低分子肝素的合理化应用课件

themegallery主要内容低分子肝素的临床应用概述1合理的药物选择23合理的使用方法4合理的用药护理目前一页\总数二十五页\编于二十点定义

由普通肝素解聚制备而成的一类分子量较低的肝素的总称。是20世纪70年代发展起来的一种新型抗凝药物。与肝素相比,LMWH具有生物利用度高、抗栓作用强、出血不良反应少等优点.平均分子量小于8000道尔顿

低分子肝素(lowmolecularweighteparin,LMWH)平均分子量12000道尔顿。目前二页\总数二十五页\编于二十点肝素是一种粘性多糖，自身的抗凝血能力很弱，主要是与抗凝血酶III结合后，让抗凝血酶III的抗凝作用增加2000倍，且能抑制凝血酶原的激活过程。切碎普通肝素－低分子肝素的发明UFHLMWH物理：过滤化学：解聚酶学：肝素酶目前三页\总数二十五页\编于二十点目前临床常用的低分子肝素低分子肝素钙低分子肝素钠那屈肝素钙依诺肝素钠（克赛）达肝素钠目前四页\总数二十五页\编于二十点

低分子肝素的常用种类由肠粘膜获取的氨基葡聚糖（肝素）片段的钙盐由肠系膜获取的硫酸氨基葡聚糖（肝素）片段的钠盐由猪肠粘膜制备的肝素钠通过可控亚硝酸解聚作用而生产的低分子肝素钠低分子肝素钙

达肝素钠目前五页\总数二十五页\编于二十点作用机制凝血酶是凝血过程的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集。低分子肝素可明显的抑制Ⅹa、较低的抑制Ⅱa，具有快速和持续的抗血栓形成作用，而对血液凝固性和血小板功能无明显影响。LMWHxI，纤维蛋白原II,凝血酶原III,组织因子IV,钙因子（Ca2+)V,促凝血球蛋白原，易变因子VII,转变加速因子前体，促凝血酶原激酶原，辅助促凝血酶原激酶VIII,抗血友病球蛋白A(AHGA),抗血友病因子A（AHFA),血小板辅助因子I,血友病因子VIII或A,IX,抗血友病球蛋白B(AHGB)，抗血友病因子B(AHFB)，血友病因子IX或BX,自体凝血酶原CXI,ROSENTHAL因子，抗血友病球蛋白CXII,HAGEMAN因子，表面因子XIII,血纤维稳定因子目前六页\总数二十五页\编于二十点适应/禁忌症适应症手术后血栓栓塞预防深静脉血栓形成肺栓塞血透时体外循环抗凝末梢血管病变已形成的深静脉栓塞不稳定性心绞痛及非Q波心梗禁忌症有出血危险的器官损伤对肝素及其衍生物过敏有与使用低分子肝素有关的血小板减少症病史产后出血及严重肝、肾功能不全者严重高血压及颅脑损伤急性感染性心内膜炎患者目前七页\总数二十五页\编于二十点分子量（道尔顿）

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低分子量肝素（平均分子量4040D）普通肝素(12000-15000D)

5000

10000

15000

30000

UFH与LMWH对比----分子量分布目前八页\总数二十五页\编于二十点UFH与LMWH对比----半衰期_

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1.0

时间（小时）

半衰期延长两倍普通肝素

低分子量肝素||||||12

3456

0.1

0.5血浆抗浓度（IU/ml）Ⅹa目前九页\总数二十五页\编于二十点|_

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|||52030

0

70

时间（分钟）

对血小板粘附聚集功能的影响血小板聚集率%10_

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60

50

40

30

20

10普通肝素

低分子肝素注射前

注射后10UFH与LMWH对比----对血小板影响目前十页\总数二十五页\编于二十点UFH与LMWH对比----对APTT的影响APTT的延长（秒）（小时）目前十一页\总数二十五页\编于二十点UFH与LMWH对比----生物利用度目前十二页\总数二十五页\编于二十点低分子肝素钠与低分子肝素钙的区别

低分子肝素钙与低分子肝素钠作用相似，但肝素钙皮下注射后不减少细胞间毛细血管的钙胶质，也不改变血管通透性，基本上克服了低分子肝素钠皮下注射易致皮下出血的副作用。因此，将阳离子钠交换成钙以后可以避免或减少这一不良反应的发生率。另外，低分子肝素钙还有明显的抗肾素和抗醛固酮的活性。目前十三页\总数二十五页\编于二十点使用方法给药途径给药部位上臂三角肌下缘腹部大腿为腹部脐上5cm至脐下5cm为上下边界，左右为锁骨中线内外5cm范围（避开脐周1-2cm），左右交替注射，2次注射点间距至少1cm。腹部注射示意图皮下注射或静脉给药（禁止肌肉注射）目前十四页\总数二十五页\编于二十点上臂三角肌下缘注射范围小

