食管癌的外科治疗进展

食管癌的外科治疗进展第1页/共66页病理类型我国鳞癌为主 97.6% 上1/3段 8.8%

中1/3段65.9%

下1/3段 25.3%H.Li,BritishJournalofSurgery1997;84:855-857

西方国家以下段食管为主、主要为腺癌（60％以上）第2页/共66页食管癌手术治疗的发展（一）1969年至1979年83,783例122publications手术率58％切除率39％术后死亡率29％五年生存率4％1980年至1988年76,911例130publications切除率56％术后死亡率13％五年生存率10％第3页/共66页

食管癌手术治疗的发展（二）

JohnWongandSimonY.K.Law

HongKong,QueenMaryHospital中位生存率（M）五年生存率（％）根治性手术3234姑息性手术7.58总体8.814第4页/共66页食管癌的TNM分期

（AJCC，1997）第5页/共66页T分期Tis原位癌（carcinomainsitu）T1累及粘膜下层T2累及固有肌层T3累及外膜及食管旁组织T4累及临近组织器官第6页/共66页第7页/共66页N分期N0无淋巴结转移N1区域淋巴结转移第8页/共66页M分期M0无远处转移M1远处转移

－M1a上段食管癌转移至颈部淋巴结

下段食管癌转移至腹腔淋巴结－M1b

远处脏器或非区域淋巴结转移

第9页/共66页分期分组STAGEGROUPINGTNM五年生存率（％）Stage0TisN0M0StageIT1N0M060StageIIAT2N0M030T3N0M0StageIIBT1N1M040T2N1M0StageIIIT3N1M013T4AnyNM0StageⅣAAnyTAnyNM1a3StageⅣBAnyTAnyNM1b第10页/共66页AJCC、UICC关于食管癌的改动（2002年第六版）指出食管下段、食管胃结合部腺癌的发生率迅速增长增加了食管胃结合部肿瘤的淋巴结定位添加了Casson等人提出的食管癌淋巴结图以规范淋巴结的命名(CassonAGetal,AnnThoracSurg.1994

)第11页/共66页针对最近食管癌分期的争议阳性淋巴结的数目、比例以及病理特征与预后关系密切（LerutTetal2003,

StevenR.DeMeesteretal2003）

-cox回归分析：0～12枚阳性淋巴结，预后呈线性下降-淋巴结内转移与累及整个淋巴结预后有差异故不能简单划为N0、N1、M1a第12页/共66页食管癌分期的修改建议

ThomasW.Riceetal2003，ValerieW.Rusch2003AJCC（02年）T1N分期M分期修改建议T1a（粘膜层）－》I期T1b（粘膜下层）N0N1（0～2阳性淋巴结）N2（3个以上阳性淋巴结）M1a取消第13页/共66页临床诊断与分期（cTNM）方法全身体检影像学方法

－胸部平片、GI

－CT、MRI

－EUS

－FDG-PET食管镜、支气管镜胸腔镜、腹腔镜食管拉网、细针穿刺活检第14页/共66页EUST分期（超声下第四层面）N分期（形态、大小、内在超声特征、边界）细针穿刺活检极早期局限于粘膜的病变的切除术后复发肿瘤的早期发现（灵敏度:95%,特异性:80%,阳性预测值:88%,阴性预测值:82%

）第15页/共66页第16页/共66页第17页/共66页第18页/共66页第19页/共66页第20页/共66页T分期准确率（82－89％）

T1：准确率为83.5％，16.5％夸大T2：准确率为73％，10％低估，17％夸大T3：准确率为89％，5％低估，6％夸大T4：准确率为89％，11％低估

meta-analysis(21series)，Rösch，1995第21页/共66页N分期灵敏度89％，特异性75％，准确率84％（Catalanoetal,1994）N1：阳性预测值86％，阴性预测值79％N分期准确率77％（Rösch，1995）

－N0：69％－N1：89％细针穿刺活检：灵敏度92％，特异性93％，准确率100％，阴性预测值86％（Wiersema,1997）腹腔淋巴结穿刺活检：灵敏度72％，特异性97％，阳性预测值95％，阴性预测值82％（Reedetal,1999）第22页/共66页第23页/共66页CTT分期（食管壁厚度）准确率（59％～64％）-正常上限5mm-T1、T2：5～15mm-T3：>15mm-T4：临近组织受累，脂肪层消失（主动脉、气管支气管树、左主支气管、心包等）准确率：43.8％N分期（胸段食管）准确率：48％～74％（Holscheretal,1994）准确率：61％～96％，敏感度：8%～75%，特异性：60％～98％（Chandawarkaretal,1996）M分期：肝脏、肺等远处脏器转移

