20091120未足月胎膜早破临床处理进展

20091120未足月胎膜早破临床处理进展第一页，共46页。未足月胎膜早破(PPROM)概述妊娠未满37周胎膜在临产前发生破裂。单胎PPROM2%-4%，双胎7%-20%多数在破膜后1周内分娩早产分娩1/3再发风险16-32%，前次正常分娩发生PPROM是4%胎盘早剥4-12%，28周前PPROM胎盘早剥风险更大第二页，共46页。未足月胎膜早破(PPROM)概述PPROM处理应采取个体化评估原则估计母体、胎儿、和新生儿并发症保守治疗或者立即分娩准确诊断PPROM保守治疗密切监测胎儿早发现绒毛膜羊膜炎促胎儿成熟预防感染抑制宫缩。第三页，共46页。PPROM的并发症NRDS10-40%羊膜腔感染5-30%绒毛膜羊膜炎(病理)3-60%一周内分娩50-75%MedinaTM,etal.Pretermprematureruptureofmembranes:diagnosisandmanagement.AmFamPhysician.2006Feb15;73(4):659-64.）脐带受压脱垂32-76%胎盘早剥4-12%死胎1-2%产后感染2-13%文献证据不支持PPROM会加速胎肺成熟其他新生儿并发症胎肺发育不全骨骼畸形坏死性小肠炎脑室出血第四页，共46页。PROM孕周越小潜伏期越长足月胎膜早破临产时间12h50%；24h70%；48h85%；72h95%远离足月的PPROM24-48h50%；7d70-90%羊水越少潜伏期越短羊水越少胎膜的破口越大胎儿受累而排尿减少。双胎PPROM的潜伏期比单胎短未临产的PPROM肌层越厚潜伏期越长。第五页，共46页。未临产的PPROM肌层越厚潜伏期越长超声测定子宫肌层厚度预测PPROM和羊水过少妇女的临产潜伏期BuhimschiCS,etal.Sonographicmyometrialthicknesspredictsthelatencyintervalofwomenwithpretermprematureruptureofthemembranesandoligohydramnios.AmJObstetGynecol.2005Sep;193(3Pt1):762-70.groupsn=gestationalagePPROM2829.5wpretermcontrol2127.5wtermcontrol2738.6w76名妊娠妇女分三组：PPROM后，宫底和前壁的肌层明显变厚，未临产的PPROM宫底肌层越厚潜伏期越长宫底肌层厚度<12.1mm，预测潜伏期<120h的敏感度93.7%，特异度63.6%第六页，共46页。BuhimschiCS,etal.Sonographicmyometrialthicknesspredictsthelatencyintervalofwomenwithpretermprematureruptureofthemembranesandoligohydramnios.AmJObstetGynecol.2005Sep;193(3Pt1):762-70.第七页，共46页。PPROM的诊断未足月孕妇突然出现大量阴道流液羊水自宫颈口流出后穹窿有较多积液破膜后1小时准确率降低若仅少量液体自阴道间断流出，可能是高位破膜，应与浆液性分泌物增多的阴道炎鉴别。应避免双合诊检查，减少上行感染第八页，共46页。阴道酸碱度测定硝嗪纸或石蕊试纸，最常用，偏碱性时，多考虑羊水宫颈炎、阴道炎、血液、精液、碱性尿液、滑石粉等可影响其准确性。敏感度90-97%，特异度16-70%。第九页，共46页。阴道液涂片取阴道液涂于玻片上，干燥后显微镜下观察，出现羊齿状结晶为羊水假阳性源于指印、精液或子宫颈粘液对玻片的污染假阴性可能由于干燥的拭子。如果没有临产其敏感度51%，特异度70%。苏丹Ⅲ或尼罗蓝染色见桔黄色胎儿上皮细胞远离足月的胎膜早破中，因胎儿上皮上不成熟，脂肪细胞的出现率较低，应仔细查找阴道液涂于玻片上，酒精灯加热10分钟变成白色为羊水，变成褐色为宫颈粘液。第十页，共46页。羊水染色实验(amnio-dyetest)如果妊娠远离足月，诊断pPROM的常规方法不能确定，可行穿刺向羊膜腔内滴入染料，推荐用靛红(IndigoCarmine，1ml靛蓝加9ml盐水)，不用美兰，因其与胎儿高铁血红蛋白症有关。注射后20-30分钟，若阴道内棉条着色，即可确诊pPROM，被许多研究者认为是金标准。但属于侵入性方法，可引起出血、感染、医源性PROM和流产。第十一页，共46页。B超检查前羊膜囊消失，羊水量持续性减少评估羊水指数和最大羊水池Mercer290例单胎24~32周PROMAFI(<5.0cm)和MVP(<2.0cm)低对分娩潜伏期、羊膜炎发病率、新生儿并发症发生率和综合并发症发生率的影响62.7%AFI<5.0cm；46.9%MVP<2.0cm。