13 脊髓脊神经脑神经实习

/第二军医大学人体解剖学教案第13次课授课时间：2012年11月27日教案完成时间：2０12。11.15课程名称人体系统解剖学年级201２专业层次临床医学五年制教员杨向群专业技术职务教授授课方式(大、小班)小班课授课题目（章、节）脊髓实习、脊神经、脑神经SpiｎalNeｒｖesandCranialNerｖｅs基本教材和主要参考书基本教材：张传森,等主编。《模块法教学—人体系统解剖学》２012.6,人民卫生出版社主要参考书:柏树令，主编。系统解剖学，第七版，人民卫生出版社。2009.12教学目的与要求：使学员掌握周围神经的正常解剖要点,为学好后续基础与临床课打下扎实的形态学基础。重点：1。脊神经的数目、区分、组成、纤维成分和分支。２.颈丛、臂丛、腰丛和骶丛的组成和位置;膈神经、腋神经、肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经、胸神经前支、股神经、闭孔神经、坐骨神经、胫神经、腓浅神经、腓深神经的起源、走行特点和分布。3.12对脑神经的名称、顺序、性质、纤维成分、连脑部位、进出颅的部位和分布概况。4。三叉神经节的位置、三大分支的走行特点和分布；面神经、舌咽神经、迷走神经及各主要分支的走行特点和分布.5.脊髓的外形、位置和横切面观主要内容与时间安排:用多媒体幻灯讲解，脊神经4０分钟，脑神经40分钟,注意精讲.强调神经的来源、走行特点、易损部位、损伤后的临床表现.脊髓、脊神经和脑神经实习４０分钟。教研室审阅意见:教学组长（主讲教员）签名:教研室主任签名:基本内容辅助手段和时间分配脊神经spinalnｅrve一、颈丛ｃeｒｖicａlｐlｅxus（一）组成Ｃ1~４脊神经前支相互吻合而成.(二)位置胸锁乳突肌上部的深面，肩胛提肌与中斜角肌的前面。(三）分支(皮支、混合支）1。皮支“枕小耳大，颈横锁骨上”分布于皮肤的支,集中于处,穿出深筋膜，向各方向散开，此点为颈部手术时颈丛皮支的阻滞麻醉点。进针点在胸锁乳突肌后缘中点，沿胸锁乳突肌深面分别向颅侧和尾侧注射麻药.（1）枕小神经→胸锁乳突肌后缘(中点)上行，至枕部皮肤（2）耳大神经→胸锁乳突肌浅面上行，至耳阔周围皮肤(3）颈横神经→胸锁乳突肌浅面前行，至颈前部皮肤(4）锁骨上神经→向下越过锁骨，至胸壁上部、颈侧部、肩部皮肤2．混合支—肌支即含感觉和运动纤维的肌支，这里主要介绍膈神经phreniｃnerve。起源：颈丛，以C4为主，含Ｃ3和C5的纤维走行特点：前斜角肌表面下行→胸廓上口（锁骨下动、静脉之间)入胸腔→肺根前方→膈（3）分布运动纤维分布于膈肌，感觉纤维分布于壁胸膜、心包、膈下面中央部腹膜,右侧膈神经还分布于胆囊。膈神经损伤的主要表现为同侧膈肌瘫痪，腹式呼吸减弱或消失,严重时可有窒息感，膈神经受刺激时可发生呃逆.二、臂丛brachiaｌｐlｅxｕｓ（一）组成根上干股根上干股外侧束中干下干后束内侧束腋动脉Ｃ5C6C7C8T1臂丛的组成有根、干、股、束。根为C4～T1脊神经前支，这些神经根先合成上、中、下三个干，每个干在锁骨上方又分为前、后两股，其中上、中干的前股合成外侧束,下干的前股自成内侧束,三个干的后股合成后束，三束从内、外、后三面包围腋动脉。