产后出血-助产技术

产后出血-助产技术第一页，共53页。适宜的助产技术会阴切开/撕裂修补术产钳助产术胎头吸引术5/4/20232第二页，共53页。外阴局部浸润麻醉的要点1%利多卡因20ml在坐骨结节与肛门连线外1/21/3处进针进针处打皮丘刺向坐骨棘方向，在坐骨棘处注入药物并在其内侧、后侧分别注射然后抽回在皮下及皮肤行扇形浸润麻醉每次注射之前都要回吸，以避免刺入血管510分钟后麻醉起效5/4/20233第三页，共53页。5/4/20234第四页，共53页。5/4/20235第五页，共53页。会阴切开时机产妇会阴体弹性差需要缩短第二产程阴道助产前辅助手术减轻早产儿、低体重儿压迫，防止颅内出血不建议常规会阴侧切5/4/20236第六页，共53页。会阴侧斜切开技术要点使用侧切剪刀，钝头在阴道内避免操作时损伤阴道组织及儿头左手食指、中指深入阴道后壁撑起会阴体自会阴后联合中点向左倾斜4560剪切侧切剪应与切面保持垂直不宜过大过深在宫缩时一次剪开5/4/20237第七页，共53页。5/4/20238第八页，共53页。会阴正中切开技术要点使用侧切剪刀，钝头在阴道内避免操作时损伤阴道组织及儿头左手食指、中指深入阴道后壁撑起会阴体自会阴后联合中点向下剪切侧切剪应与切面保持垂直不宜过大过深，勿损伤肛门皮肤与粘膜切口长度一致在宫缩时一次剪开5/4/20239第九页，共53页。会阴切开术的选择会阴侧切术，常用可以避免损伤肛门括约肌但会剪开球海绵体肌、会阴浅横肌、肛提肌会阴正中切开术，有把握不会出现撕裂时选择切口两侧解剖学对称，易于手术修补出血量少缺点在于切口容易延伸进入直肠5/4/202310第十页，共53页。5/4/202311第十一页，共53页。会阴切开/撕裂缝合手术修补的原则血管丰富、容易愈合，组织对合应牢固、无张力，否则继发水肿导致坏死连续缝合限制针数和打结数目，减少组织的异物反应使用可吸收的缝线，如Vicryl，Vicrylrapide，Dexon，优于肠线，疼痛轻、伤口裂开少钳夹、结扎可辨别的出血点，连续缝合、纱布压迫控制渗血清点纱布和缝针，避免遗漏5/4/202312第十二页，共53页。会阴切开/撕裂缝合术器械的准备无菌纱布和手套消毒冲洗液体持针器，组织剪，线剪有齿卵圆钳，艾丽斯，阴道拉勾1％利多卡因2-0、3-0、4-0可吸收线5/4/202313第十三页，共53页。会阴切开/撕裂缝合术要点带尾纱布上推宫颈，阻止血液流出2-0可吸收线缝合阴道粘膜及粘膜下层，直至浅筋膜在顶端上方0.5cm缝合第一针，如果顶端很深无法达到，则先在可见的最远处缝合一针，用缝线牵引以暴露阴道顶端缝合阴道粘膜直至对合处女膜缘，在后联合“黑白交界处”缝合一针后打结5/4/202314第十四页，共53页。会阴切开/撕裂缝合术要点3-0可吸收线间断缝合会阴体筋膜和肌肉彻底止血，活动出血点必须结扎皮肤切口以皮内缝合（推荐）或丝线缝合，72小时后拆线术毕取出阴道填塞用的纱布肛查确认有无缝线穿过直肠粘膜并记录裂伤如累及子宫下段时，缝合时应注意避免损伤膀胱、输尿管及直肠，必要时应经腹修补5/4/202315第十五页，共53页。会阴切开/撕裂缝合术要点注意事项缝合时进针和出针方向要与切面垂直肌层缝合不宜过紧过密每针缝合都要兜底，避免遗留死腔缝合粘膜、肌肉时避免缝扎直肠粘膜常规肛查并记录，如穿透应拆除重新缝合预防会阴切口子宫内膜异位症5/4/202316第十六页，共53页。会阴的解剖球海绵体肌会阴浅横肌肛提肌肛门外括约肌5/4/202317第十七页，共53页。缝合阴道粘膜