胎膜早破后48小时、1周和2周分娩的妇女分别占参试妇女的32.4%、63.5%和81.7%。AFI和MVP测量值低均与分娩潜伏期缩短、综合患病率和RDS增加有关，与新生儿脓毒症和肺炎的发病率增高无关。MercerBM,etal.TheNICHD-MFMUantibiotictreatmentofpretermPROMstudy:impactofinitialamnioticfluidvolumeonpregnancyoutcome.AmJObstetGynecol.2006Feb;194(2):438-45.第十二页，共46页。生化检测胎膜破裂后下列蛋白类物质在宫颈分泌物、后穹窿积液或宫颈洗液中升高胎儿纤维结合蛋白(fFN)甲胎蛋白(α-FP)胰岛素样生长因子结合蛋白(IGFBP-1)绒毛膜促性腺激素(hCG)泌乳素(PRL)尿素和肌酐乳酸胎盘α微球蛋白(PAMG-1)第十三页，共46页。TestNameofTestCut-offSensitivitySpecificityPPVNPVNitrazinePositive/negative90–97%16–70%63–75%80–93%Ferningand/orpoolingPositive/negative51–98%70–88%84–93%87–97%AFPROMCheck®>30μg/L90–94%95–100%94–100%91–94%Fetalfibronectin>50ng/mL97–98%70–97%74–93%98–100%IGFBP-1PROM-TEST®,AMNICheck®>3μg/L74–97%74–97%73–92%56–87%Prolactin>30–50μIU/mL70–95%76–78%72–84%75–93%b-hCG>40–65mIU/mL68–95%70–95%73–91%78–97%Ureaandcreatinine>0.12–0.6mg/dL90–100%87–100%94–100%91–100%LactateLactest®≥4.5mmol/L79–86%88–92%88–92%78–87%PAMG-1AmniSure®ROMtest>5.0ng/mL98–99%88–100%98–100%91–99%PerformanceofNoninvasiveTeststoDiagnoseRuptureoftheFetalMembranesCaugheyAB,etal.Contemporarydiagnosisandmanagementofpretermprematureruptureofmembranes.RevObstetGynecol.2008;1(1):11-22.第十四页，共46页。胎盘α微球蛋白(PAMG-1)PAMG-1由胎盘表层蜕膜细胞表达PAMG-1在羊水中大量存在羊水：2,000-25,000ng/ml最小检测阈值5ng/ml即使是微小的羊水渗漏，PAMG-1在阴道分泌物中的浓度也会显著增加。AmniSure®(安母宁)被FDA认证，供医生，护士和助产士使用无菌拭子插入阴道5-7cm处停留1分钟，不用窥器拭子在试剂瓶中润洗，丢弃测试条浸入瓶中几分钟出结果。结果准确。第十五页，共46页。第十六页，共46页。胎儿状况的评估胎膜破裂后，因感染和羊水过少，可能使胎儿受累重点监测绒毛膜羊膜炎和胎儿窘迫，注意盘早剥、脐带受压感染时胎儿行为的改变是前列腺素浓度升高引起，感染可引起绒毛膜或脐血管收缩使胎盘血管阻力增高导致胎儿循环、心率和行为的改变第十七页，共46页。多普勒脐动脉血流宫内感染时脐动脉的S/D比值升高如果S/D比值逐渐升高至超过正常的15%，则对组织学绒毛膜羊膜炎的诊断价值大大提高第十八页，共46页。生物物理评分(Biophysicalprofiletestscores,BPP)BPP:NSTFBMFMFTAVI已证实BPP≦6，24小时内分娩者与羊水培养阳性和围产期感染有关NST无反应型和FBM缺如是胎儿隐性感染的主要表现FM和FT减少是感染晚期征象胎儿感染可增加胎儿氧需量胎儿酸中毒局部脑组织低氧中枢神经系统功能紊乱，出现BPP变化HanleyML,etal.Biophysicaltestinginprematureruptureofthemembranes.SeminPerinatol1996;20:418–25.第十九页，共46页。胎儿监护评价胎心变化和宫缩发现隐形脐带脱垂或受压48例PPROM行NST154次，变异减速32.4%(50/154),胎心率严重异常而分娩占21%(10/48)提示反复脐带受压应结束妊娠

