第9章-局部麻醉

第9章-局部麻醉第一页，共46页。第九章

局部麻醉复旦大学王英伟余琼第二页，共46页。重点难点局部麻醉的概念、分类和常用方法局麻药的不良反应：分类、临床表现、处理原则和预防措施第三页，共46页。第一节

常用局麻药的临床药理第四页，共46页。目录一、分类二、局部麻醉机制三、临床药理特性四、常用局麻药五、辅助用药第五页，共46页。局部麻醉定义：是指用局部麻醉药暂时地阻断神经（丛）的传导功能，使该神经（丛）支配的相应区域产生麻醉作用特点：简便易行，提供术中和术后镇痛，减少恶心呕吐，有利于早期康复锻炼第六页，共46页。局部药分类根据作用时效分为1）短效：普鲁卡因和氯普鲁卡因2）中效：利多卡因根据化学结构分为1）酯类：普鲁卡因、氯普鲁卡因和丁卡因2）酰胺类：利多卡因、甲哌卡因、布比卡因和罗哌卡因第七页，共46页。局部麻醉机制局麻药直接作用于细胞膜上的电压依赖性钠通道，抑制钠离子内流，通过降低动作电位的上升速度，使其不能达到阈电位阻滞顺序：交感神经阻滞→痛温觉消失→本体觉消失→触压觉消失→运动神经麻痹第八页，共46页。临床药理特性临床阻滞效果与脂溶性、蛋白结合率、药物浓度、解离常数（pKa）等相关影响因素低心排：局麻药清除率↓严重肝病：局麻药代谢时间↑脓毒血症：蛋白结合率↑，作用时间↑第九页，共46页。常用浓度为1:200000作用机制局部缩血管→

局麻药吸收入血速度↓→

局麻药作用↑若血管内给药或血管吸收→

心率↑和血压↑→

警示作用外周末梢神经阻滞时，禁用！心肌缺血、微血管病或神经病变者慎用！辅助用药——肾上腺素第十页，共46页。第二节

局麻药的不良反应第十一页，共46页。目录一、变态反应二、全身毒性反应三、局部毒性反应第十二页，共46页。定义：应用小剂量或远低于常用量即发生毒性反应者，涉及Ⅰ类（IgE）或Ⅳ类（细胞免疫）变态反应临床表现局部：红斑、荨麻疹或皮炎全身：广泛荨麻疹、支气管痉挛、低血压或心血管虚脱处理立即停药对症处理一、变态反应第十三页，共46页。二、全身毒性反应定义：血液中局麻药浓度超过机体的耐受能力，引起中枢神经系统和/或心血管系统兴奋或抑制的临床症状常见原因局麻药超过限量局麻药误入血管局麻药吸收入血管过快个体差异第十四页，共46页。二、全身毒性反应临床表现中枢和心血管系统受累通常中枢毒性反应早于心血管毒性反应布比卡因更容易引起心血管毒性反应第十五页，共46页。二、全身毒性反应处理原则立即停药维持呼吸道通畅（吸氧、面罩通气、气管插管和机械通气）抗惊厥维持循环稳定（输液和血管活性药物）治疗室性心律失常（电复律、胺碘酮或20%脂肪乳剂）肾上腺素第十六页，共46页。二、全身毒性反应预防措施开放静脉通路，常规监测严格按照操作流程局麻药严格限量注药前回抽，避免血管内注药使用肾上腺素，减缓局麻药吸收分次小剂量注药第十七页，共46页。

