重症胰腺炎CRRT作用

重症胰腺炎CRRT作用第1页/共42页SAP

——非常特殊的疾病无特效的药物无成熟的治疗方案第2页/共42页SAP定义伴坏死、假囊肿或胰腺脓肿等局部并发症；伴休克、肺功能障碍、肾功能障碍、消化道大出血等一个或一个以上器官功能障碍；Ranson’s评分至少3分；APACHEII积分至少8分。BradleyELIII.1992.ArchSurg.1993;128:586-590.第3页/共42页SAP具有SIRS的典型临床表现，是一种典型的重症急性炎症性疾病BoneRC,BalkRA,CerraFB,etalChest.1992Jun;101(6):1644-55.第4页/共42页第5页/共42页急性反应期休克肾衰呼衰脑病全身感染期细菌感染深部真菌感染或双重感染残余感染期病程2～3月以后消化道漏全身营养不良症状开始重症急性胰腺炎severeacutepancreatitisSAP

2周左右2周-2月左右2月左右以后后腹膜大量渗出过度炎症反应胰腺感染→Sepsis/Severesepsis后腹膜残腔感染引流不畅第6页/共42页积极的扩大手术→并发症处理上世纪90年代中期外科治疗观点才趋于一致：手术时机（不主张早期手术）手术方法（不主张过分手术）手术指征（感染）不再是“不治之症”80%患者可成活部分患者的病情加重趋势无法遏制坏死范围不断扩大远隔脏器受损第7页/共42页急性反应期全身感染期残余感染期多脏器功能支持为TPN创造条件大量复苏时，防治间质水肿替代受损的肾功能严重电解质、酸碱紊乱辅助治疗各阶段的血液净化SAPSeveresepsis暴发性急性胰腺炎病因未去除延迟复苏SIRS第8页/共42页峰值浓度假说

PeakConcentrationHypothesisRoncoi,C,et.al.ArtificialOrgans2003;27:792–801第9页/共42页急性反应期全身感染期残余感染期多脏器功能支持为TPN创造条件

降低高脂血症大量复苏时，防治间质水肿替代受损的肾功能严重电解质、酸碱紊乱辅助治疗各阶段的血液净化SAP血液滤过连续性模式第10页/共42页治疗目的肾替代治疗维持水电、酸碱平衡，纠正氮质血症去除原因清除炎症介质清除药物/毒物时机早期肾衰模式和剂量CVVH不低于35ml/kg/h急性肾性功能衰竭第11页/共42页病人液体负荷(%FO)=

总入液体量–总出液体量

基础体重复苏后体液潴留的处理第12页/共42页13严重的电解质及酸碱紊乱治疗目的纠正重度高钠血症(血钠＞160mmol/L)纠正重度低钠血症(血钠＜115mmol/L)纠正高钾血症（血钾＞6.5mmol/L）纠正严重代谢性酸中毒（pH＜7.1）慢性低钠或高钠血症纠正不宜过快第13页/共42页高脂血症性胰腺炎迅速将甘油三酯降低至安全血浓度（5.65-6.8mmol/L）依据

TG正常范围：0.5-1.7mmol/L,＜5.65mmol/L不发生急性胰腺炎

TG>11.3mmol/L易发生急性胰腺炎

TG>56.5-67.8mmol/L发生剧烈腹痛常规措施停用致高血脂药物,禁用脂肪乳剂降脂药物血浆置换或血脂分离法清除升高的甘油三酯——昂贵、不适合重危血滤，更换血滤器法难在短期内达到治疗要求第14页/共42页急性反应期全身感染期残余感染期阻断过度炎症反应多脏器功能支持为TPN创造条件大量复苏时，防治间质水肿替代受损的肾功能严重电解质、酸碱紊乱辅助治疗各阶段的血液净化SAP血液滤过连续模式血液滤过间断模式第15页/共42页翻译后水平对抗已释放的细胞因子（抗体、可溶性受体）阻断细胞因子受体（细胞因子受体拮抗剂）清除已释放的细胞因子（血液净化技术）翻译水平从翻译水平调控细胞因子合成（四价乌苷腙）转录水平抑制NF-kB，从而防止细胞因子

mRNA过度表达（调控多种促炎细胞因子的过度转录和表达）第16页/共42页拮抗清除━针对过多的促炎细胞因子作用于翻译后水平调控合成━保持促、抗炎细胞因子动态平衡在转录水平上在翻译水平上调控细胞因子的合理方法拮抗清除与调控合成并举第17页/共42页比较MAP与SAP组病人血清细胞因子浓度（1996-1997）观察SAP动物模型促、抗炎细胞因子变化与胰腺病变严重度关系050100150200250TNF(u/ml)IL－6IL－8sIL-2RIL-2IL-10pg/mlMAPSAPP<0.05毛恩强汤耀卿张圣道等短时血液滤过对重症胰腺炎的影响中华外科杂志1999；37(3)：141-143李磊，汤耀卿，毛恩强等急性重症胰腺炎血液滤过治疗的机制世界华人消化杂志2004；12(12):2822-2855.促炎细胞因子过度释放和促、抗炎细胞因子失衡起关键作用第18页/共42页促炎症反应抗炎症反应TNF,IL-1,IFN,LTIL-2,IL8,IL-12,IL-18,LTB4,GM-CSF,Chemokines,MIFIL-1ra,sTNFR,sIL-1RTGF,IL-4,IL-6,IL-10IL-11,IL13,PGE2,G-CSFantioxidants,IFN/炎症反应的转归取决于促抗炎物质生物活性的平衡关系炎症介质的“双刃剑”作用第19页/共42页高通透量滤器可清除50KD以下物质影响清除率的其他因素：分子构型、电荷、蛋白结合率及清（疏）水性等CRRT既清除促炎，又清除抗炎细胞因子CRRT治疗的“双刃剑”作用第20页/共42页SIRS/CARS失衡状况缺乏可靠的评估方法HLA-DRCD14+<30%—CARS—