发现胎儿心动过速，宫内感染的标志多数学者主张对PPROM患者每天作NST。SmithCV,etal.Clinicalutilityofthenonstresstestintheconservativemanagementofwomenwithpretermspontaneousprematureruptureofthemembranes.JReprodMed1987;32:1–4第二十页，共46页。NST或BPP预测感染135名23-34wPPROM病人随机行每日NST或BPPNST无反应、晚减、变异减速或BPP≤6为异常，异常者进一步行BPP分娩前最后一次结果作为感染的预测依据。<28w一般需要BPP两者预测感染的敏感度不高LewisDF,etal.Arandomizedclinicaltrialofdailynonstresstestingversusbiophysicalprofileinthemanagementofpretermprematureruptureofmembranes.AmJObstetGynecol1999;181:1495-9.GROUPSensitivitySpecificityPPVNPVthedailyNST39.1%84.6%52.9%75.9%,thedailyBPP25.0%92.6%66.7%68.4%第二十一页，共46页。胎肺成熟度检测

32-34周PPROM，必要时进行胎肺成熟度的评估能用阴道羊水最好否则由有经验的医生进行羊膜腔穿刺确定胎肺成熟度磷脂酰甘油测定、发泡试验或板层小体计数血或胎粪的污染影响检测结果如果有血或胎粪的污染，应考虑有无胎盘早剥或胎儿窘迫胎肺成熟后，继续妊娠并不能增加益处，反而导致感染病率增加，因此应尽快分娩。第二十二页，共46页。绒毛膜羊膜炎的监测绒毛膜羊膜炎症状和体征发热>38℃母体WBC>15×109/L心率加快至>100bpm子宫有压痛胎心过速、持续在160次/分羊水呈脓性或有臭味使病情严重第1条加上2～6条中至少2条就可以诊断第二十三页，共46页。绒毛膜羊膜炎的监测多数绒毛膜羊膜炎呈亚临床经过，症状不典型，给早期诊断带来困难穿刺取羊水培养革兰染色检测细菌葡萄糖定量乳酸脱氢酶定量胎盘胎膜病理学检查不能用于预测炎性细胞因子、CRP、WBC及分类、基质金属蛋白酶及其抑制因子、细胞间黏附因子21、粒细胞集落刺激因子(G2CSF)、fFN等，但目前尚无理想结果检测沙眼衣原体和淋球菌,必要时B族链球菌第二十四页，共46页。绒毛膜羊膜炎的监测：羊水培养诊断宫腔内感染的金标准，尤其对于无感染症状者。主要临床缺陷是时间长,需要24～48h。国内羊水病原体检测阳性率差异较大，20%～79.2%，可能与收集羊水途径及检测方法不同有关。而国外研究中，羊水收集均采用经腹羊膜腔穿刺，病原体检测阳性率差异较小，30%～40%。病原体：B型链球菌、葡萄球菌、沙眼衣原体、解脲支原体、淋病双球菌、类杆菌属等近年来B族链球菌被公认为围生期致病菌，易感染孕妇，并致PPROM、绒毛膜羊膜炎及产后子宫内膜炎；且是导致新生儿败血症的主要致病菌。第二十五页，共46页。绒毛膜羊膜炎的监测：羊水革兰氏染色用于了解羊水中有无白细胞及细菌特异度高达97.6-98.5%，敏感度仅50%。不能检测支原体第二十六页，共46页。绒毛膜羊膜炎的监测：母血C-反应蛋白

CRP是由肝脏产生的一种急性时相蛋白当细菌感染引发炎症组织损伤和术后几小时内合成和分泌增加，并在48-72小时达高峰病毒感染时不增高或轻度增高C-反应蛋白在健康人浓度很低对于感染比白细胞反应快是早期诊断宫内感染的有效指标。CRP一天内可降50%，能很好地判断抗生素疗效.许多临床因素可导致血清CRP呈假阳性。例如出现子宫收缩6h以上及其他任何类型的炎症或感染。第二十七页，共46页。绒毛膜羊膜炎的监测：母血CRP尽管CRP在PPROM患者血清中的浓度显著升高，但它在组织学绒毛膜羊膜炎患者及非组织学绒毛膜羊膜炎患者中的浓度无显著差异。CRP对诊断组织学绒毛膜羊膜炎的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别为57.14%、50.00%、66.67%、40.00%。CRP对组织学绒毛膜羊膜炎的预测并无优势。代聪伟,等.血清PCT、CRP对未足月胎膜早破并发绒毛膜羊膜炎的诊断意义.现代妇产科进展,2009,18(6),431)第二十八页，共46页。绒毛膜羊膜炎的监测：羊水白介素6(IL6)：由子宫蜕膜产生，在中、晚期妊娠妇女羊水中均可检出。胎膜破裂前后，病原体首先逆行感染宫颈内口处蜕膜及胎膜，刺激蜕膜细胞产生和释放高于正常量的IL6，并使白细胞聚集；随着病原体侵入宫腔，感染加重，白细胞聚集增多，产生更多的IL6。>11ng/L

