解读中国儿童CAP管理指南

解读中国儿童CAP管理指南第1页/共40页要点提示社区获得性肺炎概述儿童CAP的病原学特征儿童CAP的诊断儿童CAP的治疗和特异性预防2第2页/共40页

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儿童社区获得性肺炎的管理指南中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑委员会

2006-10制订儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）（上）

中华儿科杂志，2007,45（2）：83-90.儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）（下）

中华儿科杂志，2007,45（3）：223-230..第3页/共40页4

2006年10月制定了我国首部《儿童社区获得性

肺炎管理指南（试行）》至今已七载

CAP的诊疗和预防中又涌现出众多新问题、新难

点、新认识和新进展

国际上，2011年PIDS&IDSA推出美国国家层面首

部《3个月以上婴儿和儿童CAP管理的临床实践

指南》，BTS在同年也更新了《儿童CAP管理指

南》，日本同样更新了《儿童呼吸道感染聚焦

肺炎的管理指南》儿童CAP管理指南修订之缘由第4页/共40页

从儿科实践出发，结合各国自身特点，循证推

荐诊治意见去指导临床，以期降低肺炎的患病

率和病死率，这是不同国家指南的共同特点和

目标

我国也有必要与时俱进地更新儿童CAP管理指南5儿童CAP管理指南修订之缘由第5页/共40页要点提示社区获得性肺炎概述儿童CAP的病原学特征儿童CAP的诊断儿童CAP的治疗和特异性预防6第6页/共40页社区获得性肺炎的定义社区获得性肺炎(CAP)是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎指南对肺炎、医院外和原本健康的儿童三个定义作出了强调不是通常泛指的“下呼吸道感染”CAP是肺实质和(或)肺间质部位的急性感染引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状有胸部x线片的异常改变CAP是在院外发生的、又有与住院关联的时间概念其包括肺炎发生在社区但发病在医院，也即人院时处于肺炎潜伏期内的肺炎这是出于CAP病原学评估的考虑，免疫抑制患儿的CAP病原学有所不同此外，鉴于新生儿肺炎的病原学及临床表现有一定的特殊性肺炎原本健康的儿童医院外

中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志,2013,51(10):745-752.中华儿科杂志,2013,51(11):856-862

7《2013指南》适用人群为免疫功能正常的所有门诊和住院的儿童期感染性肺炎，不包含新生儿肺炎，不包含免疫缺陷或免疫功能低下、HIV感染患儿的肺炎，不涉及真菌、结核分枝杆菌、原虫等病原所致的CAP，不涉及重症CAP的呼吸机支持疗法第7页/共40页儿童CAP的流行病学肺炎是5岁以下儿童死亡的首位病因肺炎是儿童住院的最常见原因CAP是儿童期尤其是婴幼儿常见感染性疾病8中华儿科杂志,2013,51(10):745-752.中华儿科杂志,2013,51(11):856-862

CAP是儿童临床肺炎主体第8页/共40页2013年实现MDG4的最新现状----成就

MDG4：1990~2015.2期间将儿童死亡率降低2/31990年死亡1260万，2000年全球5岁以下儿童死亡960万、2010年760万，2012年660万，2013年630万（下降了64%）。每天全球少死17000名，但每天全球死亡的5岁以下儿童仍有18000名意味着：每1000个活产儿，5岁以下死亡率从90‰降为73、57、48‰。

9000万儿童得以幸存尽管发展中地区人口增长，但全球5岁以下儿童死亡人数还是从1990年的1270万下降到了2015年的将近600万注：MillenniumDevelopmentGoal(MDG)1。LiuL,JohnsonHL,SimonCousensS，etal.PublishedonlineMay11,20122.UNICEF-Levels&TrendsinChildMortality,2013报告第9页/共40页10死亡数的减少归功于肺炎（45.1万）、麻疹（36.3万）和腹泻（35.9万）新生儿死亡占5岁以下死亡1990年为37%，2012增长至44%（增加了19%），2013年41.6%

全球5岁以下儿童死亡的首位病因是早产并发症（17.3%）、肺炎（15.2%）、胎儿宫内相关并发症（10%）、腹泻（9%）、疟疾（7%）全球5岁以下儿童死亡中约45%存在营养不良2013年实现MDG4的最新现状----问题UNICEF----Levels&TrendsinChildMortality2013报告第10页/共40页11中国位列全球第120位中国从1990年的54‰，下降至2012年的14‰。死