(二）位置臂丛神经从前、中斜角肌之间走出,行于锁骨下动脉的后上方,经锁骨后方行于腋窝，根据臂丛行程，其位置可按下列两部位记：锁骨上方(颈部):斜角肌间隙锁骨下方（腋窝):腋动脉周围临床上进行上肢手术时,要进行臂丛阻滞麻醉，可选以下两点：（1）锁骨中点上方２cm（2）腋窝，腋动脉周围,以腋动脉的搏动为标志进针。将麻醉药物分别注入斜角肌间隙及腋鞘内。在腋窝最高处摸到腋动脉搏动，用左手示指压住动脉，在指尖前方向腋窝顶刺入，刺破腋鞘时有较明显的落空感，放开针体可见穿刺针随动脉的搏动而摇摆。（三）分支短分支：肩胛上神经胸内、外侧神经三肩肩胛背神经三胸胸长神经肩胛下神经胸背神经长分支：均发自臂丛的束,有五大分支:肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经、腋神经.1。肌皮神经musculoｃｕｔaneouｓn.起源：外侧束（C５～7，以C6为主）走行特点：穿喙肱肌→肱二头肌深面至其外侧缘，后改名为前臂外侧皮神经（肘窝稍下方，穿深筋膜）.分布：喙肱肌、肱二头肌、肱肌、前臂外侧皮肤损伤：单独不易损伤,手术时易误伤，主要表现为：＝１＼＊GB3①肱二头肌、肱肌瘫痪→肘关节不能屈；=2\＊GB３②前臂外侧皮肤痛、温、触、压觉丧失(感觉障碍）.2.正中神经mediaｎn.起源：外侧束、内侧束（C６～T１，以C8为主）走行特点：肱二头肌内侧伴肱动脉下行→穿过旋前圆肌（肘窝)→屈指深、浅肌之间（前臂）→腕管入手掌分布：肌支前臂：除尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半和肱桡肌以外的所有肌肌支手部:鱼际(内收拇肌例外)、1,2蚓状肌皮支：掌心、大鱼际，桡侧三个半手指掌面和远、中节指骨背面皮肤损伤后表现：正中神经在前臂，尤其是腕管近侧位置较表浅，常因切割和桡骨下端骨折而受损伤。运动障碍:干受损伤后,前臂不能旋前,屈腕力下降，拇指不能对掌，鱼际萎缩，掌心变平坦—“猿手”。感觉障碍:掌心、鱼际、桡侧三个半指掌面皮肤感觉丧失,以拇、食、中指末节表现较明显。3。尺神经uｌnａrn.起源：内侧束（C8~Ｔ1，以Ｔ１为主)走行特点：伴肱动脉(臂部）→尺神经沟（肘部）→尺侧腕屈肌与指深屈肌之间伴尺动脉下行(前臂)→腕关节近侧5cm处分为手掌支（至手掌)、手背支(至手背)。分布:肌支前臂：尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半肌支手掌:小鱼际肌、骨间肌、3,4蚓状肌、内收拇肌皮支手掌尺侧半掌面，尺侧一个半指皮肤皮支手背尺侧半,尺侧两个半指皮肤（中指尺侧半近节指骨）损伤后表现肱骨内上髁骨折，前臂切割伤均可造成尺神经损伤.运动障碍:屈腕力减弱,小指、环指不能屈，小鱼际肌萎缩→变平坦，拇指不能内收,各指不能靠拢与分开-“爪形手”。感觉障碍：以手内侧缘、小指感觉丧失为主。4。桡神经ｒadｉalｎ。起源：后束（C５~T1,C７为主）走行特点:肱动脉后方下行,伴肱深动脉行于桡神经沟、肱肌与肱桡肌之间。分布：肌支:臂、前臂后群所有伸肌和肱桡肌皮支：臂、前臂后面皮肤,手背桡侧半和桡侧两个半手指近节背面皮肤损伤后表现肱骨中段骨折时常伤及桡神经运动障碍：前臂伸肌瘫痪，抬前臂时呈“垂腕"状态感觉障碍：以虎口处皮肤最为明显5。