颈部疾病护理

颈部疾病护理第1页/共72页

一.甲状腺解剖生理概要

□位于甲状软骨下方，气管的两侧。□分左、右两叶，中间以峡部相连，呈蝴蝶形。第2页/共72页□

有两层被膜包裹：手术分离甲状腺即在两层被膜之间进行。□甲状腺背面,两层被膜之间，附有4个甲状旁腺。□外层被膜将甲状腺固定于气管和环状软骨上，故做吞咽动作时甲状腺随之上下移动。临床上常以此鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关。第3页/共72页第4页/共72页

甲状腺血供

动脉：

甲状腺上A←颈外A甲状腺下A←锁骨下A

第5页/共72页静脉：上静脉↘

颈内静脉中静脉↗下静脉→无名静脉第6页/共72页

甲状腺神经：喉返神经：支配声带运动，损伤后→声音嘶哑。（贴近甲状腺下A）。喉上神经：

内支（感觉支）分布于

喉粘膜上，损伤后致饮

水呛咳。

外支（运动支）支配环甲肌使声带紧张，损伤后会致声音低钝。（贴近甲状腺上A）第7页/共72页

甲状腺的功能有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能。

甲状腺素分三碘甲状腺原氨酸（T3）和四碘甲状腺原氨酸（T4)。

与甲状腺球蛋白结合贮存于甲状腺滤泡中。释放入血与血清蛋白结合，其中90%为T4，

10%为T3。

因T3与血清蛋白结合疏松，且活性强而迅速，生理作用比T4高4-5倍。第8页/共72页

甲状腺素的生理作用

（1）参与三大物质代谢：促进糖类、蛋白质、脂肪分解代谢；（2）促进人体的生长发育及神经系统发育：甲低患儿智力发育障碍（呆小症）；神志淡漠（3）增加全身组织细胞的氧消耗和产热：（4）影响体内水和电解质的代谢：

甲亢病人肠蠕动增强，大便次数增加甚至腹泻。第9页/共72页二.甲状腺功能亢进病人的护理学习目标1.了解甲亢的分类和处理原则2.熟悉甲亢的临床表现和辅助检查3.掌握甲亢病人术后并发症的预防和处理第10页/共72页

甲状腺功能亢进（hyperthyroidism，简称甲亢）：是由于各种原因致甲状腺素分泌过多而出现全身代谢亢进为特征的内分泌疾病。★

男:女=1:4第11页/共72页

分类

原发性甲亢：最常见，约占85%-90%，多见于20-40岁女性，指在甲状腺肿大的同时出现功能亢进症状。常伴有眼球突出，又称为“突眼性甲状腺肿”。继发性甲亢：少见，年龄多在40岁以上，结节性甲状腺肿多年发生甲亢。多发于单纯甲状腺肿流行地区，易发生心肌损害。高功能腺瘤：少见，是腺体内出现单个或多个的自主性高功能结节，结节周围组织委缩改变，放射性碘扫描为“热结节”。第12页/共72页

病因和病理

病因尚未完全明确原发性甲亢：目前认为是一种自身免疫性疾病。

继发性甲亢和高功能腺瘤：认为是甲状腺结节本身的自主性分泌紊乱有关．病理学改变：甲状腺腺体内血管增多、扩张，淋巴细胞侵润。第13页/共72页

临床表现

高代谢症候群＋甲状腺肿大＋眼征★

｛第14页/共72页

1、高代谢症候群＋多系统受累交感神经功能亢进：病人性情急噪，容易激动，失

眠，双手扑翼样颤动，多汗怕热。

基础代谢率增高：食欲亢进，却消瘦，体重下降，疲

乏。

心血管功能改变：心悸，脉压增大，Ｐ>100次／分，

心力衰竭。脉搏增快和脉压增大作为判断

病情程度和治疗效果的重要标志。其他：肠蠕动亢进和腹泻，月经失调和阳痿。

第15页/共72页2、甲状腺肿大原发性甲亢：多呈弥漫性，两侧对称。继发性甲亢：多呈结节性，两侧不对称。扪诊有震颤，听诊有杂音，尤其是在甲状腺上极较明显第16页/共72页3、突眼征

