医学教材 矮身材儿童诊治指南

矮身材儿童的诊断和治疗

——王燕利中华儿科杂志,2008,46(6):428-430

病例患儿，王某，8岁主诉：发现身材矮小2年1.应该询问哪些病史？2.应做哪些检查？内容矮身材定义及临床诊治流程矮身材疾病的诊断和鉴别诊断矮身材的治疗及随访什么是矮身材？在相似生活环境下，同种族、同性别和同年龄的个体身高低于正常人群平均身高2个标准差者（-2SD），或低于第3百分位数（-1.88SD）中国0-18岁儿童、青少年

身高标准差单位数值表的解读身高标准差单位数值表李辉等。中华儿科杂志，2009，47(7):487-492。标准差(SD)法-2

SD-1

SD均数+1

SD+2

SD矮小中下中等中上高大百分位(%)法<33-24.925-74.975-96.9≥97矮小中下中等中上高大身高百分位数值表中国0-18岁儿童、青少年

身高百分位数值表的解读李辉等。中华儿科杂志，2009，47(7):487-492。矮身材病因生长激素神经分泌功能障碍、神经传递缺陷垂体解剖缺陷、生长激素基因突变、脑损伤、特发性GH抗体、GHBP增多、GHR缺陷、存在抗GHR抗体、GH受体后缺陷IGF-1受体数量减少IGF-1受体缺陷IGF-1抗体IGF-1受体后缺陷大脑皮质功能障碍下丘脑性GHDIGF-1产生部位缺陷IGFBP3变化IGFBP3抗体出现炎症性、产伤、外伤、浸润性、激素诱导(糖皮质激素或性激素)、肿瘤(淋巴瘤、白血病或转移肿瘤)垂体性GHDGH不敏感(GH分泌后疾病)IGF-1合成缺陷IGF-1不敏感(IGF-1分泌后缺陷)GH分泌障碍GH-IGF-IGFBP轴病病因分类GHDISS，SGATurner综合征ISSIGF胰岛素样生长因子；IGF-BP3胰岛素样生长因子结合蛋白3儿童矮身材病因(2)继发性：长期慢性疾病：慢性肾功能衰竭肾小管酸中毒先天性或后天性心脏病佝偻病慢性肠炎病史询问SGA:足月小样儿中国不同胎龄男、女新生儿体重百分位数表中国15城市新生儿体格发育科研协作组。实用儿科杂志，1992，7(6):306-307靶身高的计算靶身高(TargetHeight,TH)，又称为遗传身高计算公式：CMH

(theCorrectedMidparentalHeight)法:男孩：靶身高=

(父身高+母身高+13)/2±5(cm)女孩：靶身高=

(父身高+母身高-13)/2±5(cm)FPH

(theFinalHeightforParentalHeight)法:男孩：靶身高=45.99+0.78×(父母身高中值)±5.29(cm)女孩：靶身高=37.85+0.75×(父母身高中值)±5.29(cm)或±4cm体格检查体格检查注意事项身高的测量时机：每天的同一时间身高的测量：3岁以下，量身长使用量床，仰卧位测量，测量时小儿头顶与头板接触，双耳在同一水平，双膝和下肢并拢紧贴底板，测量时测定板紧贴足跟和足底3岁以上者，量身高取正位测量，测量时枕部、臀部及双足跟均紧贴尺板，双足跟靠拢，两足尖成45度，稍收下颏，使耳屏上缘与眼眶下缘的连线平行于地面上下部量的定义和测量上部量代表脊柱长度耻骨联合上缘到头顶下部量代表下肢长度耻骨联合上缘到足底实验室常规检查特殊检查项目骨龄测定GH激发试验IGF-I、IGFBP3水平测定IGF-I生成试验染色体核型分析鞍区MRI：蝶鞍容积大小，垂体前、后叶大小等其他激素：血ACTH、皮质醇、血糖、性激素、PRL进行特殊检查的指征身高低于正常参考值-2SD（或低于第3百分位数）骨龄低于实际年龄2岁以上者身高增长率在第25百分位（按骨龄计）以下者<2岁：<7cm/年4.5岁至青春期开始：<5cm/年青春期：<6cm/年临床有内分泌紊乱症状或畸形综合症表现者有慢性疾病史（肝、肾疾病）其他原因需进行垂体功能检查者骨龄骨龄（BA）代表发育年龄，根据X线的特定图像确定，比实际年龄（CA）更能反映人体骨骼的成熟度BA通过观察各骨化中心出现的时间、面积大小，判断骨骼实际发育程度通过骨龄可预测成年终身高：CHN法与B-P法,TW2和TW3法对左手腕、掌、指骨正位X片G-P法、TW3法按BA发育速度可分为：BA正常：BA-CA在-1～+1岁之间BA提前：BA-CA