腋神经axiｌlaryn.起源:后束(C５，6,以C5为主）走行特点:穿四边间隙（孔），绕肱骨外科颈→三角肌深面分布肌支：三角肌、小圆肌皮支：肩部和臂外侧皮肤损伤后表现腋神经损伤常见于肩关节脱位、肱骨外科颈骨折、使用腋仗不当等。运动障碍:三角肌瘫痪，肩关节不能外展→方肩（肌萎缩）感觉障碍：肩部、臂上外侧部皮肤感觉丧失三、胸神经thｏｒacｉcn.前支（一）数目与名称共１2对,除第1对大部分参加臂丛和第1２对小部分参加腰丛外，其余均不成丛.第1~１1对行于相应的肋间隙，称为肋间神经ｉntｅrcｏstaln.；第12对行于第12肋下方，故名为肋下神经。（二)走行与分布上6对行于肋间内、外肌之间,分布于胸壁肌、皮肤及壁层胸膜，下6对先行于肋间内、外肌之间,后行于腹肌间，分布于腹壁肌、皮肤和壁层腹膜。其分布呈明显的环带状（节段性)：T2—胸骨角平面T4—男性乳头平面T6-剑突平面T8—肋弓平面Ｔ10—脐平面节段性分布的意义：临床麻醉科医生可据此判断麻醉平面(椎管内麻醉）脊髓损伤病人，医生据其感觉丧失平面来确定脊髓损伤节段。四、腰丛（一）组成T１2＋L１~3脊神经+L4部分前支(二）位置腹后壁，腰大肌深面（三）分支腰丛的分支较多，通常以腰大肌为中心，在其外缘→肌前面→内侧缘穿出肌肉腰丛沿腰大肌的外侧缘由上→下依次为:1。髂腹下神经走行：于肋下神经下方穿出腰大肌,在腰方肌浅面穿入腹壁肌,皮支在皮下环上方浅出。分布:腹壁肌下份、耻骨上方皮肤2．髂腹股沟神经走行:于髂腹下神经下方浅出腰大肌，行于腹壁肌之间,终支出皮下环。分布：肌支至腹壁肌下份，皮支至皮下环处、阴囊或阴唇处皮肤。髂腹下神经和髂腹股沟神经在腹股沟韧带上方平行走行,在疝气修补手术时属被保护神经。３.股外侧皮神经走行:斜跨髂肌,于髂前上棘内侧穿出腹股沟韧带走行入股部。分布：股外侧部皮肤4.股神经feｍoraln.走行特点:在髂肌与腰大肌之间下行→腹股沟韧带深面至股前部.分布：肌支：股四头肌、耻骨肌、缝匠肌皮支:大腿前、内侧面皮肤,小腿内侧皮肤（隐神经）损伤后的表现:运动障碍:膝关节不能伸，膝反射消失,行走困难。感觉障碍:大腿前内侧面，小腿内侧皮肤感觉丧失。５．生殖股神经走行:在腰大肌表面下降分布:肌支支配提睾肌，皮支分布于阴囊或阴唇附近皮肤。腰丛在腰大肌内侧缘穿出者有：6.闭孔神经obｔｕraｔorｎ.（1)走行特点：腰大肌内侧缘下行→循小骨盆侧壁下行→穿闭膜管出小骨盆→股内侧肌群(2）分布:肌支：内收肌群皮支：股内侧部皮肤(3）损伤后的表现：运动障碍：股不能内收感觉障碍：股内侧皮肤感觉丧失五、骶丛（一）组成L4，5(腰骶干)+S1~５＋Co1脊神经前支(二）位置盆腔后壁，梨状肌前方（三)分支１.臀上神经梨状肌上孔→臀中、小肌、阔筋膜张肌2.臀下神经梨状肌下孔→臀大肌3．阴部神经pudendalｎ。梨状肌下孔→坐骨小孔→坐骨直肠窝→肛门、会阴肌皮4。股后皮神经梨状肌下孔→臀下部、股后部皮肤５。坐骨神经sciatiｃn。体表投影:坐骨结节与大转子之间的中点到股骨内、外侧髁之间中点的连线的上2／3段。坐骨神经痛时，常在此投影线上出现压痛。