外科学大题总结

普外科：1.内痔的分度答：1一度：便时带血，痔块不脱出肛门外，仅肛镜检查可见2二度：便时痔块脱出肛门外，便后自行回复3三度：便时痔块脱出肛门外，不能自行回复而需用手托回4四度：痔块长期脱出肛门外不能还纳，或还纳后又立即脱出。2.结肠癌的Dukes分期、临床表现，左右半结肠癌的鉴别★，结肠癌并发急性肠梗阻手术的治疗原则。答：结肠癌。DukesA期，癌局限于肠壁内。DukesB期，癌浸润到肠壁外，无淋巴转移。DukesC期，伴有淋巴腺转移。DukesC1期，近处淋巴转移（肠旁）。DukesC2期，远处淋巴转移（系膜根部）。DukesD期，有远隔脏器转移（肝、骨、左锁骨上淋巴结转移）临床表现，五大症状，肠道刺激症状和排便习惯改变，便血，肠梗阻症状，腹部肿块，贫血、消瘦、发热、无力等全身症状。左右半结肠癌的临床特征右半结肠左半结肠胚胎发生中原肠后原肠解动脉供应肠系膜上动脉肠系膜下动脉剖静脉回流肠系膜上Vf门V—右肝肠系膜下V—脾V—门V—左肝学肠腔大小大小内容物稀、糜粥样成形、干、块状生理功能吸收水电解质为主贮存大便、排便病理学以隆起型（肿块型）多见浸润型（缩窄型）多见常广泛溃烂、出血、感染易引起梗阻临床表现腹块、全身症状肠梗阻、便血、非特异性胃肠症状肠刺激症状晚期表现1局部侵袭-骶部疼痛2穿孔-急性腹膜炎、腹部脓肿3压迫梗阻-肠梗阻、尿路梗阻、胆道梗阻；肝转移f肝大、黄疸、腹水；肺转移f咳嗽、气促、血痰；脑转移f昏迷；骨转移f骨痛、跛行等。最后会引起恶液质、全身衰竭。体征：肠腔肿块；腹块；贫血；区域淋巴结肿大；晚期体征。诊断，凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人II级亲属有结直肠癌者2有癌症史或肠道腺瘤或息肉史3大便隐血试验阳性者4以下五种表现具二项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史右半结肠癌1不明原因的贫血和乏力2消化不良3持续性右侧腹部隐痛不适4右侧腹部可扪及肿块5粪便隐血试验阳性6结肠镜检查看到具有特征性的病变7气钡灌肠照影可见特征性X线表现左半结肠癌1排便习惯改变，便频、便秘或两者交替2血便或粘液血便3结肠梗阻症状，包括进行性排便困难，便秘和腹部胀痛4结肠镜检查看到具有特征性的病变5气钡灌肠照影可见特征性X线表现结肠癌并发急性梗阻手术原则右半结肠切除后可一期吻合；左半结肠切除，凡病情符合“空、松、通”者也可一期吻合；若不符合“空、松、通”则可二期手术A肿块切除，远端封闭，近端造口，以后再还纳B肿块切除一期吻合，在吻合口近端造口，以后再还纳C肿块不能切除则行肿块近远端吻合(短路)或肿块近端造口。不能根治的结肠癌处理原则:a姑息性切除b短路手术斜疝和直疝的鉴别。★答：斜疝直疝鉴别诊断。斜疝，直疝1发病年龄，儿童及青少年，多见于老年2突出途径腹股沟管，可进阴囊，直疝三角，不进阴囊3疝块外形：椭圆或梨形，半球形4压迫内环：疝块不再突出，疝块仍可突出5与精索关系：精索在疝囊后方，精索在疝囊前外方6腹壁下A关系：在腹壁下动脉外侧，在腹壁下动脉内侧7嵌顿机会：较多，极少肠梗阻的治疗原则、绞窄性肠梗阻的特点^答：治疗原则：以纠正全身生理紊乱及解除梗阻为原则1基础疗法：胃肠减压，纠正水电解质及酸碱失衡，防治感染和中毒2解除梗阻：①手术，解决梗阻原因、肠切除肠吻合术、短路手术、肠造口或肠外置术；②非手术治疗，用于单纯性粘连性肠梗阻、麻痹性或痉挛性肠梗阻，炎症引起的不完全性肠梗阻、肠套叠早期。