慢性支气管炎和阻塞性肺气肿

慢性支气管炎和阻塞性肺气肿本资料来源:分左右。在考试中应重点关注诊断与治疗两部分。【大纲要求】病因和发病机制病理生理临床表现、临床分型实验室和其他检查诊断与鉴别诊断慢性阻塞性肺疾病的概念并发症治疗预防一、概述慢性支气管炎是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床特征：咳嗽、咳痰或伴有喘息反复发作的慢性过程。并发症：阻塞性肺气肿→肺动脉高压→肺原性心脏病。阻塞性肺气肿（简称肺气肿）二、病因和发病机理（一）慢性支气管炎的病因和发病机制外因吸烟：慢支与吸烟有密切关系，吸烟为慢支的最主要病因。感染因素：感染是慢支发生发展的重要因素，主要为病毒和细菌感染。其中细菌（又称甲型溶血性链球菌）见。理化因素：常为慢支的诱发病因之一。气候：常为慢支发作的重要原因和诱因。过敏因素：喘息型慢支的发病与过敏因素有关。内因：呼吸道局部防御及免疫功能减低。植物神经功能失调。（易感性有一种或多种外因的存在，长期反复作用，可发展成为慢支。（二）阻塞性肺气肿的发病机制→→→→肺泡过度充气。→→。→成肺大泡。→→。弹性蛋白酶及其抑制因子失衡：人体内存在弹性蛋白酶和弹性蛋白酶抑制因子（为抗胰蛋白酶），①→→α1-抗胰蛋抗胰蛋白酶者易于发生肺气肿。真题：1、有关慢性支气管炎（慢支）发病的外因，错误的是：A.长期吸烟与慢支发生有密切关系B.C.D.气候寒冷为慢支发作的重要诱因E.慢支的发病与过敏因素无关【答疑编号：21030101】正确答案：E2.慢性支气管炎患者呼吸道感染时，最常致病的革兰阴性杆菌为A.肺炎克雷白杆菌B.C.大肠杆菌D.E.绿脓杆菌【答疑编号：21030102】正确答案：B三、病理生理（一）可形成肺组织结构的破坏或纤维组织增生，进而发生阻（二）血流比例失调，引起肺换气功能障碍。由于通气与换气功能障碍可致缺氧和二氧化碳潴留，而出现呼吸呼吸衰竭。真题：慢性支气管炎发展成阻塞性肺气肿的过程中最先发生的病理改变是肺泡膨胀C.肺泡壁弹性减退D.肺小动脉痉挛E.肺纤维化【答疑编号：21030103】正确答案：B四、临床表现、临床分型（一）症状慢支主要表现为慢性反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息。当慢支并发阻塞性肺气肿时，在原有咳、痰等症状的基础上出现逐渐加重的呼吸困难。（二）体征失。喘息型慢支肺部可听到哮鸣音，而且不易完全消失。并发肺气肿：视诊：桶状胸；触诊：语颤减弱；叩诊：过清音、肺下界降低；听诊：呼吸音减弱。（三）临床分型分期慢支的临床分型单纯型：主要表现为咳嗽、咳痰。为慢支合并哮喘。慢支的临床分期急性发作期：只在11周内咳、痰、喘任何一项症状显著加剧，或重症病人明显加重者。慢性迁延期：指有不同程度的咳、痰、喘症状，迁延1个月以上者。临床缓解期：经治疗或自然缓解，症状基本消失或偶轻微咳嗽和少量痰液，保持2个月以上者。真题A.咳嗽加重B.C.咳脓性痰且痰量增加D.肺部有哮鸣音E.肺底部有细湿啰音【答疑编号：21030104】正确答案：CA.桶状胸触觉语颤增强肺下界和肝浊音界下降E.肺泡呼吸音降低，呼气明显延长【答疑编号：21030105】正确答案：B五、实验室和其他检查（一线检查慢支早期可无异常，随病情发展引起支气管壁增厚或肺间质炎症与纤（二）呼吸功能检查①慢支早期无异常。②如有小气道阻塞时,最大呼气流速——容积曲线在75%和50%肺容量时,流量明显降低,它比第1秒用力呼气容积更为敏感，但频率依赖性肺顺应性最敏感。③发展到气道狭窄或阻塞时,就有阻塞性通气功能障碍的肺功能表现,如第1秒用力呼气量（FEV1）/用力肺活量（FVC）减少（＜70%）,最大通气量减少（＜预计值的80%）;流速——容量曲线减低更为明显。肺总量（TLC）＞40%塞性肺气肿有重要意义。（三）动脉血气分析当出现呼吸功能不全而有明显缺氧和二氧化碳潴留时，则动脉血氧分压（PaO2）降低，二氧化碳分压（PaCO2）升高。真题：慢性支气管炎有小气道阻塞时，最敏感的肺功能检查指标是A.第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值减少B.残气容积明显增加C.呼吸道阻力增加D.闭合容量减少E.频率依赖性肺顺应性降低【答疑编号：21030106】正确答案：E六、诊断与鉴别诊断（一）诊断慢支的诊断根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月，连续两年以上，并除外其他原因（如肺结核、支气管哮喘、支气管扩张症、肺癌、心脏病、心力衰竭等）所致的慢性咳嗽者，即可做出慢支的诊断。