羊水中葡萄糖主要来自母体,部分来自胎儿尿液。病原体侵入羊膜腔后可能参与羊水中葡萄糖的代谢,使其在羊水中含量下降，葡萄糖浓度小于16mg/dL。可以用阴道中的羊水而不必行羊膜腔穿刺。第二十九页，共46页。PPROM管理

一般处理绝对卧床，臀高位以增加羊水重新积累和胎膜重新封闭保持外阴清洁，使用消毒会阴垫避免不必要的盆腔检查以减少宫内感染和延长潜伏期。定期评估感染、胎盘早剥、脐带受压、宫缩定期胎心电子监护和超声监测羊水量、S/D测体温。第三十页，共46页。抗生素的应用

目标是防止上行性蛻膜感染以延长孕周，减少新生儿感染和孕龄相关病率的机会现有明确证据表明应用广谱抗生素可以延长pPROM的潜伏期。一项荟萃分析：用药后48h内分娩↓30%(RR0.71;95%CI,0.58-0.87)7d内分娩↓20%(0.80;0.71-0.90)胎儿体重↑

绒毛膜羊膜炎↓(0.57;0.37-0.86)新生儿感染↓(0.67;0.52-0.85)培养证实的新生儿脓毒血症↓(0.75,0.60-0.93)需氧量↓(0.88;0.81-0.96)表面活性物质应用↓(0.83;0.72-0.96)RDS↓(0.91;CI,0.83-1.00)脑部异常↓(0.82;0.68-0.99).KenyonS,etal.Antibioticsforpretermruptureofthemembranes:asystematicreview.ObstetGynecol2004;104:1051-1057.第三十一页，共46页。Mercer对胎膜早破患者进行抗生素治疗组妇女发生PROM后2-3周仍未分娩的比例是对照组PROM患者的2倍在对远离足月PROM进行初期评价,并确定哪些妇女应接受期待治疗或抗生素治疗时,无需考虑羊水过少的因素。

抗生素的应用

MercerBM,etal.TheNICHD-MFMUantibiotictreatmentofpretermPROMstudy:impactofinitialamnioticfluidvolumeonpregnancyoutcome.AmJObstetGynecol.2006Feb;194(2):438-45.第三十二页，共46页。抗生素的应用没有证据说明哪一种抗生素方案更好美国48小时内静脉应用氨苄青霉素和红霉素，以后5天口服氨苄青霉素和肠衣红霉素避免使用阿莫西林克拉维酸，因可增加NEC风险(1.9%vs0.5%)第三十三页，共46页。产前皮质激素促胎肺成熟胎膜完整34周前的早产，产前应用皮质激素倍他米松,12mgIMq24h×2或地塞米松6mgIMq12h×4用药后4-6h起效,24-48h可达最好作用并持续最少7dRDS、IVH和NEC的发生率减少大约50%没有证据表明表明34周后常规使用皮质激素有益处32周前的pPROM也可有类似的效果但32-34周pPROM没有足够的证据表明有相似好效果。不推荐多疗程皮质激素，因其益处的证据不一致，但可能有胎儿生长和远期神经发育的不良后果。如果首次使用在28-32周前，可以考虑重复一次。。第三十四页，共46页。产前皮质激素促胎肺成熟单疗程益处:长期随访未见有任何副反应不增加新生儿感染和胎儿肾上腺功能抑制对新生儿出生后连续12年的追踪显示,体格及神经行为发育、认知能力和肺功能未受影响。多疗程害处并不比单疗程应用更加改善早产儿结局对增加FGR、新生儿败血症、慢性肺阻塞病变、胰岛素抵抗对母体增加子宫内膜炎及羊膜腔感染的发生率抑制母体肾上腺功能和升高血糖第三十五页，共46页。抑制宫缩

