2022产后出血防治流程(全文)

2022产后出血防治流程（全文）产后出血（postpartumhaemorrhage,PPH）24h0ml［。目前H定义的诊断意义更大，由于将以往阴道产后出血超过500ml诊断PPH提高到与剖宫产后诊断PPH的标准（1000PPHPPH前开始采取防治措施。全球疾病负担合作研究组织报告，2017年全球因产科出血导致的孕产妇死亡人数为80名，占孕产妇死亡总数的%［。6年19.9/10PPH4.7/10万，占孕产妇死亡总数的%［3。H是全球也是我国孕产妇死亡的最主要原因。一、PPH的病因PPH（包括子宫破裂等及凝血功能障碍（包括羊水栓塞、死胎）等。高危因素包括多胎妊娠、产PPH、肥胖［体重指数（bodymassindex,BMI）≥0、子痫前期、妊娠合并心脏病、肝病、血液病、贫血、辅助生殖、妊娠期糖尿病、引产、产程延长、子宫畸形、子宫肌瘤、子宫腺肌症、治疗性抗凝剂应用和经产等［15。4年1月至7年2月，我国共有31786279名孕妇分娩，其中由于“二孩”政策的实施，2016年7月2017125405.839.740.9%，初产妇剖宫产率从%降低为［。伴随“二孩”政策实施，高龄孕妇增多，伴随应用辅助生殖技术妊娠增多，多胎妊娠比例显著高于国外，由于既往剖宫产史，瘢痕子宫合并前置胎盘形成的胎盘植入和凶险性前置胎盘增多，所PPH体内环境稳定破坏，血流动力学发生变化，可引起全身组织器官的血流灌注不足、微循环障碍、组织无氧代谢、细胞损伤,进一步演变为多器官功能障碍综合征甚至多器官衰竭，严重急性出血可导致患者心脏骤停或死亡。二、PPH的防治PPH防治强调预防，需要关注4个关键问题，即发现产妇出血危险因素、对出血危险因素进行预防、及时诊断和正确处理。针对严重PPH的处理目标是设法保障患者生命安全，有条件时尽量保留患者器官、尽量减少患者器官损害及医疗费用。1、PPH防治技术PPH防治的主要技术包括：积极处理第三产程和合理应用宫缩剂［缩宫素（包括卡贝缩宫素、麦角新碱和前列素类制剂（包括米索前列醇等］对有出血风险者尽早或常规选择更有效的宫缩剂在PPH（3h及时应用氨甲环酸（氨甲环酸1g加0ml生理盐水静脉滴注；对药物及简单手法子宫按摩处理无效的PPH干预，包括宫腔球囊或纱布填塞压迫；出血高风险患者安排有经验的医生手术并做好抢救预案；有条件者在术前实施介入性血管球囊预置（髂内动脉或腹主动脉也有称为恢复性血管内主动脉球囊闭塞（ ennfe,,减少手术出血量但需要关注应用A的并发症［1，。2、救治PPH的手术方法救治PPH的相关手术方法包括针对前置胎盘应用避开胎盘的“阿氏切口”切开子宫，各类子宫捆绑式缝合，子宫出血部位局部缝合和宫颈提拉式缝定。参与救治PPH的医生要能熟练应用休克指数评估出血量。在患者出大危及生命同时缺乏血源,又不能迅速止血,需要当机立断切除子宫。3、大量输血方案大量输血方案（massivetransfusionprotocolMTP）是针对大量出血总结出的输血方案，该方案并非针对产科出血设计。在产科出血中，特别是存在弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation,DIC）的产科出血大量输血时应注意凝血因子补充，避免稀释性凝血障碍和输液过多引起的急性肺损伤［。更应该强调输血目标，包括（1）血红蛋白：终止失血性休克；）纤维蛋白原：＞2L（3）血小板：＞×L［。对顽固性DIC,有条件者可尝试输注重组人凝血因子Ⅶ。对剖宫产手术出血回输也是当前的研究热点之一，现代过滤技术显著降低由羊水成分导致羊水栓塞的风险，期望积累更多病例和经验。4、PPH处理策略PPHHAEMOSTASISH：寻求帮助和徒手子宫按揉（krpdsns；A：评估病情和液体复苏情况（sde；(establishaetiology,eyf,ds；M：按摩子宫（massagees；（nnrr；：送手术室（toe；T：填塞压迫（tamponadeandadministerintravenoustranexamicd；A：压迫缝合（yns；：盆腔血管阻断（ccn；I：介入方法止血(interventionalradiologyS：子宫次全切除术或子宫全切除术（subtotalortotalhysterectomy）。PPH防治流程图见图1三、PPH防治存在的问题和对策PPH是无法预测的，PPH处理失败可能会导致孕产妇死亡或遗留后遗症。常见的PPH救治错误包括：就诊延误、诊断延误（失血量估计不足、止血延误和输血延误。闫亭亭等20112015年191例产科出血引起的孕产妇死亡病例,96.85%(185/19110.99%(21/191Bonnet报道38例由PPH导致的孕产妇死亡病例,平均输血延误时间为82PPH2～4h12～24h，3206h227Assarag［11］分析摩洛哥12例，其中严重PPH39教育（文盲、没有产检、妊娠合并症、就诊延误和转诊延误，其中就诊延误的原因包括家庭决策错误、经济因素、缺乏交通工具和产妇对医院恐惧，大多数孕产妇频死疾病发生存在某种延误。防治PPH的常见问题主要包括没有很好预防，没有对第三产程积极处理，没有设法减少出血危险因素，如产前贫血、产程过长、没有积极处理双胎妊娠；缺乏相关知识培训，如识别严重PPH、液体复苏、止血延误、进一步处理延误和止血后观察缺陷。PPH及经验丰富的医务人员；合格的交通工具。很多孕产妇死亡发生在家中或基层医院，存在首诊处理延误和错误，需要对基层医院的医务人员进行培训2。通过医联体模式或网络化管理模式,可提升基层医院救治水平。伴随医学知识和诊疗技术的进展，拥有了更好的救治PPH的手段，如介入治疗和输血治疗，需要包括产科、麻醉科、输血科、影像科等在内的多学科团队参与救治，需要加强团队内沟通交流，提高救治成功率。