多见于原发性，多与甲亢同时发生。典型者双眼球

突出，重者上下眼睑不能闭合，盖不住角膜，易致眼炎甚至失明。突眼的严

重程度与甲亢严重程度无关。第17页/共72页

辅助检查

(一）基础代谢率测定（BMR）★

公式：BMR（%）=（脉率+脉压)–111。

正常值：±10％，

轻度甲亢+20～30%，中度甲亢+30～60%，重度甲亢+60%以上。

BMR可反映甲亢严重程度。

※测定前须停服用影响甲状腺功能的药物（甲状腺素制剂，抗甲状腺素药物等）测定时必须在清晨空腹静卧时进行。第18页/共72页（二）甲状腺摄碘率测定：正常人24小时摄碘率为人体总量的30%-40%，如2小时内摄碘量超过25%，或24小时内摄碘量超过50%，且吸碘高峰提前出现，都表示有甲亢，但不反映甲亢的严重程度。

※检查前2个月禁用含碘的食物和药物。

（三）T3、T4测定：甲亢时T3上升早而快，可高于正常值的4倍，对诊断甲亢有较高的敏感性。诊断困难，可作促甲状腺激素释放激素（TRH)

兴奋试验，如果TSH不增高，可诊断甲亢。第19页/共72页

手术原则

□手术治疗甲亢已有100多年历史。长期治愈率达到90%-95%以上，手术死亡率目前已低于1%。□手术是治疗甲亢最有效的方法。□缺点有一定的并发症，有4%-5%病人术后复发。□甲状腺大部切除术范围：切除腺体80%-90%,同时切除峡部，保护甲状旁腺及喉返神经。

第20页/共72页甲状腺大部切除术范围：切除腺体80%-90%，同时切除峡部，保护甲状旁腺及喉返神经。第21页/共72页

手术适应症（1）继发性甲亢和高功能腺瘤。（2）中度以上的原发性甲亢。（3）腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿。（4）抗甲状腺药物治疗和放射性碘治疗后复发者。（5）妊娠早、中期甲亢有上述指征者（甲亢可致流产、早产，妊娠可加重甲亢）

手术禁忌症（1）青少年患者（2）症状较轻者（3）老年病人和严重器质性疾病不能耐受手术者。第22页/共72页

护理评估（一）术前：健康史：局部情况：肿块、突眼征全身情况：高代谢综合征＋多系统受损辅助检查：心理和社会状况（二）术后：一般情况：手术、麻醉、术中情况

术后情况心理情况

并发症的评估第23页/共72页

护理诊断（一）营养失调低于机体需要量：与甲亢BMR↑有关（二）潜在并发症呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神

经损伤或手足抽搐（三）潜在并发症甲状腺危象等（四）有受伤的危险与眼睑不能闭合有关

第24页/共72页护理措施（一）营养失调-体重无明显下降

术前1.给予高热量、高蛋白质食物，纠正负氮平衡。2.保证足够水分2000-3000ml/日，忌用兴奋中枢神经饮料。3.勿进食高纤维食物及易导泻食物。4.卧床休息，减少消耗。术后1.饮食指导第25页/共72页（二）并发症的预防和处理★术前1.完善术前检查（1）颈部透视（2）心电图（3）喉镜（4）BＭR

（5）钙磷第26页/共72页

并发症的预防和处理★术后1.呼吸困难和窒息：最危急的并发症。多发生在术后48h内。

★表现：进行性呼吸困难、烦躁、紫绀，甚至窒息。

★原因：（1）切口出血压迫气管：切口渗血，颈部肿

胀；

（2）喉头水肿；

（3）气管塌陷；（4）粘痰堵塞；（5）双侧喉返神经损伤。

第27页/共72页

并发症的预防和处理★

1.呼吸困难和窒息：最危急的并发症处理：★（1）切口出血：注意体位和引流；禁忌过热食物；气管切开包放床旁；立即床旁清除血肿；（2）喉头水肿：给予吸氧、雾化及皮质激素治疗；