≥

1岁BA落后：BA-CA

≤

-1岁试验分类方法筛查试验运动试验深睡眠试验确诊试验GH药物刺激试验GH缺乏试验GH缺乏确诊试验刺激试验药物:胰岛素、精氨酸、可乐定、左旋多巴(L-多巴)及生长激素释放激素(GHRH,用于鉴别诊断）作用原理：抑制生长抑素释放：胰岛素、精氨酸促进GHRH释放激素：可乐定、左旋多巴两种不同作用方式的药物试验，如胰岛素和可乐定，或胰岛素和左旋多巴结果判断：只要有一项试验GH峰值≥10ng/ml，即排除GHD完全性GHD：GH峰值<5ng/ml部分性GHD：5~9.9ng/ml注：GH的测定方法为放射免疫法，简称放免法准备工作：受试者从晚12点起禁食、禁水。幼童在试验前一日睡前应加餐一次记录受试者的身高、体重，以便准确计算药物剂量为避免静脉穿刺对试验的影响，需提前留置静脉针头GH缺乏确诊试验刺激药物方法GH高峰时间备注胰岛素常规胰岛素0.05-0.1U/kg，静脉注射；用药前取一次血作基值，注射后15’、30’、45’、60’、90’和120’取血45’～90’注射前后测血糖，血糖<40mg/dL或较基值下降一半为有效刺激。注射前后60’可取血测定皮质醇可乐定0.15mg/m²，口服；服药前取一次血作基值，服药后30’，60’和90’取血60’～90’可乐定服后可引起疲倦、入睡、血压下降，少数可有恶心、呕吐L-多巴0.15g/1.73m²或10mg/kg，口服；服药前取一次血作基值，服药物前后30’、60’和90’取血60’～90’可引起恶心、呕吐，多在1小时内消失精氨酸10%精氨酸溶液0.5g/kg，静脉滴注；用药前取一次血作基值，滴后30’、60’、’和90’取血60’～90’此药无特殊副作用GH缺乏确诊试验染色体核型分析染色体核型分析：矮身材女性均应做染色体核型分析Turner综合征的确诊依赖于染色体核型分析染色体核型分析：一般取外周血淋巴细胞检测若患者外周血淋巴细胞核型分析正常，但患儿出现难以解释的生长落后、性发育迟缓，临床高度怀疑Turner综合征，则有必要进行皮肤成纤维细胞的培养以排除嵌合体的情况

影像学检查和激素检测

下丘脑、垂体的影像学检查一般矮身材儿童均应进行颅部的MRI检查，以排除先天发育异常或肿瘤的可能性其他内分泌激素的检测：

依据患儿的临床表现，可视需要对患儿的其他激素选择进行检测(如：ACTH、促甲状腺素释放激素、促性腺激素释放激素)小结矮身材的定义中需注意同种族、同年龄、同性别矮身材的病因以下丘脑-垂体-GH-IGF轴分析为主，再以原发性和继发性分析矮身材病因实验室常规检查项目，如肝功能、甲状腺功能等，及其异常时提示的疾病矮身材特殊检查项目，如骨龄、GH释放激素试验，及其异常时提示的疾病身高低于同龄、同性别正常均值-2SD骨龄落后实际年龄2岁以上两种药物GH激发试验，GH峰值均<10ng/ml身高增长速率<4cm/y智能正常身材匀称、幼稚、皮脂丰满出生时可能伴有难产或缺氧史，婴儿期低血糖史部分患儿可伴有尿崩症或甲低头颅MRI显示垂体前叶缩小生长激素缺乏症的诊断要点10岁儿童身高低于同性别、同年龄、同种族儿童正常均值-2SD以上生长速率正常或偏慢，一般生长速率<5cm/yrGH激发试验提示GH峰值>10ng/ml，血IGF-I正常或偏低或升高骨龄正常或稍落后出生时身长、体重正常，身材匀称无慢性器质性疾病(肝、肾、心、肺和骨骼畸形)无心理疾病或严重情感障碍，摄食正常也包括家族性矮身材和体质性青春发育延迟特发性矮身材诊断要点家族性身材矮小父母身材矮小骨龄正常生长速率>4cm/yr智力和性发育正常生长激素浓度正常体态大多匀称，少数有轻度不匀称X线可见管状骨改变，包括第5掌骨缩短、第5指(趾)骨缩短、手臂和肢体有不成比例短小Turner综合征临床特征：身材矮小(-2.5

