阿片类镇痛药药物依赖性

阿片类镇痛药药物依赖性第1页/共50页2疼痛的感觉传入第2页/共50页3Tcell（脊髓后角上行的脑传递细胞）

Gcell（脊髓后角胶质细胞，释放抑制性递质）第3页/共50页4与疼痛传导有关的神经递质和调质

神经肽类:

P物质（SP）、神经激肽（NKA、NKB）

——释放后扩散并同时持续影响多个神经元的兴奋性，使疼痛信号扩散

——作用缓慢而持久：慢递质

经典递质类：Glutamate

——释放后局限于该突触间隙内，作用于受体，将痛觉信号传递给下一级神经元

——作用快而短暂：快递质第4页/共50页5麻醉性镇痛药镇痛药非麻醉性镇痛药不影响意识和其他感觉，选择性地缓解或消除疼痛及伴有的不愉快情绪（恐惧、紧张、不安等）第5页/共50页6镇痛药麻醉性镇痛药（narcoticanalgesics）1又称阿片类镇痛药（opioidanalgesics），成瘾性镇痛药（addictiveanalgesics）通过激动CNS特定部位的阿片受体而产生镇痛作用，缓解疼痛引起的不愉快情绪的药物。易产生药物依赖性（dependence）或成瘾性——药物滥用、停药综合征遵守有关法规第6页/共50页7麻醉药品的管理和使用：国际三大公约：《1961年麻醉品单一公约》《1971年精神药物公约》《1988年联合国禁止非法贩运麻醉药品和精神药物公约》国内三大法规：《中华人民共和国药品管理法（2001）》《麻醉药品管理办法（1987）》《精神药品管理办法（1988）》第7页/共50页8镇痛药非麻醉性镇痛药2作用部位不在中枢，缓解疼痛作用较弱，多用于钝痛（如头痛、牙痛等），同时具有解热、抗炎作用—解热镇痛抗炎药第8页/共50页9History——opioidreceptor1962年，邹刚等在脑室内注射微量（10μg）吗啡，确定吗啡的镇痛部位：丘脑第三脑室周围及导水管周围灰质。1973年，Terenius、Snyder和Simon分别证实体内阿片受体的存在。同年用放射性标记方法证实：大鼠脑内有可饱和的、立体特异性阿片类药物结合部位。有特异性拮抗剂纳洛酮。第9页/共50页10History——opioidreceptor1975年Hughes和Kosterlitz在人和动物体内找到内源性吗啡样物质—脑啡肽（enkephalin）等，具有吗啡样镇痛作用，且可被吗啡拮抗药所阻断——为吗啡的受体学说奠定基础。1992年，阿片受体分子首次克隆成功——阿片类药物通过受体产生药效获得充分证据。1994年，Bunzow和Mollereauetal克隆出阿片受体样受体，又称孤儿阿片受体1995年，克隆出孤儿阿片受体内源性配体——孤啡肽（痛敏肽）第10页/共50页11第11页/共50页12阿片受体μ1、μ2基因：MORμ受体δ1、δ2基因：DORδ受体κ1、κ2、κ3基因：KORκ受体孤儿阿片受体第12页/共50页13吗啡及其相关受体激动药阿片受体部分激动药和激动－拮抗药其他镇痛药阿片类镇痛药分类第13页/共50页14Papaversomniferum