（3）气管软化：可行气管悬吊术或气管切开术；（4）双侧喉返N损伤：立即气管切开并终身带管；（5）粘痰堵塞：稀释痰液，立即吸痰。

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2.喉返神经损伤

★表现：单侧损伤→声音嘶哑双侧损伤→失音、呼吸困难甚至窒息

★原因：喉返N贴近甲状腺下A，术中结扎此A时易被损伤。

★处理：（1）术中注意保护，损伤及时处理；（2）暂时性损伤理疗3-6个月可恢复，一侧损伤可经健侧代偿；双侧损伤需气管切开.。第29页/共72页

3.喉上神经损伤

★表现：内支（感觉支）损伤致咽部感觉迟钝，表现为误咽呛咳外支（运动支）损伤致环甲肌瘫痪，声带松弛，表现为音调降低

★原因：多为术中损伤，因其与甲状腺上动脉伴行

★处理：多不需处理，可于数日后恢复。发生呛咳者协助病人采取坐位进食固体食物。

第30页/共72页4.手足抽搐

多于术后1-2日出现。

★处理：（1）监测血钙动态变化（2）限制肉类、乳品和蛋类含磷高的食品。（3）补钙：症状轻者口服钙剂，重者静脉注

射10%的葡萄糖酸钙10-20ml

（4）近年行甲状旁腺移植。

（5）重在预防。

第31页/共72页5.甲状腺危象★甲状腺危象是甲亢的严重并发症，多发生于术后12-36h。★原因：术前药物准备不充分、甲亢症状未控制好；

手术创伤使甲状腺素过量释放诱发危象。★预防：关键是充分的术前准备，甲亢症状控制好方可

手术。（1）避免诱因：如应激状态、严重躯体疾病、重症创伤、

口服甲状腺素制剂、严重精神创伤及术中过度挤压。第32页/共72页（2）甲亢病人药物准备：★

★

是降低基础代谢，减轻甲状腺肿大、充血，避免甲亢危象发生的重要环节。

方法有三种：

(1)单服碘剂，2-3周可控制症状后手术。

(2)先用硫脲类药物控制症状后，再单用碘剂1-2周。

★硫脲类药物虽可控制症状但使甲状腺肿大充血；碘剂能减轻腺体充血，使其缩小变硬，利于手术。

★碘剂可抑制甲状腺素释放，避免术后甲亢危象发生。但碘剂却不能抑制其合成，一旦停用，贮存的大量甲状腺素释放，甲亢复发甚至加重，因此

仅作术前准备用。

(3)碘剂+心得安：1次/6h，20-60mg/次，4-7天后可控制症状。术前1-2h内须给药一次，忌用阿托品。第33页/共72页

碘剂：复方碘化钾溶液（Lugol’s液）

服用方法：3次/日，3滴/次开始，逐日每次增加1滴至16滴止，维持此剂量至手术。

注意：为保护牙齿和剂量准确，应将碘剂

用吸管或滴在饼干面包上服用。

甲亢症状控制的指标★：情绪稳定睡眠好转体重增加脉率＜90次/分，脉压正常基础代谢率+20%以下第34页/共72页（3）甲亢危象表现★：T＞39℃

，P＞120次/分，大汗、烦躁、谵妄甚至昏迷，伴呕吐、水泻。处理不及时可危及生命。第35页/共72页

（4）急救护理★：（1）碘剂：立即口服复方碘化钾溶液，紧急时用10%碘化钠静滴，以降低血中甲状腺素水平。（2）氢化可的松：拮抗应激反应。（3）肾上腺素阻滞剂：降低组织对肾上腺素反应。（4）镇静剂（5）降温：维持体温37℃左右。（6）静脉输注大量葡萄糖溶液，维持水电解质平衡（7）给氧（8）心力衰竭者用洋地黄制剂

第36页/共72页（四）有受伤的危险—突眼者无眼部感染1.眼睑不能闭合者，保护角膜和结膜，避免外伤及感染，

给予戴眼罩和眼膏涂擦，避免强光、风沙及灰尘的刺激。2.睡眠时抬高头部，减轻眼部肿胀。3.尊重关心病人，给予心理安慰。第37页/共72页

[健康教育]

（一）自我护理指导1、指导病人自我控制情绪，保持心情愉快。

2、讲解术后并发症的表现和预防方法。3、休息饮食（二）用药指导：

（三）复诊指导：定期复诊，以了解甲状腺功能。出现心悸、手足发麻、抽蓄等及时就诊。第38页/共72页三.甲状腺良性疾病病人的护理学习目标：1.了解甲状腺腺瘤的临床表现第39页/共72页一.甲状腺腺瘤