亡人数由1990年的160多万，下降至2012年不足26

万，在22年间下降了74%中国有55%的儿童于新生儿时期死亡16%死于肺炎，11%死于伤害，3%归因于疟疾就全球情况来看，肺炎、腹泻、疟疾仍是全球儿童

的主要死因5岁以下儿童死亡率全球排名UNICF

2013第11页/共40页

肺炎在儿童死亡中的比例在不同省份相差高达6倍（4.9、6.1、6.3vs.38.8、38.5、31.4/1000活产儿）31个省/直辖市/自治区的5岁以下儿童死因中肺炎所占比例肺炎占所有死亡原因比例%RudanI,etal.TheLancet2010;375:1083-1089要实现UN千年发展目标之四(MDG4)：到2015年2月使全球5岁以下儿童死亡率降低2/3，就必须重视肺炎的防治吉林（7.5‰，第4位）江苏（8，5位）广东（8.6，6位）河南（10.8，7位）辽宁（11.4，8位）浙江（11.8,9位）福建（12.6‰，10位）山东（13.2，11位）湖南、湖北并列第12位（14.2）重庆（14.3，14位）甘肃（18.4，15位）内蒙（18.8，16位）广西（18.8，17位）安徽（19.2，18位）海南（20.1，19位）河北（21.2，20位）青海（21.3，21位）江西（21.9，22位）山西（22.7，23位）云南（23.4，24位）黑龙江（24.7，25位）宁夏（25.1，26位）陕西（29.0，27位）西藏（29.4，28位）新疆（31.4，29位）贵州（

38.5，30位）四川（38.8，31位）第12页/共40页要点提示社区获得性肺炎概述儿童CAP的病原学及临床特征儿童CAP的诊断儿童CAP的治疗和特异性预防13第13页/共40页年龄组常见病原少见病原年龄组常见病原少见病原>28d~3月龄细菌>3月龄~5岁病毒肺炎链球菌大肠埃希菌肺炎克雷伯杆菌金黄色葡萄球菌沙眼衣原体非发酵革兰阴性菌百日咳杆菌流感嗜血杆菌(b型、不定型)卡他莫拉菌呼吸道合胞病毒腺病毒副流感病毒Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型流感病毒A型、B型鼻病毒人类偏肺病毒肠道病毒人禽流感病毒新型冠状病毒EB病毒、麻疹病毒病毒>5岁~15岁细菌呼吸道合胞病毒副流感病毒Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型巨细胞病毒流感病毒A型、B型腺病毒人类偏肺病毒肺炎链球菌肺炎支原体化脓性链球菌金黄色葡萄球菌结核分枝杆菌流感嗜血杆菌(b型、不定型)、嗜肺军团菌肺炎衣原体>3月龄~5岁细菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌(b型、不定型)卡他莫拉菌金黄色葡萄球菌肺炎支原体肺炎克雷伯杆菌大肠埃希菌结核分枝杆菌嗜肺军团菌肺炎衣原体病毒流感病毒A型、B型腺病毒、EB病毒新型冠状病毒人禽流感病毒不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原情况14中华儿科杂志,2013,51(10):745-752.中华儿科杂志,2013,51(11):856-862

第14页/共40页临床征象对病原学的价值发热呼吸困难呼吸频率胸壁吸气性凹陷喘鸣湿性罗音临床征象诊断价值发热是CAP的重要症状:腋温>38.5℃伴三凹征，尤其胸壁吸气性凹陷和呼吸增快应视为病情严重呼吸频率(RR)增快提示肺炎，尤其是5岁以下儿童，在所有l临床征象中，呼吸增快对放射学已诊断肺炎的患儿有最高的敏感度(74％)与特异性(67％)；对1岁以下肺炎患儿RR还有助于提示肺炎严重度：RR>70次/min与低氧血症的相关敏感度为63％、特异度为89％胸壁吸气性凹陷不仅提示肺炎，还提示病情严重呼吸困难对肺炎的提示意义比呼吸增快更大病毒性肺炎和MP肺炎常出现喘鸣，喘鸣对判定婴幼儿期肺炎的严重度没有帮助湿性罗音等体征对于3岁以上儿童，胸部湿性罗音和管状呼吸音对诊断肺炎有较高敏感度(75％)和特异度(57％)15中华儿科杂志,2013,51(10):745-752.中华儿科杂志,2013,51(11):856-862

