6月重型颅脑损伤的护理总结

6月重型颅脑损伤的护理总结第一页，共47页。复习：头皮

颅骨脑

颅脑解剖第二页，共47页。

颅脑损伤约占全身的15—20%，

仅次于四肢损伤，常与身体其他部位的损伤复合存在，其致残率及致死率均居首位。颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤,三者可单独存在，也可合并存在，警惕合并存在。对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果一概述第三页，共47页。病因直接暴力间接暴力加速性损伤

减速性损伤挤压性损伤对冲性损伤

传递作用惯性作用第四页，共47页。分类火器性颅脑损伤非火器性颅脑损伤头皮损伤颅骨骨折脑损伤颅脑损伤开放性损伤闭合性损伤第五页，共47页。颅骨骨折分类：骨折是否与外界相通：开放性、闭合性骨折形态：线性骨折、凹陷骨折骨折部位：颅盖骨折、颅底骨折

第六页，共47页。颅盖骨骨折形态线性骨折凹陷性骨折粉碎性骨折第七页，共47页。颅底骨折嗅N损伤鼻出血鼻漏视N损伤熊猫眼鼻漏耳漏致命的鼻耳出血第八页，共47页。颅前窝骨折a、熊猫眼征b、脑脊液鼻漏c、嗅神经和视神经损伤颅底骨骨折第九页，共47页。第十页，共47页。

颅中窝骨折

a、鼻出血或脑脊液鼻漏b、脑脊液耳漏

c、面神经和听神经损伤

d、伤及颈动脉海绵窦段可出现搏动性突眼及颅内杂音

颅底骨骨折第十一页，共47页。颅后窝骨折a、Battle征(颞骨岩)b、枕下部肿胀及皮下瘀血斑(枕骨基底部)c、后组颅神经损伤颅底骨骨折第十二页，共47页。颅底骨骨折骨折部位软组织出血部位脑脊液漏颅Ｎ损伤颅前窝眼眶青紫，球结膜下出血

从鼻腔或口腔流出嗅Ｎ、视Ｎ颅中窝耳后乳突区皮下瘀血

从耳道或咽部流出

面Ｎ、听Ｎ颅后窝耳后枕区皮下瘀血，咽后壁血肿

漏至胸锁乳突肌或乳突后皮下少见第十三页，共47页。脑损伤(braininjury)原发性颅脑损伤:脑震荡脑挫裂伤弥散性轴索损伤原发性脑干损伤下丘脑损伤继发性颅脑损伤:脑水肿颅内血肿

第十四页，共47页。分型轻型（单纯脑震荡）：13-15分，意识障碍时间在30分钟内中型（轻度脑挫伤）：9-12分，意识障碍在12小时内重型（广泛脑挫伤和颅内血肿）：5-8分，意识障碍大于12小时特重型（有严重脑干损伤）：3-5分，持续深昏迷第十五页，共47页。检查项目患者反应评分睁眼反应任何刺激不睁眼1疼痛刺激时睁眼2语言刺激时睁眼3自己睁眼4言语反应无语言1只能发声2能理解，不连惯3回答错乱4正常5格拉斯哥昏迷量表（GCS）第十六页，共47页。运动反应对任何疼痛无运动反应1痛刺激时有伸展反应2痛刺激时有屈曲反应3痛刺激时有逃避反应4痛刺激时能拨开医生的手5正常（执行指令）6第十七页，共47页。