胫神经腓总神经胫神经腓总神经梨状肌下孔→坐骨结节、大转子之间→腘窝上方→（２）分支：腓浅神经腓深神经=1\＊GB3①腓总神经ｃommonpｅroｎealn．腓浅神经腓深神经腘窝外侧→腓骨颈→损伤后的表现:腓总神经在腓骨颈处浅表，贴骨面，易受损伤。运动障碍：足不能背屈,足呈下垂状并内翻,为防止足尖触地,患者需抬高足尖才能行走（跨阈状态)。感觉障碍:小腿外侧面、足背、趾背感觉丧失足底内侧神经足底外侧神经＝2\*GB3②胫神经tｉbialn.足底内侧神经足底外侧神经腘窝正中→小腿后浅、深肌之间→内踝后方→肌支:小腿后、足底肌皮支:小腿后面、足底皮肤损伤后的表现：运动障碍：足不能跖屈，内翻力减弱,呈“钩状足"感觉障碍：小腿后、足底感觉丧失上肢体位性神经伤:1。臂丛伤臂丛损伤多见于后束或其分支,当上臂呈后伸状态时,对整个臂丛产生不同程度的牵拉力，此时如臂部伴有内旋可进一步增加后束或腋神经、桡神经的张力，如伴有外旋则增加肌皮神经的张力。当病人麻醉后或昏迷时，上肢长时间过度外展并伴有旋转位,头过度偏向对侧,即可造成臂丛某一束或主要神经干的损伤。桡神经如在后束高度损伤则整个上肢伸肌瘫痪,在桡神经沟处损伤则出现典型的止血带麻痹症状，即伸腕、伸指肌瘫痪，出现垂腕畸形。腋神经损伤后主要表现为肩关节外展无力(三角肌瘫痪），肩部呈“方肩”状。２。桡神经伤桡神经从臂丛后束分出后在肱骨中段由内上向外下通过肱骨肌管(桡神经沟与肱三头肌内、外侧头共同围成），此段桡神经紧贴肱骨骨面走行,二者间缺乏缓冲软组织.当上肢长时间保持外展位,臂部中1／3段的背外侧面置于较硬的物体上，如手术时臂部置于手术台边缘，运送伤员时臂部置于担架边缘。为防止小儿或神志不清病人躁动,将上肢强迫固定在木板上进行输液，如固定不当也可造成桡神经损伤。3.尺神经伤尺神经从臂丛内侧束发出后沿臂部内侧下行，在肘部经肱骨内上髁背侧的尺神经沟进入前臂内侧。常见损伤部位在臂部和尺神经沟处。当臂部轻度外展并后伸时，臂内侧紧贴于较硬物体上(如臂部垂于担架边缘或床缘，醉酒者臂部架在椅子背上昏睡),均可致其损伤。尺神经沟内的尺神经表面仅覆以皮肤和浅筋膜，当受到有棱角的物体撞击或长时间置于手术台边缘均可造成尺神经损伤。部分指深屈肌、尺侧腕屈肌、骨间肌、第3，4蚓状肌、拇收肌和小鱼际肌瘫痪，指间关节屈曲畸形而出现爪状指，出现手指夹不住一张纸的表现。下肢体位性神经伤１．坐骨神经伤坐骨神经在由臀部移行至股部处(相当于臀大肌下缘及其表面的皮肤、浅筋膜构成的臀股皱褶处)位置较表浅.昏睡或瘫痪病人臀下放置便盆时间过长，而且便盆边缘正好被置于臀股皱褶处,易造成坐骨神经伤。主要表现为股后肌群和整个小腿肌、足肌瘫痪,小腿除隐神经支配的皮区外，其他部位感觉全部丧失。2.腓总神经伤腓总神经沿股二头肌腱内侧缘下行,绕过腓骨颈进入腓骨长肌内.绕过腓骨颈处位置表浅，深面紧贴骨面,表面仅覆以皮肤和浅筋膜。如病人长时间处于侧卧位伴屈髋屈膝时,下方小腿的外侧面垫在较硬的物体上,腓骨小头周围受力较大，易致腓总神经损伤,外科或妇科手术时,双下肢腘窝置于支架上时间过长，支架前外侧缘又过高过硬，也可造成腓总神经损伤。表现为小腿前、外侧肌群瘫痪，踝关节及趾关节不能背屈，足内翻，出现“跨阈步态”。脑神经craｎｉalnｅrvｅ一、十二对脑神经中枢突(一)嗅神经olfaｃｔｏrｙｎ。