罂粟Theword“morphine”camefromMorpheus,theGreekgodofdreams.第14页/共50页15Thebeautiful,usefulbut“terrible”flower第15页/共50页16吗啡（morphine）第16页/共50页17药理作用——中枢神经系统镇痛（Analgesia）吗啡选择性激活脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质的阿片受体，产生强大的镇痛作用。对多种疼痛有效（钝痛>锐痛>神经性疼痛）第17页/共50页18药理作用——中枢神经系统镇静（sedation）、致欣快作用激活边缘系统和蓝斑核的阿片受体，中脑边缘叶的中脑腹侧背盖区——伏隔核多巴胺能神经通路与阿片受体/肽系统相互作用改善疼痛引起的情绪反应欣快症（euphoria）——镇痛效果好、强迫用药第18页/共50页19药理作用——中枢神经系统抑制呼吸（Respiratorydepression）降低脑干呼吸中枢对血液CO2张力的敏感性，抑制脑桥呼吸调整中枢减慢呼吸频率（3-4次/分），降低潮气量，减少每分通气量——急性中毒致死剂量依赖性与给药途径有关（iv，im）不影响延髓心血管中枢第19页/共50页20药理作用——中枢神经系统镇咳（Coughsuppression）激动延脑孤束核阿片受体抑制延髓镇咳中枢，使咳嗽反射减轻或消失缩瞳（Miosis）兴奋支配瞳孔副交感神经——收缩瞳孔括约肌针尖样瞳孔

——中毒特征第20页/共50页21药理作用——中枢神经系统其他兴奋延髓CTZ——恶心、呕吐抑制下丘脑释放:

促性腺释放激素（GnRH）促肾上腺皮质激素释放因子（CRH）第21页/共50页22药理作用——平滑肌胃肠道平滑肌——

便秘减慢胃蠕动——胃排空延迟提高胃窦部及十二指肠上部张力——食物反流提高小肠及大肠平滑肌张力，减弱推进性蠕动提高回盲瓣及肛门括约肌张力

胆道括约肌：收缩——胆绞痛支气管平滑肌：收缩（大剂量）子宫平滑肌：降低张力、收缩频率、幅度——延长产程膀胱平滑肌——尿潴留第22页/共50页23药理作用——心血管系统扩张阻力血管及容量血管，引起体位性低血压

——抑制延脑血管运动中枢、促组胺释放和扩张外周血管间接扩张脑血管使颅内压升高——抑制呼吸，CO2潴留使脑血管扩张第23页/共50页24药理作用——免疫系统抑制免疫系统和HIV诱导的免疫反应吗啡吸食者易感HIV病毒Inhibitionofimmunefunction,relatingtothesusceptibilityofdrugabusertoAIDSvirus.

第24页/共50页25阿片受体分布丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质密度较高---痛觉的感受和整合边缘系统及蓝斑核密度最高---情绪、精神活动中脑盖前核——缩瞳延脑的孤束核——咳嗽反射脑干极后区——恶心呕吐迷走神经背核、肠肌也有阿片受体存在第25页/共50页26作用机制脑啡肽作用于感觉神经突触前、后膜阿片受体，通过G蛋白偶联，抑制AC、促进K+外流、减少Ca2+内流，从而抑制突触前神经递质释放，使突触后膜超极化，减弱痛觉信号传递，产生镇痛作用阿片类药物作用于脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质，模拟内源性阿片肽而发挥镇痛作用;作用于边缘系统和蓝斑的阿片受体，减缓疼痛所引起的不愉快、焦虑等情绪和致欣快。第26页/共50页27体内过程注射给药血流丰富组织中浓度高，组织滞留时间短代谢产物活性更强经肾排泄，易致蓄积效应可分泌于乳汁，通过胎盘屏障第27页/共50页28临床应用镇痛各种原因引起的疼痛;因易成瘾，仅用于其他镇痛药无效急性锐痛，晚期癌症疼痛、内脏绞痛（＋阿托品），心肌梗死引起的剧痛对神经压迫性疼痛疗效差镇痛效果与个体敏感性差异有关第28页/共50页29Beforeusingopioiddrugs,youhavetoconsiderthefollowingquestions:Isanalgesianeeded?Willthedrugobscureoralterthesignsandsymptomsoftheunderlyingdisorder?Maythedrugworsenthepatient’scondition?SuchasincreasingcerebrospinalfluidpressureorproducingrespiratorydepressionDothedrug’sadverseeffectsimposeasignificanthazard?Isthereanypossibledruginteraction？Aretoleranceanddrugdependencelikelytodevelop?第29页/共50页30临床应用心源性哮喘左心衰竭突发急性肺水肿所致呼吸困难;第30页/共50页31机制：①吗啡扩张血管，减少回心血量，减轻心脏负荷

