阿片类药物滴定

阿片类药物滴定第1页/共37页阿片类药物的滴定

第2页/共37页第十届世界疼痛大会2002疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状疼痛已被列为人体第五大生命体征癌性疼痛都是恶性肿瘤晚期表现，是慢性疼痛第3页/共37页改良后的三阶梯治疗方案二阶梯药物疼痛控制不佳时难治性疼痛轻度疼痛阿司匹林扑热息痛NSAIDs±辅助性药物可待因±扑热息痛曲马多±辅助性镇痛药吗啡美沙酮芬太尼羟考酮±辅助性药物选择性神经阻滞神经毁损术Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.1984.第4页/共37页疼痛治疗的常见误区使用哌替啶是最安全有效的药物仅终末期癌症才用最大耐受量阿片类药长期应用阿片类药物不可避免成瘾阿片类药物广泛使用必然造成滥用第5页/共37页WHO将吗啡的用量做为衡量各国癌痛改善状况的重要指标（中国医用吗啡的消耗量排名世界后位）第6页/共37页第7页/共37页主要内容疼痛的评估1药物的滴定2掌握的数据3第8页/共37页评估、滴定、再评估对于癌性疼痛，评估及滴定的过程不是一次性的，是需要贯穿于整个疼痛治疗过程中的第9页/共37页癌症疼痛评估的原则前提：相信患者的主诉，患者的主诉是疼痛评估的主要依据。询问全面、详细的疼痛病史；注意患者的精神状态，分析有关心理-社会因素；仔细的体格检查；评估患者疼痛程度；

CancerTimes第10页/共37页疼

痛

评估

方

法数字分级法（NRS）疼痛程度分级法（VRS）视觉模拟法（VAS）面部疼痛表情分级（FPS）McGill疼痛调查表第11页/共37页数字评价量表(NRS)

数字分级法用0～10代表不同程度的疼痛0 无痛1～3 轻度疼痛（疼痛尚不影响睡眠）4～6 中度疼痛7～10 重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒）10 剧痛应该询问患者疼痛的严重程度作出标记或者让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字第12页/共37页0级 无疼痛Ⅰ级（轻度） 疼痛可忍受，生活正常，睡眠无干扰Ⅱ级（中度） 疼痛明显，不能忍受，要求服用镇静药物， 睡眠受干扰Ⅲ级（重度） 疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠 受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位语言评价量表(VDS)第13页/共37页3～7yearsold

脸谱量表（Faceratingscale）第14页/共37页根据病人对疼痛的生理感觉，情感因素、认知能力等因素设计，能比较准确评价疼痛的强度和性质。一种多因素疼痛调查评分方法易受病人文化程度和情感因素的影响。McGill调查问卷（MPQ）第15页/共37页摘自罗跃嘉.简化McGill疼痛评分表的临床应用评价[J].中国康复,1992,7(4)∶160-162.第16页/共37页疼痛评估频率中度（≤5）以下疼痛病人每天2次，时间为2PM、6AM（与测体温同时），分别评估病人6AM-2PM、2PM-6AM期间的疼痛情况，记录在相应时间内。中度（＞5）以上疼痛病人每天3次，时间为2PM、10PM、6AM（与发热病人测体温同时），分别评估病人6AM-2PM、2PM-10PM、10PM-6AM期间的疼痛情况，记录在相应时间内。剧痛或需观察用药情况的病人，则遵医嘱按时评估并记录。

第17页/共37页主要内容疼痛的评估1药物的滴定2掌握的数据3第18页/共37页药物剂量滴定的目的迅速进行疼痛控制确定药物的治疗窗避免高药物浓度的副作用确保不同药物及剂型转换的平稳过渡全程掌握爆发性疼痛的解救量第19页/共37页未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物第20页/共37页阿片类药物耐受患者的疼痛处理第21页/共37页以缓释阿片药物为基础的滴定方法口服缓控释阿片类药物(吗啡或羟考酮)和即释阿片类药物的配伍。关于这种方法的讨论：每日使用5–6次即释阿片类药物降低了患者的依从性。患者对过度服药的认知(频繁服用好几片药物)与依从性降低有关改进方法：简化治疗流程，提高治疗效果。第22页/共37页2010成人癌痛指南(中国版)提出：推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选的治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药物。对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量。第23页/共37页Ifmorethanfour‘breakthroughdoses’perdayarenecessary,thebaselineopioidtreatmentwithaslow-releaseformulationhastobeadapted.2011欧洲肿瘤内科学会(ESMO)指南提出：如果每天处理爆发痛超过4次，建议背景用药选择缓释剂型的阿片类药物。第24页/共37页滴定的方法奥施康定滴定：奥施康定兼有速释和控释的特点，起效时间和达到最大作用时间与速释吗啡相似，故应在一小时左右评价治疗效果，而药物的缓释部分又可维持8-12小时的稳态血药浓度，相当于给予了稳定的维持剂量。在此基础上用即释吗啡滴定更简单实用，迅速。第25页/共37页奥施康定剂量滴定的方法（第一步）口服奥施康定10mg（镇痛作用60分钟达峰）疼痛评分≧4或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）阿片类药物未耐受阿片类药物耐受给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应计算前24小时所需阿片类药物总量，转化为等效的奥施康定再除以2第26页/共37页给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4~6疼痛评分降至1~3增加（奥施康定即释部分）剂量50%~100%的速释吗啡重复（奥施康定即释部分）相同剂量的速释吗啡12小时后重复相同剂量的奥施康定如果2~3个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗奥施康定剂量滴定的方法（第二步）疼痛评分控制至1~3第27页/共37页维持治疗期药物调整疼痛评分1-3分，剂量调整25%。疼痛评分4-6分，剂量调整25%--50%。疼痛评分7-10分，剂量调整50%--100%。第28页/共37页主要内容疼痛的评估1药物的滴定2掌握的数据3第29页/共37页30剂量滴定需熟练掌握的数据（一）硫酸吗啡缓释片（毫克/12小时）芬太尼透皮贴剂（微克/小时）羟考酮缓释片（毫克/12小时）302515-20605030-40

羟考酮是吗啡镇痛强度的1.5-2倍第30页/共37页剂量滴定需熟练掌握的数据（二）口服：非口服方式给药=3:1美施康定：奥施康定=1.5～2:1第31页/共37页剂量滴定需熟练掌握的数据（三）普通吗啡片剂清除半衰期为1.7～3小时缓释和控释型吗啡的清除半衰期是3.5～4小时芬太尼贴剂去除后18h，仍有50%的血药浓度静脉注射15分钟时评估皮下注射30分钟时评估口服60分钟时评估第32页/共37页4321将计算出的每日剂量分次给药(如吗啡或羟考酮控释制剂每12小时用药一次，即分为2份)换算出期望使用的阿片类药物等效剂量计算要有效控制疼痛所需服用滴定药物的24小时总量.

阿片类药物转换的步骤阿片类药物转换步骤坚持口服首选原则，加量有效不换药第一个24小时内达到镇痛效果。如效差加量25%第33页/共37页奇曼丁转换为奥施康定第34页/共37页奥施康定®片与芬太尼透皮贴剂药代动力学产品起效时间Tmax用药间隔时间奥施康定®片1小时内3小时12小时芬太尼透皮贴剂6-12小时8-12小时72小时奥施康定片®起效迅速，给药间隔时间相对较