拟免疫增强治疗IL-6>1000pg/ml—SIRS—

拟抗炎治疗病程后期不易掌握调控方向有误调控程度过度CRRT治疗的难点第21页/共42页适应征急性反应期的初72小时内（越早越好）治疗的目标—过度炎症反应表现缓解心率及呼吸率减慢（HR≤90次/分，RR≤20次/分）滤器高通量聚砜膜滤器治疗剂量置换量不低于35ml/kg/hSVVH治疗急性胰腺炎第22页/共42页第23页/共42页PFAF1AFEAF24hAF48hAF10d腹痛消失时8.5±6.3h90.0±49.0h腹胀缓解时63.4±36.0h16.9±5.2h0246810HFNHF10dCT积分10dAPACHEⅡSVVH在SAP治疗中的作用肝肺肾功能得以保护第24页/共42页IL-8IL-6IL-1βTNFαIL-10IL-２促炎细胞因子降低抗炎细胞因子降低，保持至血滤结束后10天SVVH阻断病情加重机制的研究第25页/共42页0.040.080.0120.0160.0200.0TNFαIL-1βIL-6IL-8Non-SIRSSIRS-HFSIRSSVVH病人的促炎细胞因子浓度达到轻型急性胰腺炎水平第26页/共42页0.040.080.0120.0160.0200.0240.0IL-10IL-2Non-SIRSSIRS-HFSIRSSVVH病人的抗炎细胞因子浓度达到轻型急性胰腺炎水平第27页/共42页短时血滤治疗犬重症急性胰腺炎肝素500u/h鱼精蛋白3.5mg/h实验犬10只随机分为模型组5只（2.5％牛磺胆酸钠+自身胆汁制模）血滤组5只（同样方法制模2小时开始血滤治疗）短时血滤治疗机制的实验研究第28页/共42页观察指标血清TNFα和IL10变化重要脏器（胰腺、肺、肝、小肠、脾）组织病理学变化RT-PCR检测组织IL10和TNFαmRNA表达细胞核内NF-kB检测免疫组化Westen-blot（肺、肝组织细胞核）第29页/共42页血清TNFα和IL10浓度103.97±6.19100.04±8.43*111.29±4.42127.65±23.9831.43±5.7933.51±6.71*p<0.05Pg/ml108.97±2.30136.84±24.88*125.10±18.51116.35±12.9338.82±9.5442.29±7.3*p<0.05136.84±24.88*103.97±6.19100.04±8.43*33.51±6.71116.35±12.9342.29±7.3*p<0.05136.84±24.88*第30页/共42页胰腺病变及NF-kB胰腺病变肉眼观模型组12h血滤组12h第31页/共42页模型组12h×200倍×200倍血滤组12h(胰腺显微镜观)模型组12h血滤组12h(胰NF－KB)第32页/共42页血滤组12h模型组12h（肉眼观）肺脏病变第33页/共42页模型组12h血滤组12h模型组12h血滤组12h肺NF-kB肺镜观第34页/共42页Line1——MLine2——H胰腺细胞核内NF–kB含量122肺细胞核内NF–kB含量血滤组模型对照第35页/共42页20.3±13.222.3±6.59±5.67.9±2.30.73±0.460.65±0.14.0±3.33.0±1.339.3±18.750.5±36.138.1±23.739.7±22.850.6±8.515.9±5.6ml/min短时血滤中滤液中细胞因子含量第36页/共42页IL━10是促炎细胞因子合成抑制因子可抑制单核巨噬细胞因子释放中性粒细胞凋亡受抑制被逆转（Fanning）TNFαorendotoxinNF-kBfreefromIkbNF-kBmRNAActiveNF-kBTNFαmRNATNFα↓SVVH细胞因子清除率TNFα↓TNFα对IL━10合成和释放的抑制作用被解除,IL10↑0102030TNFαIL10AF1AFE20.3±13.222.3±6.54.0±3.33.0±1.3ml/minNF-kBmRNA↓TNFαmRNA↓,TNFα↓第37页/共42页1997.4-2004.10我院82例SVVH结果

病因例数年龄（岁）存活率（%）高脂血症4543.3±1282.2%(37/45)胆源性2653.2±14.873.1%(19/26)原因不明1146±1390.9%(10/11)总计8248.8±15.280.5%(66/82)第38页/共42页血滤开始时间24hr内n=1725hr-48hrn=5449hr-72hrn=31＞72hrn=1228d存活例数133821128d存活率76.5%(13/17)70%(38/54)67.7%(21/31)9.0%(1/12)血滤开始时间对28d存活率的影响Fisher确切概率

24hr内开始与＞72hr开始比较