绞窄性肠梗阻特点1早期休克2腹膜刺激症3腹穿为血性液体4腹部不对称性隆起5X线显示孤立胀大肠袢不因时间而改变位置；6.腹痛发作急骤，起始为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续疼痛；7.经积极非手术治疗症状体征无明显改善。急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现^答：急性梗阻性化脓性胆管炎,病因：胆管结石最为常见，其次为胆道蛔虫和胆管狭窄，胆管、壶腹部肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影后或PTC术后亦可引起。临床表现：1除突发腹痛、寒战高热、黄疸，称为夏科式(Charcot)三联症。2还有可出现休克和神经中枢系统受抑制表现，即瑞罗茨(Reynolds)五联征。3精神淡漠、嗜睡、神志不清。4脉搏细数、血压下降。5发热，高达39°C以上。诊断：结合典型的临床五联征表现、实验室及影像检查可作出诊断。如不具备临床五联征，当其体温持续在39°C以上，脉搏＞120次/分，白细胞〉20X109/L，血小板降低时，即应考虑为急性梗阻性化脓性胆管炎。治疗：非手术治疗：即是治疗手段，也可作为术前准备。包括①联合使用足量有效的广谱抗生素；②纠正水、电解质紊乱；③恢复血容量，改善和保证组织器官的良好灌流和氧供；④对症治疗。如无效应立即改手术治疗。手术治疗：主要目的是抢救病人生命，采用胆总管切开取石、T管引流术。非手术方法胆管减压引流：常用方法有PTCD和经内鼻镜胆管引流术。急性胰腺炎的局部并发症和治疗。急性胰腺炎的局部并发症和治疗。病因：Vater壶腹部阻塞、胆汁反流、胰液过度分泌等。分类：急性水肿性；急性出血坏死性。临床表现：1腹痛：为主要症状，中上腹，放射至背部。2腹胀：肠麻痹，排便排气停止，肠鸣音减弱。3恶心呕吐：发作早、剧烈而频繁，吐后症状不缓解。4腹膜炎体征：水肿性局限，坏死性全腹。5其它：发热，黄疸，休克，意识障碍，色斑，消化道出血，DIC，多器官功能衰竭。局部并发症:1胰腺及胰周组织坏死。2胰腺及胰周脓肿。3急性胰腺假性囊肿。4胃肠道瘘。5出血。治疗：非手术治疗：水肿性胰腺炎-禁食、胃肠减压；补液，防治休克；镇痛解痉，禁用吗啡；抑制胰腺分泌；营养支持；抗生素的应用。手术治疗出血坏死性胰腺炎、并发症--剖腹清除坏死组织，充分引流。胆源性胰腺炎 胆道及腹腔引流。中药治疗。肝功的Child分级和肝癌的综合治疗原则。答：肝功的Child分级和肝癌的综合治疗原则。肝功分级:血清胆红素（mg/dl）。血清白蛋白（g/1）。腹水。精神异常。营养状态。A（轻度损害）<2.0,>35,无，无，良好。B（中度损害）2.0〜3.0,30~35，少量易消退，轻度，尚可。C（重度损害）>3.0,<30,大量顽固，重度，差。综合治疗概念：采用以外科或非外科治疗为主的各种，治疗手段，对原发性肝癌实施治疗的过程。综合治疗原则：1治疗手段破坏肿瘤迅速，创伤小，疗效可靠。2综合治疗可使疗效叠加，但不增加副作用。3正确选择综合治疗程序。4合理选择综合治疗时机。5综合治疗应具个体化。细菌性肝脓肿和阿米巴肝脓肿的鉴别。