的损坏减少深静脉血栓的发病率血流减慢高凝状态血管壁损坏第50页/共69页间歇气压装置(IPC)有DVT高危因素的无禁忌证者有抗凝治疗禁忌者可与小剂量肝素等方法联合应用适应证第51页/共69页腿套的尺寸不合适腿部有开放伤口加压后容易引起伤口破裂腿部骨折下肢末端动脉灌注严重不足已发生深静脉血栓禁忌证间歇气压装置(IPC)第52页/共69页间歇气压装置(IPC)踝部45小腿40大腿30mmHg梯度递减压力，准确测量静脉再充盈时间。增加血流速度240%促进前列腺素的释放刺激纤维蛋白溶解作用降低血液粘滞度避免血管过度扩张减少血管壁的损坏。血流减慢高凝状态血管壁损坏第53页/共69页使用前除外已发生DVT根据病人的体形和体质选择最佳尺寸的腿套充气加压腿套与腿长型梯度弹力袜联合应用，增强疗效充气加压腿套必须持续使用，需要清洁时才可取下但不能超过30分钟病人下地行走后可取下充气加压腿套继续使用弹力袜至出院使用方法间歇气压装置(IPC)第54页/共69页

低分子肝素

戊聚糖钠（葛兰素今年将上市）维生素K拮抗剂华法令药物预防方法第55页/共69页低分子肝素

(lowmolecularweightheparin，LMWH)

有效安全方便不用监测PT第56页/共69页戊聚糖钠

(fondaparinux)

有效安全方便国外已应用国内尚未上市第57页/共69页华法令

(Warfarin)

口服方便廉价需监测，INR维持在2.0～2.5，勿超过3.01%～5％病人发生出血对其他药物使用有影响第58页/共69页关节置换术后DVT预防建议

第59页/共69页关节置换术后DVT预防术前12h或术后12～24h皮下LMWH

（或术后4～6h常规剂量一半，次日常规剂量）或术后开始调整剂量的华法令治疗

目标INR(internationalnormalizedratio)

2.5范围2.0～3.0(正常0.8～1.5)戊聚糖钠（fondaparinux）术后6～8小时应用第60页/共69页

使用弹性长袜(gradedcompressionelasticstocking，ES)或间歇气压装置(IPC)作为辅助措施不推荐LDUH、阿司匹林、右旋糖酐和IPC单独使用不鼓励预防性置入下腔静脉（IVC）过滤器

关节置换术后DVT预防第61页/共69页髋部骨折术后DVT预防建议第62页/共69页髋部骨折术后DVT预防术前12h或术后12～24h皮下注射LMWH

（或术后4～6h常规剂量一半，次日常规剂量）或术后开始调整剂量的华法令治疗

目标INR

2.5范围2.0～3.0(正常0.8～1.5)戊聚糖钠术后6～8小时应用第63页/共