第24页/共66页第25页/共66页第26页/共66页第27页/共66页MRI在冠状位和矢状位可精确显示肿瘤长度

－为放疗定位提供参考意见区分术后复发与术野纤维化－纤维化在T2加权显示为低信号区，在Gd-DTPA增强T1加权显示为延迟信号或无信号区用于术前评估，评价肿瘤有无侵犯主动脉或气管

－总体敏感度与特异性与CT类似：60％自发吞咽动作、呼吸和心脏跳动－运动伪影空间分辨能力不及CT费用较高第28页/共66页FDG-PET发现早期食管癌可发现淋巴结（>1cm）转移或远处转移,主要用于证实cN0（Flamenetal，2000）肿瘤附近的转移淋巴结不易区分准确率：37%~90%(低于肺癌)

（Luketichetal,1999

）[methy1-11C]choline-PET可提高cN1准确率（Koborietal,1999）第29页/共66页第30页/共66页食管癌伴肝脏多发转移第31页/共66页第32页/共66页第33页/共66页胸腔镜和腹腔镜胸腔镜：打开锁骨下静脉至肺下静脉之间的纵隔胸膜，进行淋巴结取样活检腹腔镜：腹腔淋巴结活检及术中超声探查有否肝脏转移第34页/共66页胸腔镜和腹腔镜的目的准确的TNM分期评价术前放化疗效果放疗范围个性化的实施第35页/共66页EUS、CT和胸腔镜腹腔镜的比较灵敏度（％）特异性（％）阳性预测值（％）胸部N1胸腔镜62.5100.0100.0CT27.374.215EUS62.560.820腹部N1腹腔镜84.6100.0100.0CT23.894.371.6EUS47.195.288.8第36页/共66页食管癌的治疗

（强调早期发现、早期诊断、早期治疗）手术治疗

-姑息性手术

-根治性手术内镜下治疗-食管扩张，食管支架取代传统的旁路手术

-内镜下电灼切除、Nd:YAG激光切除、光动力疗法等化疗：5-Fu和顺铂为主放疗：外放射为主以手术为主的综合治疗第37页/共66页手术适应证早期食管癌中期（Ⅱ）、中下段食管癌病变在5cm内，上段在3cm内，全身情况好者中期（Ⅲ）、病变在5cm以上，无明显远处转移，全身条件允许，可采用术前放化疗与手术综合疗法放射治疗后复发，病变范围尚不大，无远处转移，全身情况良好者

第38页/共66页手术禁忌证临床及X线造影示食管癌病变广泛或累及邻近器官如气管、肺、纵隔等者已有锁骨上窝淋巴结等远处转移者有严重心、肺或肝功能不全者严重恶病质者第39页/共66页食管癌手术治疗的近况死亡率五年生存率Earlam(1980)29%4%Mueller(1990)13%20%WuYK(1980)5%30%LiH(1997)3.8%29.6%第40页/共66页食管切除的手术径路经胸手术Transthoracicesophagectomy(TTE)经腹手术Transhiatalesophagectomy(THE)第41页/共66页经左胸径路在我国最为普遍优点对于切除肿瘤、清扫淋巴结以及胃的游离均较为方便创伤较小、手术时间较短术后死亡率以及并发症发生率均较低长期生存率接近IvorLewis手术缺点无法清扫上纵隔和颈部淋巴结对术后肺功能有影响（与经腹手术相比）对于体型较大的患者手术较为困难第42页/共66页经右胸径路西方国家常规使用－IvorLewis手术在我国主要依据个人经验－更多用于肿瘤位于弓后或弓上水平优点：－便于清扫腹腔淋巴结－便于行幽门成形术第43页/共66页经右胸径路后外侧切口－国外较多见－食管床暴露良好－术中需再次翻身、二次消毒铺巾，耗时多－不能在直视下将胃拖至颈部、危险性增加前外侧切口－我国使用较多－食管床暴露较差－手术时间较短－可在直视下将胃拖至颈部、危险性较小第44页/共66页Transhiatalesophagectomy(THE)