答：细菌性肝脓肿和阿米巴肝脓肿1病史,继发于胆道感染或其他化脓性疾病/继发于阿米巴痢疾后2病程：急骤严重，全身脓毒血症/起病缓慢，病程长，症状轻3血液化验:WBCff中性粒细胞ff/WBC可增加4粪便检查:无特殊/部分可找到阿米巴滋养体5脓肿穿刺：黄白色脓液，可发现细菌/棕褐色脓液，可无细菌6抗阿米巴药物治疗:无效/好转腹膜炎的临床表现和病因。答：继发性腹膜炎：继发于腹腔内脏器穿孔损伤、破裂、炎症的腹膜急性炎症称继发性腹膜炎。是临床上最常见的急性腹膜炎。病因1有阑尾炎穿孔，胃及十二指肠溃疡急性穿孔，急性胆囊炎透壁性感染或穿孔，伤寒肠穿孔，以及急性胰腺炎2女性生殖器官化脓性炎症或产后感染等3绞窄性肠梗阻和肠系膜血管血栓形成引起肠坏死，细菌通过坏死之肠壁进入腹腔4其他如腹部手术污染腹腔5胃肠道内有各种细菌，进入腹腔后可形成继发性腹膜炎2原发性腹膜炎：腹腔内无原发病症或病因不明之腹膜炎称原发性腹膜炎。病原菌进入腹腔途径①血行播散：如肺炎泌尿系感染通过血性播散②上行感染：如女性通过泌尿生殖系感染③直接扩散：如泌尿系感染可通过腹膜直接进腹④透壁性感染：肠腔内细菌在抗体抵抗力下降时直接穿透肠壁进入腹膜腔。临表：早期为腹膜刺激症状。后期由于感染和毒素吸收，主要表现为全身感染中毒症状。一腹痛：突发或进行性加重，最主要的症状。一般都很剧烈。二恶心呕吐：早期开始时因腹膜受刺激引起反射性的恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。后期出现麻痹性肠梗阻时，呕吐物转为黄绿色之含胆汁液。三体温脉搏变化：突然发病的腹膜炎，开始时体温可以正常，之后逐渐升高。四）感染中毒。初期：脉搏快等全身中毒表现。后期：口唇发绀，酸中毒。五腹部体征：脑膜刺激征：腹部膨隆，腹部压痛可为局限性亦可为全腹，腹肌紧张板样腹，鼓音增强，肝浊音界缩小，肠鸣音减弱或消失。直肠前窝饱满及触痛。诊断：根据病史及典型体征，白细胞计数及分类，腹部X线检查，B超和CT检查结果，综合分析诊断。治疗原则1非手术治疗：病情较轻，病程较长超过24小时，体征减轻或有减轻趋势、或不宜手术治疗的选择非手术治疗。包括：体位、禁食、肠胃减压、纠正水、电解质紊乱、抗生素、补充热量和营养支持、镇静、止痛、吸氧2手术治疗：适用于腹膜炎较重，局部或全身症状较重，继发性腹膜炎阑尾炎的诊断和治疗原则。答：阑尾炎诊断1病史2临床症状3体检所见4实验室检查5影像学检查。临床表现1腹痛:典型的腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时后转移并局限在右下腹2胃肠道症状:发病早期可能有厌食，恶心、呕吐也可发生，但程度较轻。有的病例可能发生腹泻3全身症状：早期乏力，炎症重时有中毒症状，心率增快，发热，达38摄氏度。体征1右下腹压痛：是急性阑尾炎最常见的重要体征。压痛点通常位于麦氏点，可随阑尾位置的变异而改变，但压痛点始终在一个固定的位置上2腹膜刺激征象：反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失等3右下腹包块：如发现右下腹饱满，扪及一压痛性包块，边界不清,固定，应考虑阑尾周围脓肿的诊断4辅助诊断体征：结肠充气试验Rovsing征、腰大肌测试psoas征、闭孔内肌试验obturator征、肛门指检。检查：白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高，尿常规，血清B-hcg。