最常见的甲状腺良性肿瘤

多见于40岁以下女性。病理上可分为↗滤泡状腺瘤（多见）

↘乳头状囊性腺瘤

第40页/共72页症状体征

常无意发现包块，多为单发结节，呈圆形或椭圆形，质地中等，表面

光滑，无压痛，随吞咽

上下活动，生长缓慢。

乳头状囊性腺瘤可因囊

壁血管破裂而发生囊内

出血，肿瘤体积迅速增

大，局部有胀痛感。第41页/共72页辅助检查（1）放射性碘131扫描：多为温结节，囊内出血时可为凉结节或冷结节（2）B超：

第42页/共72页处理原则

最有效的方法是手术早期切除，其有20%可诱发甲亢，10%可能恶变。

切除范围：患侧甲状腺大部分切除，腺瘤小的可行单纯性腺瘤切除，标本需送检。第43页/共72页传统切口内镜切口第44页/共72页

术后一月第45页/共72页四.甲状腺癌病人的护理最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%，女性>男性。儿童甲状腺结节中，甲状腺癌的比例高达50%-70%。第46页/共72页

学习目标1.熟悉甲状腺癌的病理分类和处理原则2.掌握甲状腺癌的临床表现3.掌握甲状腺术后并发症的临床表现和护理第47页/共72页病理类型病理类型年龄性别发病率恶性程度

临床特点治疗预后乳头状腺癌＜40岁女60%儿童低淋巴转移局限于颈部手术佳滤泡状腺癌中年女20%中血循环转移为主手术较好未分化癌老年男15%高发展迅速，压迫症状，血运转移为主放疗最差髓样癌中年均有5%中少见，分泌大量降钙素，有家族史。淋巴转移为主。手术较差第48页/共72页临床表现

初期：多无明显自觉症状，只是在甲状腺组织内出现一质硬而高低不平的肿块。

晚期：压迫症状★压迫喉返神经：声音嘶哑压迫食管：吞咽困难压迫气管：呼吸困难压迫交感神经：Horner综合征：患侧眼球内陷、上睑下垂、瞳孔缩小、同侧面部无汗等。颈丛浅支N受侵：可出现耳、枕、肩等疼痛

髓样癌可产生活性物质，导致腹泻、心悸、面色潮红和血钙降低。

第49页/共72页临床表现最常转移：颈部淋巴结。远处转移是扁骨和肺第50页/共72页辅助检查(一）放射性131I或99mTc扫描：甲状腺癌为冷结节。（二）针吸细胞学检查：正确率可高达80%。（三）影像学检查：

1、B超：可测定甲状腺结节大小，位置、数目。结节为实质性并不规则，恶性可能性大。

2、X线检查：了解有无气管受压、移位等。甲状腺部位出现细小的絮状钙化影，可能为癌胸部摄片、骨扫描可了解有无肺、骨转移。（四）血清降钙素测定：血清降钙素升高有助于髓样癌的诊断。对判断疗效和术后随访均重要。第51页/共72页处理原则（手术为主）

手术治疗：患侧腺叶连同峡部全切除，对侧腺叶大

部分切除。也有行甲状腺全切，并根据病情和病理类型决定是否清扫颈淋巴结

或放射治疗。

内分泌治疗：次全或全切者术后终身服用甲状腺素

制剂。

放射性核素治疗：

未分化癌常用外放射治疗。（手术和碘治疗效果差）第52页/共72页护理评估

术前评估：一般资料,健康史，既往史，家族史局部情况：肿块全身情况：压迫症状，转移症状，髓样癌症状

辅助检查：心理和社会状况术后评估：一般情况：手术、麻醉、术中情况并发症的评估第53页/共72页护理问题

焦虑或恐惧:与担心手术及预后有关潜在并发症：呼吸困难和窒息，喉上神经损伤、喉返神

经损伤、手足抽畜等清理呼吸道无效:与切口疼痛及分泌物多有关第54页/共72页护理措施（一）焦虑-有效的缓解焦虑术前1.建立良好的护患关系，讲解疾病相关知识及治疗方案，消除其恐惧和顾虑心理。2.保持环境安静舒适，减少探视，保证睡眠。3.必要时用镇静剂。术后1.保持头颈部于舒适体位。（颈部活动）2.必要时用镇痛药。3.心理安慰。第55页/共72页(三)并发症的预防和处理