（特殊内脏感觉纤维)中枢突筛孔嗅神经上鼻甲上部、鼻中隔上部粘膜内嗅细胞筛孔嗅神经嗅球传导嗅觉巩膜轴突(二)视神经ｏptiｃｎ。（特殊躯体感觉纤维)巩膜轴突视网膜中的节细胞视神经盘视神经视神经管视交叉间脑传导视觉(三）动眼神经oculｏｍｏtorn。（运动性、躯体、内脏）（躯体运动纤维)中脑脚间窝海绵窦眶上裂眶(内脏运动纤维）眼球外肌(上斜肌、外直肌除外）睫状神经节cilｉａryｇａngliｏn睫状肌、瞳孔括约肌（四）滑车神经trｏｃhlｅaｒn.（运动性）中脑背侧绕大脑脚海绵窦眶上裂眶上斜肌（五)三叉神经trigemｉnaln.（混合性)脑桥腹侧与小脑中脚（脑桥臂）交界处三叉神经节ｔriｇeｍinalgangｌion(颞骨岩部三叉神经节压迹处)由躯体感觉纤维的胞体组成,其周围突组成三叉神经三大分支:１.眼神经ophtｈalｍicｎ。（感觉性）穿海绵窦眶上裂眶，分布于泪腺、眼睑、眼球、筛窦、鼻腔粘膜及鼻背皮肤，分出额神经眶上切迹(孔）分布于额部皮肤,延续为眶上神经.2。上颌神经maxilｌaryn.（感觉性）穿海绵窦圆孔翼腭窝眶下裂眶分布于硬脑膜、眼裂和口裂间皮肤、上颌牙齿及鼻、口腔粘膜,其终支眶下神经眶下沟、眶下管眶下孔，分布于睑、鼻翼和上唇皮肤。3．下颌神经mandiｂｕｌarn。（混合性)卵圆孔翼外肌深面,主要分支：耳颞神经咀嚼肌神经舌神经（感觉性)口腔底及舌前2/3粘膜下牙槽神经下颌孔下颌管颏孔（颏神经）下颌牙齿、牙龈、颏部及下唇皮肤和粘膜(六）展神经abducentn。（运动性）延髓脑桥沟海绵窦眶上裂眶外直肌鼓索chｏrdatymｐａni岩大神经镫骨肌神经(七）面神经鼓索chｏrdatymｐａni岩大神经镫骨肌神经面神经管内的分支颞支颞支颧支颊支下颌缘支颈支颅外的分支面神经的内脏运动神经及内脏感觉神经均在面神经管内,特殊内脏运动神经经茎乳孔出面神经管至颅外,穿腮腺实质分五支，即颞支、颧支、颊支、下颌缘支和颈支。（八）前庭蜗（位听）神经vestｉbｕlｏcocｈｌeａrn．（感觉性)(位觉）壶腹嵴、球囊斑、椭圆囊斑—前庭神经节前庭神经（听觉）螺旋器-蜗神经节蜗神经内耳门脑桥延髓沟(九)舌咽神经glosｓopharyngealn.（混合性)延髓后外侧沟前部颈静脉孔颈内动、静脉之间下降,弓形向前舌根躯体运动纤维咽肌副交感纤维耳神经节oｔiｃganｇlｉon腮腺感觉纤维咽、咽鼓管、鼓室、舌后1／3粘膜和味蕾，其中颈动脉窦支颈动脉窦和颈动脉小球(十）迷走神经ｖaｇusn。（混合性)延髓后外侧沟后部颈静脉孔颈内动、静脉之间的后方左迷走神经主动脉弓前方左肺根后方右迷走神经气管右侧右肺根后方膈食管裂孔腹腔食管前丛膈食管裂孔腹腔食管后丛后干胃后支肝丛腹腔丛1。颈部分支：除分布心外喉上神经（颈部最大分支)内支喉上神经（颈部最大分支)外支环甲肌、甲状腺2.胸部分支:除分布肺外颈部气管、食管间喉返神经颈部气管、食管间喉返神经左侧绕主动脉弓运动纤维喉内肌感觉纤维声门裂以下喉粘膜喉返神经在入喉前与甲状腺下动脉相交叉，若损伤，则喉肌麻痹，声音嘶哑，呼吸困难。3.腹部分支、分布前干胃前支、肝支后干胃后支、腹腔干分布于胃、小肠、盲肠、升结肠、横结肠、肝、脾、胰等。（十一）副神经accesｓｏｒyｎ。（运动性)颈静脉孔颅根颅根纤维迷走神经颈静脉孔脊髓根