2型糖尿病管理流程、高血压随访流程

2型糖尿病管理流程、高血压随访流程第一页，共9页。高血压患者随访流程图第二页，共9页。（三）高危人群

高血压的高危人群：1、有慢性病家族史者，有高血压家族史者（一二级亲属）；2、正常血压高值者，收缩压介于1３0-139mmHg之间和或舒张压介于8５-89mmHg之间。≥28和腹型肥胖指的是男腰围≥90，女腰围≥85的。4、嗜酒：每日饮白酒≥100ml,且每周饮酒在4次以上。5、嗜盐，高盐饮食，＞6克/天。6、年龄≥55岁糖尿病的高危人群：1、轻度血糖升高2、血脂轻度异常有高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl即0.91mmol/L）和或高甘油三脂血症（≥250mg/dl，2.75mmol/L）者；低密度脂蛋白胆固醇≥80mg/dl，即2.1mmol/L；3、年龄≥30岁妊娠妇女；曾有分娩巨大儿（出生体重≥4Kg）者；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合症的妇女；4、长期使用一些特殊药物者：如糖皮质激素、利尿剂等。5、有糖尿病家族史者（双亲或同胞患糖尿病）；有心脑血管病家族史者。6、年龄≥45岁的，BMI≥24，常年不参加体力活动的。高危人群的筛查途径：1、档案（10本居民健康档案档案）2、门诊、3体检。筛查率70%对于高危人群建议至少每半年测量一次血压，并给与生活方式指导。对高危人群进行强化生活方式干预，每年至少开展2次宣传、2次健康讲座。

第三页，共9页。考核现场提供内容登记表：门诊登记本、老年人登记本、高危人群登记本、慢性病患者登记本分析报告：季度报表：报疾控，控制人数要实数。死亡报告卡。肿瘤患者的登记。交接记录。工作制度，服务规范、文件的落实情况、慢病领导小组。第四页，共9页。登记本书写要求

门诊登记：35岁以上首诊测血压；标上具体的数值，监测率95%，50岁每诊测血压，监测率90%。已建档的要在登记上标明。包括高危的患者。老年人登记：体检：空腹血糖、肝功（谷丙、谷草、直接胆红素、总胆红素、总蛋白、白蛋白）、总胆固醇、甘油三酯、血常规、尿常规、心电高危人群登记：要标明高危因素、是否干预、筛查途径。高血压、糖尿病登记：标明随访日期及结果、体检日期。从登记表上要能体现出管理率、规范管理率，控制率，体检率。第五页，共9页。分析报告书写注意事项慢病筛查人数、慢性病病人数、慢病管理、规范化管理人数、控制人数、本季度慢病干预措施及效果、下季度拟采用干预措施第六页，共9页。检查中发现的问题随访表的填写不规范，不符合逻辑。体检率低，要求80%，体检表的完整率90%。电话没有及时更新。档案里有空项，随访表没填写档案编号、无接诊记录等。死亡报告率低。老年人档案里缺自理能力评估表。第七页，共9页。老年人的管理规范一、服务对象：辖区内60岁以上常住居民。二、服务内容：1、生活方式和健康状况评估，自理能力评估表，健康管理率80%。2、体检。包括体格检查和辅助检查。辅助检查包括血常规、尿常规、肝功（谷丙、谷草、总胆，直接胆红素、白蛋白、总蛋白）、肾功（肌酐，尿素氮）、血糖、血脂（甘油三酯，总胆固醇）心电。三、健康指导。告知体检结果并进行相应健康指导。四、考核