三、局部毒性反应

呈浓度依赖的毒性反应严格掌握局麻药的临床应用浓度和剂量第十八页，共46页。第三节神经定位技术第十九页，共46页。目录一、传统异感法二、神经电刺激定位技术三、超声直视定位技术第二十页，共46页。一、传统异感法原理：先根据解剖标志初步确定神经位置，然后通过盲探针刺神经寻找异感（肢体剧烈疼痛或麻木）来精确定位异感出现往往提示存在接触、牵拉神经或神经内注射药物缺点极度不适增加周围神经病变的发生率第二十一页，共46页。二、神经电刺激定位技术原理：当带有低电流脉冲的针尖接近神经时，该神经所支配的肌群即产生有节律的收缩运动。操作者根据肌肉收缩运动来定位神经，通过调低电流使针尖逐渐接近目标神经特点提高神经定位的准确性减少周围神经损伤的发生率第二十二页，共46页。三、超声直视定位技术原理超声成像最基本的物理特性声阻抗特性声衰减特性多普勒效应步骤准备-可视化-进针-注药平面内技术（in-plane）平面外技术（out-of-plane）第二十三页，共46页。三、超声直视定位技术特点提高神经定位的准确性减少周围神经损伤的发生率第二十四页，共46页。第四节常用的局部麻醉方法第二十五页，共46页。目录一、表面麻醉二、局部浸润麻醉三、静脉局部麻醉四、周围神经阻滞第二十六页，共46页。一、表面麻醉定义：将穿透力强的局麻药用于局部黏膜表面，使其透过黏膜作用于黏膜下神经末梢而产生局部麻醉作用注意事项：不同部位的黏膜吸收局麻药的速度不同，应警惕局麻药的中毒反应第二十七页，共46页。二、局部浸润麻醉定义：将局麻药注射于手术部位的组织内，分层阻滞组织中的神经末梢而产生的麻醉作用注意事项：逐层注药，注药前回抽，避免在感染或癌肿部位穿刺第二十八页，共46页。三、静脉局部麻醉定义：肢体近端上止血带，从远端静脉注入局麻药，以阻滞止血带以下部位肢体的麻醉方法称静脉局部麻醉注意事项：可导致局麻药全身性中毒反应、周围神经损伤、血栓性静脉炎等并发症，目前在临床上已被逐渐淘汰第二十九页，共46页。四、周围神经阻滞麻醉定义：将局麻药注射至躯干或四肢的神经干、神经丛或神经节旁，暂时阻断该神经的传导功能，使受该神经支配的区域产生麻醉作用注意事项：阻滞成功率依赖于精确的神经定位。熟悉各项阻滞技术的适应证和禁忌症、常见并发症和处理原则第三十页，共46页。四、周围神经阻滞麻醉常见阻滞方法颈丛：颈浅丛、颈深丛臂丛：肌间沟入路、锁骨上入路、锁骨下入路、腋路等下肢：腰大肌间隙腰丛阻滞、“三合一”腰丛阻滞、坐骨神经阻滞等第三十一页，共46页。颈丛神经阻滞颈丛解剖：C1-4脊神经前支组成适应证颈浅丛阻滞：颈、肩部浅表手术颈深丛阻滞：甲状腺手术、颈部淋巴结活检或切除、气管造口术第三十二页，共46页。颈丛神经阻滞并发症全脊麻和硬膜外麻醉局麻药毒性反应膈神经阻滞喉返神经阻滞Horner综合征局部血肿第三十三页，共46页。臂丛解剖第三十四页，共46页。上肢神经支配示意图第三十五页，共46页。臂丛神经阻滞——肌间沟入路适应征肩部和肱骨近端手术解剖定位在环状软骨水平与肩胛舌骨肌的交叉点神经电刺激定位引出肩外展和屈肘运动超声定位第三十六页，共46页。臂丛神经阻滞——锁骨上入路适应征肘部、前臂和手部手术解剖定位锁骨中点上方1～神经电刺激定位引出屈肘、伸肘、屈腕、伸腕运动超声定位第三十七页，共46页。适应征上臂肱动脉中段以远部位的手术解剖定位喙突内下方2cm神经电刺激定位引出伸肘、伸腕运动超声定位臂丛神经阻滞——锁骨下入路第三十八页，共46页。适应征肘关节以远部位的手术解剖定位腋窝下扪及腋动脉搏动神经电刺激定位屈肘——肌皮N旋前、屈肘——正中N伸指、伸腕——桡N屈指——尺N超声定位臂丛神经阻滞——腋路第三十九页，共46页。下肢神经解剖第四十页，共46页。下肢神经支配示意图第四十一页，共46页。腰大肌间隙腰丛神经阻滞、适应征单侧下肢手术的麻醉和镇痛，需要联合坐骨神经阻滞解剖定位髂嵴连线头侧3cm、正中线旁开4～5cm神经电刺激定位伸膝——股N超声定位腰丛位置深，图像质量差第四十二页，共46页。适应征单侧下肢手术的术后镇痛解剖定位腹股沟韧带下方、股动脉外侧神经电刺激定位伸膝——股N超声定位“三合一”腰丛神经阻滞第四十三页，共46页。坐骨神经阻滞——经典后路法适应征膝关节及以下手术解剖定位髂后上棘-大转子连线中点的垂直线与大转子-骶