最高分15分表示清醒8分以下为昏迷最低分为3分，表示深昏迷计分越低，预后越差。大于8分预后较好，低于8分预后较差，5分以下死亡率高第十八页，共47页。二急救

维持气道通畅

1

抗休克2

脱水药物的应用3

及时观察记录4第十九页，共47页。稳定期：支持治疗，防治并发症恢复期：体疗，理疗，中医中药急性期：解除梗阻，及早清创手术三治疗原则第二十页，共47页。1

生命体征观察

2

颅内压动态观察

3

意识观察

四病情观察第二十一页，共47页。4瞳孔观察

5肢体运动观察

6血糖水平观察

7脑疝的观察

第二十二页，共47页。体温升高--感染性或炎症性疾病，如脑炎中枢性高热--脑干或下丘脑病变。表现为持续高热，无寒战、低血糖等体温过低--休克\甲状腺功能低下\低血糖\冻伤或镇静安眠药(如巴比妥类)过量体温1生命体征的观察第二十三页，共47页。缓慢有力:颅内压增高微弱无力:休克\内出血先慢后快伴血压下降：脑疝形成脉搏1生命体征的观察第二十四页，共47页。呼吸呼吸缓慢：颅内压增高及碱中毒呼吸慢伴叹息样呼吸：吗啡或巴比妥中毒①潮式呼吸(Cheyne-Stokesbreathing)大脑半球广泛损害表现或大或小过度呼吸,间以短暂呼吸暂停②中枢神经源性过度呼吸中脑被盖部病变1生命体征的观察第二十五页，共47页。③长吸式呼吸吸2~3次,呼1次,或吸足气后呼吸暂停脑桥上部病变④丛集式呼吸频率\幅度不一的周期性呼吸脑桥下部病变⑤共济失调式呼吸呼吸频率&时间不规律延髓下部损害呼吸1生命体征的观察第二十六页，共47页。过高--脑出血\高血压脑病\颅内压增高过低--脱水\休克\心肌梗死\镇静药中毒血压1生命体征的观察第二十七页，共47页。大于200时为颅内压增高，出现头痛大于540为严重颅内高压2颅内压的观察正常值:

80-180mmH2O抬高床头30℃避免胸腔和腹腔压力升高第二十八页，共47页。

意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重；意识障碍出现的迟早和有无加重，可作为区别原发性与继发性脑损伤的重要依据意识观察既重要又不易掌握。观察意识状态既要判断有无障碍，又要注意其程度及变化3意识的观察第二十九页，共47页。可以判断昏迷的程度浅昏迷：存在中度昏迷：减弱深昏迷：消失角膜反射第三十页，共47页。①瞳孔的大小

一侧瞳孔散大：脑血管意外\该侧动眼神经受损\钩回疝

双侧瞳孔散大：中脑受损\脑缺氧\阿托品类中毒等

双瞳孔针尖样缩小：脑桥被盖损害如脑桥出血\有机磷中毒\吗啡类中毒

一侧瞳孔缩小--Horner征:如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞\脑疝早期瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大4瞳孔的观察第三十一页，共47页。②眼底有否视乳头水肿、出血③眼球位置可推测脑神经受损眼球内收&外展障碍指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪双眼球分离说明双动眼神经受损眼球内聚提示双外展神经受损视乳头水肿视乳头出血第三十二页，共47页。观察昏迷患者自发活动减少及病理征的出现来判定肢体功能大脑半球病变：对侧瘫基底节和外囊病变：肌张力增高

脑脊髓受损：肌张力降低\深昏迷时完全松弛扑翼样震颤：代谢性脑病5肢体运动的观察第三十三页，共47页。7脑疝的观察小脑幕切迹疝：血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢、进行性意识障碍、一侧瞳孔散大、对光反射消失枕骨大孔疝：血压骤升、脉搏缓慢、呼吸深慢转为浅快、呼吸骤停、意识丧失

第三十四页，共47页。输液管理

高热护理

体位护理

营养补充

呼吸道护理

护理第三十五页，共47页。癫痫护理

脑脊液护理

消化道护理

低温治疗护理

引流管护理

护理第三十六页，共47页。营养护理早期采用肠道外营养，肠功能在恢复后采用肠内营养超过一个月以上的可行胃造瘘术，以减少机械性损伤并发症的发生第三十七页，共47页。营养护理以热量和蛋白质为主，成人每日9200kJ和10g氮定时测体重，血糖，电解质等生化指标，及时调整热量及其他营养成分第三十八页，共47页。消化道护理留置胃管，禁食水，胃肠减压应用止血药观察引流液的颜色、性质、量，必要时做大便隐血试验消化道出血:为下丘脑或脑干损伤引起应澈性溃疡所致，大量使用皮质激素也可诱发第三十九页，共47页。消化道护理保持大便通畅以预防为主，必要时灌肠便秘:肠蠕动减弱等易导致，用力排便易诱发脑疝第四十页，共47页。脑脊液漏的护理措施一预防：预防感染，使用破伤风抗毒素和抗生素二保持：1.保持头高位，坐位、床头抬高15-30°2.保持外耳道、鼻腔、口腔清洁三避免：1.避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕2.避免从鼻腔插管3.避免用力摒气四禁止：1.禁止堵塞2.禁止冲洗 第四十一页，共47页。脑脊液与鼻腔分泌物的鉴别1、将鼻腔流出物滴于白色滤纸上，如见血迹外周有较宽的月晕样淡黄色浸渍圈，可判断为脑脊液2、用尿糖试纸测定，脑脊液含糖而鼻腔分泌物不含糖3、将鼻腔流出物滴于纱布或手绢上，干燥后发硬的是鼻腔分泌物第四十二页，共47页。癫痫护理注意安全，防坠床和骨折保持呼吸通畅，放牙垫对症处理

任何部位脑损伤可发生癫痫，但以大脑皮层运动区、额叶、顶叶皮层区受损发生率最高第四十三页，共47页。低温治疗的护理注意观察生命体征的变化，尤其是心脏病、高血压、小儿及老年患者降温时保护局部皮肤使用降温毯时注意