第15页/共40页临床征象对病原学的提示--细菌性肺炎腋温≥38.5℃；呼吸增快；存在胸壁吸气性凹陷；可有两肺干湿罗音，喘鸣症状少见；临床体征和胸片呈肺实变征象；可并存其他病原感染细菌性肺炎特征细菌性肺炎种类临床症状危害及相关疾病SP肺炎发热、咳嗽，可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困难、胸壁吸气性凹陷和严重中毒症状等警惕超抗原反应所致的SP休克SP肺炎可并发坏死性肺炎和脓胸葡萄球菌肺炎发热、中毒症状明显；早期胸片征象少，而后期胸片的多形性则是其特征：可同时出现肺浸润、肺脓肿、肺大疱、脓胸或脓气胸等易在短时间内形成肺脓肿,它也可以是年长儿流行性感冒的合并症，同样要警惕超抗原反应所致的休克HI肺炎以婴幼儿为主，起病较缓，常有痉挛性咳嗽，可有喘鸣，全身症状重、中毒症状明显，小婴儿多并发脓胸、脑膜炎甚至脓毒症等，胸片可示粟粒状阴影常继发于流行性感冒大肠埃希菌肺炎常见于小婴儿，多为双侧支气管肺炎，全身症状极重，常并发脓毒症及休克，体温与脉率不成比例常有脓胸，但肺脓肿少见，这有别于SA肺炎百日咳肺炎咳嗽可以是百日咳杆菌导致原发性肺炎，也可以并发或继发其他病原肺炎，尚有部分病例系痉咳后的吸人性肺炎16中华儿科杂志,2013,51(10):745-752.中华儿科杂志,2013,51(11):856-862

第16页/共40页腺病毒肺炎多见于2岁以下婴幼儿，发病有一定季节性表现为持续高热，与SP性肺炎等严重细菌感染不同的是，多伴有喘鸣，以精神萎靡、面色不佳肺部密集湿罗音为突出表现典型的胸部影像学表现为大片肺实变临床征象对病原学的提示—病毒性肺炎多见于婴幼儿；喘鸣症状常见；腋温一般<38.5℃；明显胸壁吸气性凹陷；肺部多有过度充气体征；胸片示肺部过度充气，可存在斑片状肺不张，严重者可出现大叶肺不张病毒性肺炎特征17中华儿科杂志,2013,51(10):745-752.中华儿科杂志,2013,51(11):856-862

第17页/共40页临床征象对病原学的提示—MP和沙眼衣原体MP肺炎特征CT肺炎特征多见于学龄期儿童主要表现为发热、咳嗽，部分患儿有喘鸣肺部可出现罗音胸片呈肺间质浸润性小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大经大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学所见加重者，可考虑为难治性MP肺炎患儿常有咳嗽典型者类似百日咳样咳嗽细湿罗音比喘鸣多见胸片有浸润阴影常无发热或仅有低热部分患儿外周血嗜酸性粒细胞升高18第18页/共40页难治性MP肺炎在增多儿童难治性MP肺炎（refractorymycoplasmapneumoniaepneumonia，RMPP）有增加RMPP的特征《2013儿童CAP管理指南》定义RMPP：即经大环内酯类抗菌药物正规治疗7d或以上者仍无效，表现为持续发热、有中毒症状、胸部影像学病变范围在扩大等