和肌层5/4/202318第十八页，共53页。缝合肌层5/4/202319第十九页，共53页。缝合皮肤5/4/202320第二十页，共53页。会阴III度撕裂修补术良好的麻醉效果和照明设施直肠粘膜确定断裂的直肠粘膜的顶端3-0或4-0可吸收线间断或连续缝合肛门直肠粘膜下层和肌层不得穿透直肠粘膜而进入肛管内，以免肠瘘形成连续缝合直至距肛门皮肤处5/4/202321第二十一页，共53页。会阴III度撕裂修补术识别缝合肛门内括约肌珠白色、在直肠粘膜和外括约肌之间对控制排便的功能至关重要艾丽斯钳夹，0或2-0可吸收线间断缝合缝合肛门外括约肌艾丽斯钳夹，端端缝合，12、3、6、9四个象限对合，间断贯穿缝合重叠缝合，分离外括约肌，从上到下缝合重叠部分三针，打结不能太紧5/4/202322第二十二页，共53页。5/4/202323第二十三页，共53页。缝合肛门

外括约肌5/4/202324第二十四页，共53页。会阴III度撕裂修补术术中手指在肛门指引术后肛门检查粘膜对合是否平整，肛门有无收缩感，术后保持会阴部清洁、止痛给予肠蠕动抑制剂或大便软化剂，无渣饮食术后35天拆线5/4/202325第二十五页，共53页。阴道助产的指征二程延长（经/初产妇无/有镇痛1//2/2/3小时）产妇衰竭、产间镇痛、软产道阻力胎头不下降母亲原因需缩短第二产程产妇疾病（心、肺、颅内病变）大出血可疑胎儿缺氧状态羊水异常、胎心监护可疑母胎相对指征相对头盆不称，胎位异常（OT/OP），先露异常5/4/202326第二十六页，共53页。阴道助产的禁忌症巨大儿明显头盆不称，胎儿未入盆产妇及家属不签字或不配合可疑胎儿疾病血液系统疾病：血友病、免疫性血小板减低等骨骼脆性异常：成骨不全5/4/202327第二十七页，共53页。阴道助产的先决条件胎头已衔接，最好是低位（S+3）胎儿顶先露宫口已开全，胎膜已破无头盆不称如果进展仍不顺利，愿意放弃助产吸引器CS，产钳-->CSX吸引器产钳CS胎头吸引器只用于大于34周的胎儿

5/4/202328第二十八页，共53页。阴道助产的分类出口产钳（吸引器）不分开会阴体可见胎头胎头骨性部分达到盆底胎位为OA或OP胎头达或到会阴体水平旋转不超过45°低位产钳（吸引器）胎头骨性部分达到或低于S+2水平，但未达盆底旋转45°或45°中位产钳（吸引器）胎头着冠，在腹部可扪及1/5，最低点在S+2水平以上但不高于坐骨棘旋转45°或45°ACOG，19885/4/202329第二十九页，共53页。吸引器应用简单自动顺应产道轴胎头受力小宫颈和阴道撕裂少胎头位置不明确时也能应用阴道助产方式的选择

产钳快速可用于先露异常可实施旋转5/4/202330第三十页，共53页。吸引器助产产钳助产A

请求帮助Ask与产妇谈话Address麻醉AnesthesiaB排空膀胱

Bladder

C宫口开全

CervixD确定Determine胎位（囟门、耳背）及塑形

肩难产？

E准备器械Equipment(如负压泵)

准备器械(产钳、吸痰器、脐带钳、器械桌)

F摸清囟门Fontanel（前囟下3cm放置，俯曲点）

放置产钳（确保安全:囟门、缝隙、骨缝）

吸引器-产钳助产操作5/4/202331第三十一页，共53页。吸引器助产产钳助产G轻柔牵引Gental（垂直牵，宫缩时牵，盆轴方向）轻柔牵引，轴牵引J形下+外合力作用

H宫缩间期暂停(Halt)牵引、放松或减低负压（滑脱>3次、连续牵引3次无进展，总时间不>10-20分钟）将柄抬起，顺着J形盆曲

I会阴侧切Incision（可选，肩难产时要考虑）J见胎儿颌骨（Jaw）停牵引，放负压当看到颌骨时，移走产钳

吸引器-产钳助产操作5/4/202332第三十二页，共53页。5/4/202333第三十三页，共53页。吸引器助产的利弊优点不需很深的麻醉减少了会阴撕裂或会阴侧切的需要减少了面神经损伤机会胎儿自身定向，可以自动旋转，胎头受外力较小缺点比产钳需要时间长，需配合宫缩，除外头盆不称！正确放置和正确的牵引是避免滑脱的关键，易出现胎儿头皮损伤与产钳助产相比更容易出现头皮血肿轻度新生儿黄疸和视网膜出血发生率增多