SDS以下)表现为与性腺发育不全有关的躯体异常：子宫幼稚型或发育不良、条索状卵巢、外阴部呈幼女型青春期延迟伴血浆促性腺激素水平升高青春期无第二性征出现，原发性或继发性闭经新生儿颈璞或先天性淋巴水肿多种躯体畸形染色体核型提示异常，常见如45

X,

45X/46XX,45X/47XXXTurner综合征的诊断应结合临床症状和染色体核型，而染色体核型是确诊的依据A颈璞B肘外翻C足部淋巴水肿D盾形胸D足背水肿颈蹼后发际低

盾形胸/乳间距宽肘外翻色素痣多4/5掌骨短凸指甲/小而窄耳位低/耳廓圆小下颌高腭弓膝外翻小于胎龄儿(SGA)矮身材小于胎龄儿又称为宫内生长发育迟缓(IUGR)，或小样儿出生体重低于同胎龄、同性别婴儿体重的第10百分位以下或低于平均体重2SD；或出生身长在标准化生长表中对应胎龄的第3-10百分位临床体征：出生时消瘦、皮下脂肪薄、皮肤干燥和营养不良

；低血糖；宫内缺氧症状；宫内感染症状等身高低于同性别、同年龄、同种族儿童正常均值-2SD以上GH激发试验提示GH峰浓度＞10µg/L染色体检查排除Turner综合征等SGA的特点足月产体重1670克智力落后动手能力差注：早产儿和SGA的区别早产儿指婴儿出生时胎龄的概念，指胎龄不足37周SGA是婴儿出生时体重、身高的概念Prader-Willi

综合征Prader-Willi

综合征(PWS)是基因组印迹缺陷疾病母孕期：胎动减少新生儿期：严重肌张力低下,喂养困难,阴囊发育不良，隐睾生长迟缓、身材矮小、手足过小幼儿期：肌张力、食欲随年龄增长逐渐改善,开始肥胖，尤其是下腹部、臀部和股部。10%-20%可伴糖尿病青春期：中枢性性发育低下,性腺发育不全、小阴茎、隐睾；可能有行为问题,如脾气暴躁、偷吃特殊面容：额高而窄，小鱼际肌萎缩，杏仁眼，三角形嘴智力低下：智商在20-80之间垂体MRI可提示垂体发育不良Prader-Willi

综合征

先天性甲状腺功能低下又称为呆小症，克汀病主要临床特征：生长迟缓、智能发育迟滞、全身器官代谢低下实验室检查：先天性甲低中90%

TSH显著升高，75%T4降低TSH升高(原发性甲减)、TSH正常或降低(继发性)T4降低T3，rT3对甲低的诊断实际意义有限先天性甲减的症状年龄：13.3身高：111.5

(-8.9SDS)体重：29kg

(+4.5SDS)骨龄：4.5岁上下部量比例约为2年龄：9岁体格发育相当于1岁舌大外伸，唇厚不会讲话、走路皮肤粗糙干厚先天性软骨发育不良软骨发育不良时最常见的遗传性身材不成比例的骨骺发育不良，属常染色体显性遗传，男女两性均可发病诊断要点：头大，前额突出，躯干大小正常而四肢短小，三叉手，腹部前突，臀部后翘等先天性软骨发育不良8岁10个月肾小管酸中毒矮身材病因：慢性酸中毒导致GH释放减少肾小管酸中毒是一组由不同原因引起的肾小管排泌氢离子和回吸收碳酸氢离子发生障碍使尿酸化受损，以高氯性酸中毒为主要临床表现的疾病临床特征：酸中毒症状，如恶心、呕吐、厌食；明显生长落后；低血钾致肌肉无力；低血钙致手足搐愵等诊断：除临床症状外，主要根据有慢性代谢性酸中毒情况，且酸中毒程度与尿pH值不成比例矮身材的治疗矮身材儿童的治疗措施取决于其病因生长激素治疗——FDA批准的GH治疗常见适应症1985年 GHD1993年 慢性肾功能衰竭1996年 Turner综合征2000年 Prader-Willi综合症2001年 小于胎龄儿2003年 特发性矮身材2006年Shox基因缺乏2008年Noonan综合征生长激素的治疗国内可供选择的有GH粉剂和水剂两种，水剂的促生长效应较好剂量根据需要和观察到