√临床症状重√进展迅速

√常有肺外并发症√病程延长19第19页/共40页要点提示社区获得性肺炎概述儿童CAP的病原学特征儿童CAP的诊断儿童CAP的治疗和特异性预防20第20页/共40页CAP患儿病情严重度评估临床特征轻度CAP重度CAP一般情况好差拒食或脱水症无有意识障碍无有呼吸频率正常或略增快明显增快*紫绀无有呼吸困难(呻吟、鼻翼扇动、三凹征)无有肺浸润范围≤1/3的肺多肺受累或≥2/3的肺胸腔积液无有脉搏血氧饱和度>0.96≤0.92肺外并发症无有判断标准出现上述所有表现存在以上任何一项注：*呼吸明显增快：婴儿RR>70次/min.年长儿RR>50次/min21第21页/共40页22指出了采用WHO推荐的“观察有无气急、有无下胸壁吸气性凹陷、有无青紫等”去评估肺炎严重度的标准依然有用，尤其在门急诊和基层医疗机构但对住院患儿以及有条件的医疗单位，应该结合胸部影像学资料、有无低氧血症和有无肺内外并发症等去综合评估和判定严重度CAP患儿病情严重度评估第22页/共40页儿童CAP的并发症肺部并发症胸腔积液或脓胸脓气胸肺脓肿支气管胸膜瘘坏死性肺炎急性呼吸衰竭并发症肺外并发症脑膜炎、脑脓肿心包炎、心内膜炎骨髓炎关节炎脓毒症溶血尿毒症综合征23第23页/共40页放射学诊断评估对于一般状况良好且可以在门诊治疗的疑似CAP患儿，无需常规行胸片检查胸部CT扫描和胸部侧位片不宜列为常规胸片征象对CAP病原学的提示性差对于临床上肺炎已康复，一般状况良好的患儿，无需反复胸片复查Text613在除外肺不张、肺梗死、肺出血等之后，胸片实变征象可诊断肺炎524对于初始抗菌药物治疗失败，需要验证是否存在肺炎并发症或病情加重的患儿应及时做胸片检查24第24页/共40页CAP实验室检查一般检查外周血白细胞计数和分类、红细胞沉降率、C反应蛋白浓度或血清降钙素原浓度，不能单独或联合用来区分细菌性或病毒性CAP血氧饱和度CAP死亡的危险性和低氧血症程度关系密切，因此所有住院肺炎和疑似低氧血症的患儿，有条件者都应监测血氧饱和度血培养拟诊细菌性CAP、病情严重，或有并发症的住院患儿应常规进行血培养，阳性者经治疗后应复查，但SP菌血症患儿经治疗临床改善明显者可不复查病毒检测拟诊病毒性CAP应常规检测流感病毒与其他常见呼吸道病毒MP检测临床怀疑MP感染者应进行MP检测，急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体比较有4倍以上的升高或下降到原来的1/4是MP感染的确诊依据细菌培养与胸腔积液涂片有胸腔积液者应尽可能进行胸腔积液涂片染色与细菌培养儿童CAP实验室检查25第25页/共40页《2013指南》提出微生物学检查

的基本原则和标准26特别提及“直接通过鼻咽部吸痰或咽拭子标本送检对肺炎病原学判断价值很小”，因为我们无法区分病原菌和定植寄生菌鼻咽部吸出物培养技术在众多医疗机构开展，其结果有可能造成病原菌及其耐药的假象……导致抗菌药物的过度使用建议参考2011年日本指南中所述：用无菌生理盐水漂洗痰液标本后再培养，尤其是经漂洗的痰标本病菌生长量明显多于鼻咽或咽拭子标本培养结果时常提示病原菌。漂洗痰标本涂片革兰染色如发现在肺泡巨噬细胞周围或细胞内有病菌也常有较高的诊断价值。第26页/共40页要点提示社区获得性肺炎概述儿童CAP的病原学特征儿童CAP的诊断儿童CAP的治疗和特异性预防27第27页/共40页治疗原则：分级、分层治疗重度CAP轻度CAP轻度CAP可以在门诊/家中治疗，由社区/乡镇医疗中心管理，如治疗48h无效、高热不退，或病情恶化出现呼吸急促、呼吸困难、紫绀等，必须及时转诊治疗重度CAP应收住院治疗，选择区/县级及以上医院28第28页/共40页CAP住院指征呼吸空气条件下，SaO2≤0．92(海平面)或≤0.90(高原)或有中心性紫绀呼吸空气条件下，RR>70次/min(婴儿)，RR>50次/min(年长儿)，除外发热、哭吵等因素的影响呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟持续高热3-5d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者拒食或有脱水征者家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2月龄以下CAP患儿CAP住院指征，有下列1项者住院指征29第29页/共40页收住或转至ICU的指征休克和(或)意识障碍呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸吸人氧浓度(FiO2)≥0.6，Sa02<0.92(海平面)或0.90(高原)指征收住或转至ICU的指征，具备4个指征中的1项者30第30页/共40页儿童CAP的治疗抗病原微生物治疗对症支持治疗包括氧疗、液体疗法、胸部物理治疗31对症支持治疗糖皮质激素治疗第31页/共40页抗病原微生物治疗抗病原微生物治疗单纯病毒性肺炎无使用抗菌药物指征，但必须注意细菌、病毒、MP、衣原体等混合感染的可能性有效和安全是选择抗菌药物的首要原则，轻度CAP可以口服抗菌药物治疗，不强调抗菌药物联合使用CAP初始治疗均是经验性的一旦明确病原微生物，应即开始针对性强的目标治疗32第32页/共40页抗病原微生物治疗抗病原微生物治疗CAP患儿口服抗菌药物是安全有效的抗菌药物序贯疗法有良好的推广前景使用适当剂量的青霉素或阿莫西林对青霉素不敏感肺炎链球菌(PNSP)依然有效初始治疗48h后应作病情和疗效评估，CAP抗菌药物疗程一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3~5d病毒性CAP的支持疗法、对症疗法和加强护理等仍居重要地位，而流感病毒肺炎应尽早（36-48h内）予奥司他韦等作特异性病因治疗33第33页/共40页CAP初始经验性治疗轻度CAP治疗重度CAP治疗3个月以下儿童有沙眼衣原体肺炎可能。而5岁以上者MP肺炎、CP肺炎比率较高