服部平片，b超检查，ct扫描。治疗原则：一旦确诊，应早期行阑尾切除术。急性单纯性阑尾炎可行阑尾切除术或腹腔镜阑尾切除术。化脓性或坏疽性阑尾炎应行阑尾切除术。穿孔性阑尾炎宜采用右下腹经腹直肌切口切除阑尾，冲洗腹腔、引流。阑尾周围脓肿可在超声引导下穿刺抽脓或置管引流。骨折的急救措施（必考）★答：骨折的急救措施：①抢救休克：首先检查病人全身情况，如处于休克状态，应注意保温，尽量减少搬动，有条件时应立即输液、输血。②包扎伤口：开放性骨折，伤口出血绝大多数可用加压包扎止血。大血管出血，加压包扎不能止血时，可采用止血带止血。③妥善固定。④迅速转移。开放性骨折的处理：①询问病史，了解创伤的经过、受伤的性质和时间，急救处理的情况等。②检查全身情况，是否有休克和其他危及生命的重要器官损伤。③通过肢体的运动、感觉，动脉搏动和末梢血循环状况，确定是否有神经、肌腱和血管损伤。④观察伤口，估计损伤的深度，软组织损伤情况和污染程度。⑤清创。⑥拍患肢正、侧位X线片，了解骨折类型。⑦组织修复：骨折固定，重要软组织修复，创口引流。⑧关闭创口。肩关节脱位与肱骨外科颈骨折的鉴别^答：肩关节脱位/外科颈骨折1肩外形：方肩，正常2肱骨头位置：移位，正常3胸贴实验：阳，阴。Colles骨折与Smith骨折的鉴别答：Colles骨折，伸直型骨折，跌倒：手掌着地，远端背桡侧移位。伤后局部疼痛，肿胀，可出现畸形姿势，侧面呈银叉畸形，正面呈枪刺样畸形。屈曲型骨折，Smith骨折，跌倒：手背着地，远端掌尺侧移位。受伤后腕部下垂，局部肿胀,腕背侧皮下淤斑，腕部活动受限。股骨颈骨折的分类答：股骨颈骨折1解剖分型。头下型：不愈、坏死。颈中型。基底型：易愈、不死2Pauwels分型.外展型P角＜30，稳定，易愈、不死。内收型P角＞50，不稳，不愈、坏死3Garden分型。I型一不全骨折。II型一骨折无移位。III型一部分移位。W型一完全移位股骨转子间骨折的分类答：转子间骨折。Evan分型，I型一无移位，11型一轻度内翻，111型一小转子游离，W型—大转子游离，V型一大、小转子游离，R型一逆转子间腰椎间盘突出与椎管狭窄症的鉴别★答：腰椎间盘突出与椎管狭窄症的鉴别1腰椎间盘突出症：常见部位：腰45、腰5骶1间隙。临床表现：腰痛及一侧下肢夜间痛；脊柱侧弯畸形；脊柱活动受限；腰部压痛板放散痛；直腿抬高试验阳性；L34突出（膝腱反射减退或消失，小腿内侧感觉减退）；L45突出（伸肌第？趾肌力常有减退；小腿前外侧足背感觉减退）；L5S1突出（小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失）。2椎管狭窄征是指多种原因所致椎管、神经根管、椎间孔的狭窄，并使相应部位的脊髓、马尾神经或者脊神经根受压的病变。临床上以下腰痛、马尾神经或者腰神经受压，以及神经源性间歇性跛行为主要特点。过去认为有间歇性跛行是椎管狭窄征与椎间盘突出征的重要区别，实际上大约1/3椎间盘突出征患者也发生间歇性跛行。两者主要鉴别需用X线、CT、MRI。颈椎病的临床分型和表现答：颈椎病的临床分型和表现：颈椎病泛指颈段脊柱病变后所表现的临床症状和体征。神经根型：1.颈痛和颈部发僵，常是最早出现的症状。2.肩痛及肩胛骨内侧缘部疼痛，上肢放射痛，有时前胸后背疼痛，颈部活动、咳嗽、喷嚏、用力及呼吸时可使疼痛加重。3.患侧上肢感觉沉重，握力减退