西方国家较为普遍西方国家以食管下段腺癌为主 腺癌主要为下段食管旁淋巴转移该视野下可以完成肿瘤的切除和下纵隔淋巴结的清扫术后死亡率5％五年生存率与IvorLewis手术相仿

SimonLaw,JohnWong.WorldJSurg2001;25:189-195第45页/共66页THE在我国的应用不适合作为常规径路我国以鳞癌为主、好发于中段食管Orringer和Hurley的经验:

对于中段食管癌以及鳞癌效果不理想往往用于上段食管癌或不能耐受经胸手术者第46页/共66页Orringer关于THE的报道

Orringer,etal.WorldJ.Surg.2001;25:196-203N(%)5-yearsurvival鳞癌225(28%)17%

腺癌555(69%)24%Upperthird24%Middlethird13%Lowerthird26%第47页/共66页吻合技术胸内吻合－国产吻合器：常州GW－1、上海GF－1

费用较少、安全性能不及进口吻合器－进口吻合器：强生、外科价格较贵、切割不全或钉合不全等机械故障较少颈部吻合－连续或间断手工缝合－吻合器吻合：操作难度大、胃食管的游离要求高－侧侧缝合器：操作难度较低、吻合口瘘减少

Orringeretal，2000第48页/共66页根治性切除存在争论

根治性切除无效？根治性切除可以提高治愈率？目前不作为首选手术方案R0切除(completemacroscopicµscopicremoval)适用于早中期食管癌（stageI、II）可减少局部复发率（8％）并有望提高生存率五年生存率75％（stageI、II

）伴有淋巴结转移者效果不理想（五年生存率25％）第49页/共66页根治性切除范围食管切除、食管胃颈部吻合切除内容包括食管和临近淋巴结不包括胸导管、奇静脉和心包

（与西方国家enblok的概念有差别）两野或者三野清扫（死亡率3～7％）

第50页/共66页根治性切除生存率比较

Weill-CornellMdicalCollege(1998)分期例数五年生存率中位生存期I2278％IIA1972％IIB70％30MIII3539％53MⅣA2327%20M第51页/共66页淋巴结的3野清扫(3-FL)

在日本作为中段食管癌的常规手术部分西方国家的胸外科医师亦开始认同此方法

CornellMedicalCollegeANDUniversityofLeuven优点:

准确的病理分期（接近1/3患者分期上调）

对提高长期生存率有帮助

术后病理证实有颈部淋巴结转移者五年生存率仍达25～30％

死亡率可能略有提高（7％）但尚可接受

Babaetal，1994；Katoetal，1994；Nishihiraetal，1994

第52页/共66页不同分期的淋巴结转移发生率（％）AuthorpTispT1pT2pT3pT4DuXQ07233843WangYG012.545.737.261.0LuYK29.743.269.1Adachi0164866100第53页/共66页有关3-FL的争论有一定的技术难度

容易损伤喉返神经（50％），部分患者需气管切开、长时间机械通气术后并发症增加术后生存质量下降

如声音嘶哑、吞咽困难、活动耐力下降等缺乏大样本量的随机对照实验证实其优点

第54页/共66页三野清扫与二野清扫比较

五年生存率（％）

Akiyamaetal，1984例数淋巴结（阴性）淋巴结（阳性）三野清扫3938443二野清扫3245528第55页/共66页三野清扫与二野清扫比较

五年生存率（％）

随机对照实验三野清扫二野清扫PKatoetal199165480.1（无差别）Nishihiraetal199848330.03第56页/共66页幽门成形在食管切除术中的应用不是常规操作术后发生胃排空障碍者低于3％经右胸径路或经腹径路操作简便经左胸径路不易施行作者 yearN发生率Wang1998 24271.1%WUBY19962322.2%第57页/共66页胸腔镜在食管切除中的应用国内外文献认为VATS行食管癌根治可行

PerryYetal，PittsburghMedicalCenter，2002适用于一般情况或肺功能较差不能耐受常规开胸手术的患者术后死亡率及并发症发生率与常规手术相似与常规手术之间长期生存率的差别尚无定论

第58页/共66页新辅助治疗在食管癌中的应用理由－大多食管癌诊断明确时均为中晚期－对一部分患者来说手术均为姑息性－存在较高的术后复发率－术前了解耐药种类、便于术后方案选择缺点－延误手术时机－仅有50％的患者对术前治疗有反应

第59页/共66页新辅助治疗在食管癌中的应用化疗－以DDP加5-Fu为主－不增加术后并发症发生率及术后死亡率