PPROM后预防性应用保胎药可以短期内延长潜伏期,但治疗性应用保胎药并不能延长潜伏期抑制宫缩的目的是延迟分娩，特别是在孕周较小的孕妇，如能抑制宫缩达48h，可使糖皮质激素促使成熟发挥最大的效能第三十六页，共46页。抑制宫缩方法：一组小于34周PPROM，比较积极保胎与限制性保胎对妊娠结局影响130例中积极保胎在产前总1162天中，84%的时间维持用保胎药。其中18%患者出现了一种或多种并发症。63例中限制保胎治疗用药剂量减少，在产前总770天中，仅7%的时间用保胎药。结果限制保胎潜伏期(中位数4.5days，四分位间距2.3to14.0)积极保胎潜伏期(中位数3.8days,四分位间距1.8to14)无显著性差异，两组新生儿发病率也无显著性差异。结论：对PPROM进行积极保胎与限制性保胎治疗及不进行保胎相比，母体发病率显著上升，但不延长潜伏期时间，不能降低新生儿发病率。CombsCA,etal.Aggressivetocolysisdoesnotprolongpregnancyorreduceneonatalmorbidityafterpretermprematureruptureofthemembranes.AmJObstetGynecol.2004Jun;190(6):1723-8;第三十七页，共46页。美国母胎医学专家就使用保胎药的回答(n=815)%(95%CI)26w急性早产(n=808)推荐96(95–97)不推荐，但会因病人要求而使用2(1–3)不推荐，也不会因病人要求而使用2(1–3)一线保胎药(n=759)消炎痛20(18–22)硫酸镁45(42–48)心痛定32(29–35)间羟舒喘宁3(2–4)其他0.1(0–1)26w早产停止—维持保胎药(n=807)推荐29(27–29)不推荐，但会因病人要求而使用31(29–33)不推荐，也不会因病人要求而使用41(38–44)一线保胎药(n=460)消炎痛3(2–4)硫酸镁5(3–7)心痛定79(76–82)间羟舒喘宁12(9–15)其他1(0–2)妊娠终止时孕龄(mean[wk]=SD)(n=467)33.9±28w重复急性早产(n=807)推荐56(53–59)不推荐，但会因病人要求而使用20(18–22)不推荐，也不会因病人要求而使用24(22–26)一线保胎药(n=565)消炎痛17(14–20)硫酸镁41(38–44)硫酸镁5(3–7)心痛定37(34–40)间羟舒喘宁4(3–5)其他0.1(0–1)26wPROM—无宫缩(n=799)推荐32(30–34)不推荐，但会因病人要求而使用17(15–19)不推荐，也不会因病人要求而使用50(47–53)26wPROM—有宫缩(n=805)推荐56(53–59)不推荐，但会因病人要求而使用9(8–10)不推荐，也不会因病人要求而使用34(32–36)NathanSF,etal.ContemporaryPracticePatternsandBeliefsRegardingTocolysisAmongU.S.Maternal–FetalMedicineSpecialists.ObstetGynecol2008;112:42–7第三十八页，共46页。宫颈环扎术PPROM后缝线处理回顾性研究发现胎膜早破后拆除缝线与没有环扎的胎膜早破相比，妊娠结局相似胎膜早破后不拆线有母体感染增加的趋势由于有用的研究样本量小且不随机，缝线的拆除时机不明确ACOGCommitteeonPracticeBulletins-Obstetrics.ACOGPracticeBulletinNo.80:prematureruptureofmembranes.Clinicalmanagementguidelinesforobstetrician-gynecologists.ObstetGynecol2007;109:1007-1019.第三十九页，共46页。胎膜封堵发生于羊膜腔穿刺的羊水渗漏，其结局好于自发性pPROM。中期妊娠羊水穿刺发生pPROM的风险是1.0-1.2%，与之相关的妊娠丢失是0.06-0.2%。大多数羊水穿刺pPROM可以胎膜封闭并恢复到正常羊水量，而自然pPROM的胎膜封闭很低(2.8%-13%)如果漏液停止且超声检查羊水量恢复，怀疑可能是胎膜封闭，此时若远离足月，可以行羊水染色实验以确立诊断。AmniSureROM实验也可以用。有几项人工封堵胎膜的技术可以阻止羊水漏出。羊膜腔注射血小板和冷沉淀(amniopatch)、封堵宫颈管、胎儿镜电凝，但到目前为止还没有安全有效的方法。第四十页，共46页。根据孕周确定处理原则

近足月(34-36+6周)可以分娩，通常是引产推荐预防B族链球菌。未足月(32-33+6周)期待治疗，除非已证实胎肺成熟推荐预防B族链球菌皮质激素—不一致，但有些专家推