5/4/202334第三十四页，共53页。胎头吸引术吸引器分类：金属、硅胶、一次性术前准备确认指征，知情同意书，孕周34周排空膀胱，宫口开全、全消，已破膜，阴部神经阻滞麻醉、必要时会阴侧切明确胎儿先露部的位置和方位，评估胎儿大小无面先露、臀先露、横位等禁忌症体外核对负压，检查器械有无漏气调整宫缩、孕妇补充能量5/4/202335第三十五页，共53页。胎头吸引术步骤正确放置吸引器，前囟下3cm俯屈点检查无母体组织，保持部分负压100200mmHg在宫缩期加压至300400mmHg，开始计时沿盆轴方向牵拉吸引器，不要旋转、摇晃，手柄与杯口垂直确认牵引有向下的趋势若一次宫缩未引出，保持胎头不回缩，等待下次宫缩继续牵引见胎儿颌骨停牵引，放负压5/4/202336第三十六页，共53页。正确的吸引器作用点5/4/202337第三十七页，共53页。胎头吸引术5/4/202338第三十八页，共53页。胎头吸引术吸引器漏气的原因负压不足牵引过早牵引力或方向不当头盆不称胎位不正先露过高产力不足

终止操作的时机三次滑脱出现胎儿损伤达到20分钟没有下降趋势5/4/202339第三十九页，共53页。胎头吸引术术后处理宫颈和阴道的检查新生儿产伤的证据：头皮气肿，头塑形，头皮血肿，帽状腱膜下血肿，颅内出血，高胆红素血症病例书写：指征，吸引器时间、压力、滑脱次数，Apgar评分，母婴检查及处理交代病情，必要时新生儿转儿科5/4/202340第四十页，共53页。胎头吸引术注意事项仅在有指征时应用操作者必须了解其指征、禁忌症及注意事项必须遵从标准的操作模式，如放置位置、力量、持续时间、滑脱次数切忌旋转、摇晃吸引器儿科医生要了解新生儿可能出现的风险向FDA及时报告不良事件，便于统计Needforcautionwhenusingvaccumassisteddeliverydevices.FDA，1998年5/4/202341第四十一页，共53页。产钳助产产钳种类：Simpson’s产钳，Kielland’s产钳，Tucker-Maclean产钳，剖宫产产钳区别：盆弯、锁扣、轴牵引工具组成：手柄、指槽、锁扣、钳颈、钳叶根部、钳窗、钳角指征同吸引器助产臀位助产胎头娩出困难可用于先露异常可实施旋转5/4/202342第四十二页，共53页。钳角钳窗钳叶根部钳颈锁扣指槽手柄5/4/202343第四十三页，共53页。产钳助产术前准备确认指征，获得产妇及家属的知情同意排空膀胱，宫口开全、全消，已破膜，阴部神经阻滞麻醉、会阴侧切明确胎儿先露部的位置和方位，胎头塑形程度，评估胎儿大小如有可能，手转胎头检查器械，按照左右顺序放好选择出口和低位产钳5/4/202344第四十四页，共53页。产钳助产步骤左手执笔式拿住左叶手柄，右手示指、中指指引、大拇指向里、侧面推入放置左侧盆腔，“三左”按胎耳方向将左钳匙置于左侧颞部放置过程要温柔、顺利、不要用力过猛放置右叶产钳如为枕横位，用Kielland’s产钳以特殊手法放置，然后实施旋转（不推荐）5/4/202345第四十五页，共53页。产钳助产步骤合拢钳锁，检查放置的位置是否合适先试着拉产钳，评估能否松动牵引产钳按照自然分娩机转牵出胎体牵引时用力均匀、适当、速度不宜过快，避免宫颈等软产道裂伤5/4/202346第四十六页，共53页。产钳助产

技术5/4/202347第四十七页，共53页。后囟中部位于手柄中间后囟在手柄平面上1cm矢状缝与钳颈的平面垂直位于中间钳窗和胎头的缝隙不能容1指尖（1cm）上部为人字缝，每叶到上部人字缝的距离相等产钳助产—检查产钳的安全位置5/4/202348第四十八页，共53页。产钳助产——牵引产钳手法牵引产钳术者站/坐在产妇中间偏右处伴随宫缩期产妇屏气用力，合拢轻柔牵引沿骨盆轴牵拉主力作用的手拉力先向下非主力作用的手向下施力，引起水平向外及垂直向下两个方向当看到顶骨时垂直上抬手柄，随骨盆轴呈“J