常见症状-呕血与便血-课件

呕血（hematemesis）第一页，共30页。学习要点1.掌握呕血与便血的病因发生机理,临床特点及伴随症状;2.掌握分析上述症状的一般方法与规律;3.了解各述症状的鉴别诊断.第二页，共30页。呕血----是指上消化道（Treitz韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝胆胰）疾病以及胃肠吻合术后的空肠出血或全身性疾病所致急性出血，血液经胃从口腔呕出。

第三页，共30页。1、食管疾病

食管静脉曲张破裂、食管癌、食管异物、食管喷门粘膜撕裂（Mallory-Weiss）、食管裂孔疝等。2、胃及十二指肠疾病

最常见为消化性溃疡（胃及十二指肠溃疡），其次为慢性胃炎和应激所引起的急性胃粘膜病变，胃癌、胃粘膜脱垂症亦可引起呕血。一、病因第四页，共30页。3、肝、胆道疾病

肝硬化门静脉高压胃底及食管静脉曲张破裂出血，肝癌、肝脓肿，胆囊、胆道结石、胆囊癌等均可引起出血。大量血液流入十二指肠，造成呕血或便血。

4、胰腺疾病

急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌。一、病因第五页，共30页。

5.血液疾病：原发性血小板减少性紫癜、血友病、DIC等。

6.急性传染病：流行性出血热、暴发性肝炎等。

7.其他：如尿毒症等。

一、病因第六页，共30页。

综上所述，呕血的原因甚多，以消化性溃疡最为常见，其次为胃底或食管静脉曲张破裂，再次为急性胃粘膜病变。一、病因第七页，共30页。二、临床表现1、呕血伴黑便呕出血液的颜色主要取决于出血部位高低、出血量的多少以及血液在胃内停留时间的长短。可为鲜红、暗红、咖啡色、黑色。可呈鲜红、暗红、咖啡色或混有血凝块等。第八页，共30页。

出血量的判断

1、呕血提示上消化道出血而致胃内有250~300ml以上的积血。2、黑便提示消化道出血达50~70ml以上。3、大便潜血阳性提示出血量达5ml以上。

第九页，共30页。

故：上消化道出血一定有黑便，不一定有呕血。第十页，共30页。二、临床表现2、发热

ºc。3、失血性休克

出血量超过全身总血量的30%以上。（成人达1500ml以上）第十一页，共30页。二、临床表现4、血象

出血3-4小时后开始出现红细胞、血红蛋白减少。5、氮质血症

出血数小时后血BUN开始上升，24-48小时达高峰，如无继续出血，3-4天可降致正常。

第十二页，共30页。三、伴随症状

可伴上腹痛、肝脾肿大、皮肤粘膜出血、黄疸、吞咽困难、烧心感、肾功能不全、左锁骨上淋巴结肿大等。第十三页，共30页。

问：如何判断上消化道出血是否停止？第十四页，共30页。问诊要点

1、询问既往有否上腹、反酸、嗳气及消化不良史，有否肝病和长期药物摄入史（特别是非甾体类抗炎药），要问清剂量及反应。

2、通过询问以排除口腔、鼻咽部出血及咳血，确定为出血。

3、询问呕血的诱因，呕血前有否饮食不洁、大量饮酒、接触毒物或服用特殊药物史。

第十五页，共30页。问诊要点4、询问呕血的颜色、量，可以帮助推测出血的部位和速度。（鲜红、暗红、咖啡样及血中混有物）。

5、伴随症状，并确定病因。如有无寒战、发热、腹痛、黄疸、皮肤黏膜出血、少尿等。

6、询问患者的一般情况，有否口渴、头晕、心悸、出汗等症状，询问卧位变坐、立位时有无心悸、有无晕厥或昏迷，能提示血容量是否补足，也能提示有否活动性出血。

第十六页，共30页。

便血（bematochezia）第十七页，共30页。便血----指消化道出血，血液由肛门排出。颜色：鲜红、暗红、黑色或正常（隐血,occultblood)第十八页，共30页。一、病因

1、引起上消化道出血的疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜病变、食管静脉曲张破裂、胃癌等2、小肠疾病：结核、伤寒、出血坏死性肠炎、钩虫病、Crohn病、肿瘤、Meckel憩室炎或溃疡3、结肠疾病

：痢疾、血吸虫病、缺血性结肠炎、结肠癌第十九页，共30页。一、病因

4、直肠肛管疾病：损伤、非特异性直肠炎、息肉、直肠癌、痔、肛瘘5、全身性疾病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病、维生素C、K缺乏症、流行性出血热、败血症第二十页，共30页。二、临床表现下消化道出血1.颜色：量多，呈鲜红色；量少，停留时间长，则可呈暗红色；小肠出血可呈黑便2.性状：血便，粘附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷出，提示肛管、直肠疾病；脓血便，痢疾,结肠癌；洗肉水样便，出血坏死性肠炎3.气味:出血坏死性肠炎有特殊的腥臭味第二十一页，共30页。注意：

1、鲜血便一般来自回肠下段、结肠、直肠、肛门等处的出血。2、要排除食物、药物及口腔出血等因素所致的黑便。

第二十二页，共30页。黑便第二十三页，共30页。上消化道出血柏油样便(tarrystool)：Hb与肠内硫化物结合形成硫化亚铁，粪便呈黑色，表面附有粘液而发亮。小肠出血亦可出现◆出血量大时，血便可为鲜红或暗红色◆少量消化道出血：5-7ml/d，无肉眼可见粪色改变，称隐血便，OB试验阳性◆非消化道出血所致黑便：进食动物血、猪肝等；服用铋剂、铁剂、中药等二、临床表现第二十四页，共30页。三、伴随症状腹痛：消化性溃疡、肝胆疾患、痢疾、肠系膜血栓形成里急后重(tenesmus)：痢疾、直肠炎、直肠癌发热：传染病、肿瘤全身出血倾向：传染病、血液病皮肤改变:肝硬化、遗传性毛细血管扩张症腹部肿块:淋巴瘤、结肠癌、结核、肠套叠第二十五页，共30页。三、伴随症状

如为下消化道出血可伴下腹痛、里急后重、大便习惯改变等。第二十六页，共30页。问诊要点1、询问便血的病因和诱因：病程中有否饮食不节、进食生冷、辛辣刺激性食物史；有否服药（特别是非甾体类抗炎药物）史；是否集体发病；2、便血的颜色、便血与排便的关系（可推测出血的部位、速度和出血的病因）。

3、询问便血量。（如同估计呕血量一样，估计便血量要注意粪便量的影响，并需结合患者的全身反应才能较准确估计失血量）。

第二十七页，共30页。问诊要点4、伴随症状，如伴腹痛、里急后重（提示肠道炎症），伴腹部包块、梗阻（腹部肿瘤），伴全身出血（凝血机制障碍）。

5、询问患者的一般情况变化，详见呕血一节