如每年发病持续不足三个月，但有明确的客观检查依据（如X线、呼吸功能等）亦可诊断。阻塞性肺气肿的诊断检查显示肺气肿征象，肺功能检查RV/TLC＞40%，可做出诊断。（二）鉴别诊断慢支、肺气肿应与以下疾病相鉴别：支气管哮喘：其临床特征为反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，一般无慢性咳之后出现喘息症状，控制感染和解痉等治疗后症状可缓解，但肺部鸣音不易消失。湿啰音，可有杵状指（趾）X线检查常见下肺纹理粗乱或呈卷发状，支气管造影或胸部CT检查可确定诊断。症状。经X线检查和痰结核菌检查可明确诊断。40岁以上，有长期吸烟史，常有刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发X线检查可发现肺部肿块阴影或确诊断。真题诊断阻塞性肺气肿，最有价值的是PaO2低于正常D.80%E.潮气量低于预计值的80%【答疑编号：21030107】正确答案：B40202两肺呼吸音减弱，肺下界下移，两肺底有细小湿啰音。最可能的诊断是B.肺气肿C.胸腔积液D.E.气胸【答疑编号：21030108】正确答案：B男性，6210X显示左肺下叶不张。为明确诊断最有意义的检查方法为B.痰细菌培养C.结核菌素试验D.肺功能测定E.血清癌胚抗原测定【答疑编号：21030109】正确答案：A七、慢性阻塞性肺疾病（COPD）的概念1997年我国制定的CDPD诊治规范将COPD的定义为：COPD是具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和（或）肺气肿。气流阻塞进行性发展，但部分有可逆性，可伴有气道高反应性。该定义表明COPD的特征是具有气流阻塞，气流阻塞的原因除慢支所致气道狭窄和阻塞外，还可由肺气肿所致的肺弹性回缩力降低而引起。气流阻塞的轻重通常由降低的程度来确定。没有气流阻塞的慢支或肺气肿不属于COPD。COPD按其临床特征可分为以下类型：（一）气肿型（又称红喘型A型）：患者多较年老、消瘦，呈喘息外貌、无发绀，肺PaO2度降低，PaCO2一般正常或降低。（二）支气管炎型（又称紫肿型B型）：患者多年轻、体胖，有发绀，气道感染和炎症PaO2（三）混合型：气道感染和炎症，以及肺气肿的临床表现并存者称为混合型。八、并发症（一）肺部急性感染可为呼吸道感染或肺部炎症。此时临床表现为畏寒与发热；咳嗽、咳痰、气急加重；咳脓性痰且痰量增加；肺部啰音增加；血白细胞总数或中性粒细胞增多。（二）自发性气胸肺气肿患者肺大泡破裂时易并发自发性气胸。患者常于剧咳或用力X线检查显示气胸征可明确诊断。（三）慢性肺源性心脏病为最主要的并发症。具体会在下一章着重讲解。真题：慢性阻塞性肺气肿最主要的并发症是A.肺源性心脏病B.肺肉质变C.肺脓肿D.E.肺萎陷【答疑编号：21030110】正确答案：A九、治疗（一）慢支急性发作期的治疗控制感染：呼吸道感染常见病原菌有流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等，治疗上可选用青霉素类（青霉素G、氨苄西林、阿莫西林等），大环内酯类（红霉素、罗红霉素等），氟喹诺酮类（环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等），第一、二代头孢菌素（洛等（）生素。祛痰与镇咳：祛痰药能降低痰液粘度，以利咳出。常用药物有溴己新16mg，每日30.5g330mg3次。剧烈干咳可用镇咳药喷托维林、应避免使用强烈镇咳剂，以免阻碍排痰，加重呼吸道阻塞和炎症。解痉平喘：有喘息或气急症状者可选用氨茶碱、沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗、异20～40mg（二）肺气肿的治疗治疗目的在于改善呼吸功能。有气急症状者可适当应用舒张支气管药物。患者可进行呼［PaO2＜7.3～8.0kPa（55～60mmHg）]可进行长期家庭氧疗，10～151～2L/min的吸氧，可减轻呼吸困难，延长生存期。真题A.控制呼吸道感染B.给予祛痰药物C.给予止咳药物D.E.吸入糖皮质激素【答疑编号：21030111】正确答案：A症状缓解。后再次出现发热，经检查，口腔粘膜有白色念珠菌感染，此时抗生素拟改用A.红霉素B.氯霉素C.青霉素D.两性霉素BE.环丙沙星【答疑编号：21030112】正确答案：DA.氧氟沙星B.溴己新C.D.氨溴索E.可待因【答疑编号：2103