均可首选大环内酯类若疑及SP混合感染，可联合阿莫西林口服对4月龄~5岁CAP.首选口服阿莫西林，也可以选择阿莫西林克拉维酸(7:1剂型)、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等如怀疑早期SA肺炎，应优先考虑口服头孢地尼重度CAP多选择静脉途径给药。可以首选下列方案之一：阿莫西林克拉维酸(5:1)、氨苄西林舒巴坦(2:1)或阿莫西林/舒巴坦(2:1)头孢呋辛、头孢曲松或头孢噻肟；怀疑SA肺炎，选择苯唑西林或氯唑西林，万古霉素不作首选；考虑细菌合并有MP、CP肺炎，可以联合使用大环内酯类+头孢曲松／头孢噻肟34第34页/共40页经验治疗应覆盖非典型病原体？1.刘又宁,等.中华结核和呼吸杂志,2006,29(1):1-6.2.黄海辉,等．中围抗感染化疗杂志．2003。3：32l-324．3.DudasV,etal.AnnPharmacother,2000,34(4):446-452.非典型病原体检出率高达31.3%,非典型病原体与细菌的混合感染率为10.2%1非典型病原体所致的肺炎与一般的细菌性肺炎的临床症状和体征无显著差异,影像学及实验室检测也相仿2β-内酰胺类抗菌药物联合应用大环内酯类抗菌药物治疗CAP可减少住院时间、降低死亡率335第35页/共40页重症肺炎联合治疗的益处(A)菌血症时根据Pitt

bacteremia评分判为非重症患者的Kaplan-Meier生存曲线；(B)菌血症时Pitt

bacteremia评分判为重症患者的Kaplan-Meier生存曲线。对重症患者来说，联合治疗优于单一治疗(P<.008,MantelCox).BaddourLM,etal.AmJRespirCritCareMed.2004;170:440-444.1.0单药治疗(n=47)0.80.60.40.20.0存活概率0714212835血培养后天数联合治疗(n=47)存活概率1.00.80.60.40.20.00714212835血培养后天数AB联合治疗(n=155)单药治疗(n=343)

p＜0.008获益机制尚不明确:可能源于非典型病原体得以覆盖也可能存在协同效应也可能是由于抗炎效应第36页/共40页儿童CAP常用抗微生物药物的剂量和用法(一)抗微生物药物剂量及给药间隔[mg(kg·次)]最大剂量(g/次)

给药途径青霉素类青霉素G2.5万～5.0万U/(kg·次),q6h大剂量5.0万～10.0万u/(kg·次)，q6h肌肉注射或静脉滴注肌肉注射或静脉滴注青霉素V8~12,q6~8h口服氨苄西林常用剂量：15~25,q6~8h大剂量：50~75,q6~8h2.0口服或肌肉注射或静脉滴注阿莫西林常用剂量：l0~15,q6～8h大剂量：25~30,q6~8h2.0口服羧苄西林25~50,q6~8h2.0肌肉注射或静脉滴注美洛西林75,q6~8h3.0肌肉注射或静脉滴注哌拉西林25~50,q6~8h2.0肌肉注射或静脉滴注苯唑西林25~50,q6~8h2.0静脉滴注氯唑西林12.5~25.0,q6~8h2.0静脉滴注氨苄西林+舒巴坦(规格：2:l注射剂)(25.0/12.5)～(75.0／37.5),q6~8h1.0/0.5静脉滴注阿莫西林+克拉维酸(规格：7:1口服剂)(20.00／2.85)~(30.00/4.29),q8h(规格：5:1注射剂)(25.00／5.00),q6~8h1.0/0.1341.0/0.2口服静脉滴注替卡西林+克拉维酸(规格：15:1注射剂)(50.00／3.34)~(75.00／5.00),q6~8h(规格：30:l注射剂)(30.00／1.oo)~(50.00／1.70),q6~8h3.0/0.23.0/0.1静脉滴注哌拉西林+他唑巴坦(规格：8:1注射剂)大于9月龄100.0/12.5q8h2～9月龄80.0/10.0q8h4.0/0.5静脉滴注阿莫西林+舒巴坦(规格：2:1注射剂)按阿莫西林计算30,q6～8h肌肉注射或静脉滴注37第37页/共40页抗微生物药物剂量及给药间隔[mg(k