皮下脂肪层相对薄皮下组织菲薄易刺入肌肉层肌层毛细血管丰富刺破后易形成深部血肿注射面积大皮下脂肪多毛细血管相对少皮下温度恒定药物吸收快不受运动的影响腹部注射部位比较注射部位不同部位皮下层厚薄不同

腹部>上臂>大腿不同部位吸收药液的速度不同

腹部>上臂>大腿

目前十五页\总数二十五页\编于二十点皮下注射流程平卧屈膝位、坐位消毒局部皮肤提起腹壁皮肤形成皱褶垂直角度拔出针帽针头朝下,空气弹至药液上方

右手以握笔式持针，固定针头垂直进针左手将推注杆推至注射器底部棉签按压穿刺处，拔针嘱患者继续按压5~10min目前十六页\总数二十五页\编于二十点注射要点1、留少量空气预灌针剂（内含0.1ml空气）排气易造成药液流失，造成实际给药剂量不足排气后针头尖端沾有药液，接触皮肤后易造成皮肤瘀斑、出血。（注射器针头及乳头内残余量为0.07-0.08ml）。2、针头刺入深度约0.8-1.2cm为宜进针过浅：药液进入皮内引起出血、疼痛进针过深：药液进入肌层引起深部血肿目前十七页\总数二十五页\编于二十点4、拔针针尖会残留一滴余液，拔针时由于重力作用，常会将这些余液漏入真皮及皮下组织，因此，注射完毕可以稍停3~5s，使皮下组织充分吸收余液。5、按压指腹轻压穿刺点10min，力度以皮肤下陷1cm为度，注意不要揉搓注射部位。

3、推药前回抽注射器，避免将药液注入血管。目前十八页\总数二十五页\编于二十点注意事项1、根据医嘱准确的时间、准确的剂量、准确的类型给药；2、正确储存：低分子肝素钙：密闭、阴凉处保存；低分子肝素钠：避光，密封保存。3、加强观察用药期间及每次注射前后均应详细检查患者的局部出血情况及全身各系统有无出血倾向及其他不良反应，如腹部注射部位出现硬结、淤斑、疼痛等，应警惕有出血可能，定期检测血小板计数、凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）及肝、肾功能等，特别是用药超过7天的患者。目前十九页\总数二十五页\编于二十点4.（1）使用影响凝血功能药物者；（2）老人；（3）肝、肾功能不全者；（4）胃肠持续导管引流；（5）孕妇。5.药物对检验值或诊断的影响：低分子肝素为酶诱导剂，可使ALT、AST、LDH升高（以静脉给药者发生率较高），故影响肝炎、急性心肌梗死等病的诊断。注意事项目前二十页\总数二十五页\编于二十点6.药物对儿童的影响：体重过低的新生儿应用低分子肝素，可增加心室内出血的危险性。7.用药前后及用药时应当检查或监测：（1）监测电解质平衡（特别是肾功能不全、糖尿病、补充钾盐及应用非激素类消炎药、利尿剂的患者），因其活性成分肝素能抑制醛固酮的分泌；（2）低分子肝素抗凝期间应常规监测血小板计数及APTT或ACT。注意事项目前二十一页\总数二十五页\编于二十点不良反应及处理1、选择合适的部位、合适的注射器及针头。2、两快一慢疼痛3、必要时对注射部位进行冷敷。1、进针方式不正确2、注射方式不正确3、推药速度过快原因分析处理1、正确的注射方法及部位。2、有血肿形成时，立即报告医生停药，局部按压30分钟，以防继续出血。后用毛巾包裹碎冰块放局部冷敷。腹壁血肿3、血肿很大，经上述治疗仍不能吸收消退的血肿，可用无菌注射器抽吸或给予皮下血肿切开清除。4、1～1.5ｍ㎡的局部小血肿，可自行吸收。1、注射部位及方法不正确2、药液残留3、注入药液速度过快4、个体差异目前二十二页\总数二十五页\编于二十点1、正确按压10分钟以上。2、避免与其他抗凝药物同时使用以及注意观察用药反应。出血3、必要时使用鱼精蛋白进行中和。1mg鱼精蛋白可中和1.6AXaIU低分子肝素钠，可中和1.66AXaIU低分子肝素钙。1、按压时间和力度不够2、药物累计效应3、药物过量原因分析处理不良反应及处理临床上常用的抗凝药物：华法林、氯吡格雷（波立维），阿司匹林、拜阿司匹林、利伐沙班、噻氯匹定、双嘧达黄、西洛他唑、替罗非班等