②镇静作用，消除患者焦虑恐惧情绪。

③抑制呼吸，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，使呼吸由浅快变深慢。第31页/共50页32临床应用止泻对症治疗——急、慢性消耗性腹泻症状伴细菌感染，阿片酊/复方樟脑酊＋抗生素第32页/共50页33不良反应治疗量：恶心、呕吐、呼吸抑制、排尿困难、胆绞痛、免疫抑制用量过大，急性中毒:昏迷、针尖样瞳孔、深度呼吸抑制、血压下降、体温下降、少尿，呼吸麻痹。抢救：人工呼吸、给氧、静脉注射纳洛酮第33页/共50页34不良反应耐受性（tolerance）和依赖性耐受性：长期用药（2-3周）后，CNS对药物敏感性降低，需要增加剂量达到原来的药效机制：孤啡肽生成增加，拮抗阿片类药物作用血脑屏障P－糖蛋白表达增加

第34页/共50页35依赖性身体依赖性（physicaldependence）机体对药物产生的适应性改变，一旦停药产生难以忍受的不适感，如兴奋、失眠流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等——戒断症状（withdrawalsyndrome）精神依赖性（psychicdependence）药物对CNS作用所产生的一种精神活动，迫使患者继续需求药物的一种病态心理。第35页/共50页36依赖性细胞水平发生机制：

阿片受体去敏感（desensitization）受体内陷（internalization）受体下调（downregulation）腺苷酸环化酶激活

μ受体、D1受体第36页/共50页37禁忌症分娩止痛（延长产程）、哺乳期妇女（抑制新生儿呼吸）支气管哮喘、肺心病颅脑损伤、肝功能严重减退新生儿和婴儿伴有休克、昏迷、严重肺部疾病或痰液过多第37页/共50页38可待因（Codeine)作用与吗啡相似，但强度较弱镇痛作用为吗啡的1／10左右镇咳作用为吗啡的1／4左右呼吸抑制等作用较轻用于中等程度的疼痛和剧烈干咳第38页/共50页39哌替啶（pethidine）度冷丁（dolantin）、麦啶（meperidine）【药理作用】镇痛（1／7－1／10）镇静、呼吸抑制、致欣快、扩管无便秘和尿潴留，中枢性镇咳不延长产程反复大量使用引起肌肉震颤、抽搐、惊厥第39页/共50页40哌替啶（pethidine）【临床应用】镇痛：取代morphine，临产前2-4h禁用心源性哮喘麻醉前给药及人工冬眠第40页/共50页41美沙酮（methadone）镇痛作用强度与morphine相当，持续时间较长，镇静、抑制呼吸等作用较弱，耐受性与成瘾性发生较慢（组织血液），戒断症状略轻。口服美沙酮后再注射吗啡不能引起原有的欣快感，亦不出现戒断症状，使吗啡成瘾性减弱适用于创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛；吗啡、海洛因等成瘾的脱毒治疗第41页/共50页42芬太尼（fentanyl）强效（吗啡80－100倍）速效（iv1min起效）麻醉辅助用药和静脉复合麻醉，或与氟哌利多合用——神经阻滞镇痛超短效镇痛药：舒芬太尼（sufentanil）：强效（吗啡1000倍）阿芬太尼（alfentanil）——心血管手术麻醉第42页/共50页43阿片受体部分激动药和激动－拮抗药阿片受体部分激动药小剂量或单独使用时，激动某型阿片受体——镇痛，大剂量或与激动药合用时，可拮抗该受体。阿片受体混合型激动－拮抗药对某一亚型阿片受体起激动作用，而对另一亚型的阿片受体起拮抗作用第43页/共50页44阿片受体部分激动药和

激动－拮抗药特点：以镇痛作用为主呼吸抑制作用较弱成瘾性较小有拟精神失常等副作用第44页/共50页45喷他佐辛（pentazocine，

镇痛新）激动κ受体、轻度拮抗或部分激动μ受体镇痛（吗啡的1／3），呼吸抑制较轻（吗啡1