护理同甲亢病人的护理第56页/共72页(三)并发症的预防和处理

护理同甲亢病人的护理第57页/共72页（三）清理呼吸道无效-保持呼吸道通畅术前1.教会深呼吸及有效咳嗽。术后1.保持引流通畅2.鼓励深呼吸及有效咳嗽，雾化吸入3.必要时用止痛药第58页/共72页健康教育１.心理调适：２.功能锻炼：固定颈部减少震动，拆线后应练习颈部活动，但禁忌颈部后伸(一月内）。术后一月可作颈部全关节活动。颈清扫者，保持患肢高于健侧，防肩下垂。第59页/共72页３.治疗：甲状腺全切者终身服用甲状腺素制剂：①按时服药②不随意停药③不随意改变剂量④出现甲低、甲亢症状应调整剂量⑤随年龄根据医嘱1次/年调整剂量4.随访第60页/共72页第四节颈部常见肿块

分类：肿瘤、炎症、结核、先天性畸形第61页/共72页临床表现和诊断

颈部肿块若生长缓慢、活动、病程长，良性可能性大。

若病程短，肿块生长快，出现全身消耗症状应考虑恶性。

急性炎症有红、肿、热、痛表现。伴有发热等感染表现。

先天性畸形见于10岁以下的儿童，病程长，多年无变化。

动脉瘤有扩张、搏动和振颤。

囊肿有张力、光滑，加压不能缩小。

来自甲状腺的肿块可随吞咽移动。

来自舌骨的肿块可随伸舌移动。第62页/共72页常见肿块的特点1.颈淋巴结核（tuberculouscervicallymphadenitis）

儿童和青年多见，颈部有多个不等大、扁平、甚至呈串珠状的肿大淋巴结，可发生干酪样坏死、液化，形成冷脓肿。脓肿破溃可形成经久不愈的窦道或慢性溃疡。部分病人可有低热、盗汗、消瘦等全身症状。淋巴结穿刺和病理切片有助于鉴别。冷脓肿可潜行穿刺抽脓，再注入抗结核药。窦道和溃疡可切除，再行抗痨治疗。2.慢性淋巴结炎常继发头颈部炎症，原发炎症控制后可自行消退，长期肿大者应穿刺或切片检查，排除结核和肿瘤。3.转移性肿瘤

颈部常见于鼻咽癌和甲状腺癌；锁骨上多见于胸腹部第63页/共72页4.恶性淋巴瘤多见于男性青壮年，颈淋巴结先散在、活动，继之融合成团，伴腋窝、腹股沟等全身淋巴结肿大，肝睥肿大，发热，发展迅速。活检、病检可确诊。5.甲状腺舌管囊肿胎儿发育时，甲状腺舌管下行到颈部，下端发育成甲状腺，上端为舌根部的盲孔。其后，甲状腺舌管闭塞退化，若退化闭塞不全，则可在舌骨附近形成先天性囊肿，临床上多见于15岁以下青少年，颈前舌骨下有圆形囊性块，可随伸舌上下移动。手术治疗。6.腮腺混合瘤最常见，青壮年多发，位于耳垂下方，活动，生长缓慢，可恶变，应早期手术。第64页/共72页本课小结

一、甲状腺癌病理分类：1.乳头状腺癌：年轻、发病率高、恶性程度低

2.滤泡状腺癌：中年、恶性程度中等

3.未分化癌：老年、发病率低、恶性程度高4.髓样癌：恶性程度中等，有家族史临床表现：早期：单个、质硬肿块晚期：压迫症状健康教育：功能锻炼颈部活动、防止肩下垂替代治疗：服用甲状腺素片第65页/共72页二、甲状腺功能亢进概念：甲状腺素分泌过多而出现全身代谢亢进为特征性

的内分泌疾病。分类：原发性甲亢（最多见、有突眼）继发性甲亢（继发于甲瘤、地方性甲状腺肿）高功能腺瘤（少见）临床特点：高代谢症候群：BMR↑，N系统、心血管、胃肠道、内分泌等系统受累。甲状腺肿大眼征：与疾病严重程度无关。第66页/共72页辅助检查：基础代谢率测定（BMR）★公式：BMR（%）=（脉率+脉压)–111。正常值：±10％，轻度甲亢+20～30%，中度甲亢