霍奇金淋巴瘤的放疗

霍奇金淋巴瘤的放疗第1页/共63页HD放疗靶区的演变

FromSTNItoINRT第2页/共63页HD的治疗在20世纪内取得了突破，被誉为20世纪肿瘤学的重大成就第3页/共63页90%15-20%第4页/共63页HD治疗取得突破关键因素正确分期：剖腹探查和下肢淋巴造影Ⅰ、Ⅱ期：高剂量大面积放疗技术斗篷野、倒Y野、TLI、STLI

照射剂量：40-44GyⅢ、Ⅳ期：MOPP化疗第5页/共63页HD治疗进展（一）分期方法进展

1.下肢淋巴造影

—CT、MRI、US、

Ga67、PET

第6页/共63页2.PET在淋巴瘤分期中的作用（1）提高临床分期的正确性

CTFDG

敏感性84%88%

特异性 31%83%

准确性 54%85%

第7页/共63页PET的优点◆可检出常规方法不能检出的病灶

upstage:3-16%◆可检出受侵的结外器官

50%◆可检出骨髓受侵 准确性50pts78%upstage:10%第8页/共63页（2）评价疗后残存肿块的性质◆特异性和阳性预测值好

CTFDG

特异性 17% 92%

阳性预测值60%94%

阴性预测值87%83%

◆FDG与CT结合能更好的评判肿块性质

复发率 CTFDG 26% 阳性阴性

10% 阴性阴性

第9页/共63页（3）PET可预测疗效

KostakogluL.etal.(JNM43(8):1018,2002)

一周期化疗后18F-FDG-PET

18F-FDG-PET+18F-FDG-PET–

复发132缓解213总计1515中位PFS(月）0未达第10页/共63页一周期化疗和化疗结束时18F-FDG-PET比较

一周期后疗程结束时

PET+PET–PET+PET–复发9256缓解111111总计1013617中位PFS5未达0未达

(月）第11页/共63页总体评价

全组病人（23）预后不佳（18）

一周期后疗程结束一周期后疗程结束

敏感性8245.58245.5特异性92928686阴性预测值85657550阳性预测值90839083准确性87708361第12页/共63页第13页/共63页3.病理分期（PS）—临床分期（CS）

分期性剖腹探查已很少应用CS的疗效和PS相同分期性剖腹探查有一定并发症可用临床因素来判定腹腔侵犯的几率第14页/共63页（二）治疗方法的进展

1.传统的Ⅰ、Ⅱ期HD治疗（1）放疗为主照射野：次全淋巴结照射全淋巴结照射照射剂量：病灶区44Gy

亚临床灶40Gy第15页/共63页InvolvedfieldRadiationtoinvolvednodegrouponlywithasmall

marginofadjacentnormaltissue.

ExtendedfieldMantlefieldwithorwithoutinfradiaphragmaticfield

toincludepara-aorticnodes.

TotalnodalirradiationMantleandinverted“Y”fieldwithorwithout

coveragesplenichilumorpelvicnodes.Fieldfor

prophylactichepaticirradiationnotshown.InvolvedfieldExtendedfieldTotalnodalirradiation第16页/共63页I、II期HD放疗疗效作者病期病例数生存率无病生存率KennedyI、II--89.5%(5)--Henry-AmarI、IIA4000+78%(10)67%(10)BartonetalI、IIA82079(10)69%(10)GustavssonA.(Sweden)I、IIPopulationbased79CarliPM.(EUROCARE)I、II7000+72(5)第17页/共63页早期HD疗后生存情况

（Ferme）15年死亡率比普通人群增加31%死亡原因：HD67.1%其他原因：第二原发肿瘤38%

感染21%

急性心梗13%第18页/共63页第19页/共63页第20页/共63页第21页/共63页3.早期HD治疗趋势按预后好、坏分组决定治疗方针综合治疗：缩小放疗范围降低放疗剂量探索疗效好、低毒化疗方案最佳化疗周期数

第22页/共63页化疗加累及野照射的研究

第23页/共63页EORTC-GPMCH7,F,U实验结果治疗方法预后好预后不好次全淋巴结照射6×EBVP病灶野放疗6×MOPP/ABV病灶野放疗病例数16516819510年EFS78P=0.113888810年OS%92P=0.79928710年第二原发瘤%2.32.94.6注：EBVP=表阿霉素+博莱霉素+长春新碱+强的松

NoordijkEM,etal.JCO2006,24:3128第24页/共63页Ⅰ、Ⅱ期HD（预后好）CH+IFRT结果

（Meerwaldtetal）1993-1999：543例中位随访期42月

病例数46月TFFS46月OSSTNI2727796MOPP/ABV×32719999+IFRTP<0.001NS(LeukLymphoma42(s2):12,2001)第25页/共63页GHSGHD8实验结果

（EngertAetal.JCO21(19):3601,2003）1993-1998：HDI、Ⅱ期，预后不好，1064例中位随访期：54月

COPP+ABVD×2COPP+ABVD×2+STNI+IF病例数532532CR98.5%97.2%复发6.4%7.7%5年FFTF85.8%84.2%5年OS90.8%92.4%第二原发瘤4.5%2.8%第26页/共63页4.早期HD治疗原则预后好

PSI、II期：斗篷野照射30-36GyCS

I、II期

（1）综合治疗ABVD×4化疗+累及野照射36Gy

（2）单独放疗：STNI30-36Gy

预后不好：

CS

I、II期综合治疗ABVD×4-6化疗+累及野照射36-40Gy第27页/共63页照射范围与第二原发肿瘤（实体瘤）Extended-fieldInvolved-field中位随访期6.6年12年5年累积发生率2.7%0%10年累积发生率11.1%6.9%15年累积发生率28.7%11.4%ChronowskiG.M.etal.,Int.J.RadiatOncolBiolPhys55(1):36,2003第28页/共63页照射范围对第二原发肿瘤发生率的影响KnootzB,etal.DukeUniv研究,JCO2006,24:605-611单独放疗综合治疗照射范围扩大野累及野中位剂量38Gy25Gy第二原发肿瘤12例，8例已死亡无第29页/共63页

（三）累及野设计的原则1.照射一个淋巴区，不是个别的淋巴结2.累及野包括化疗前受累的所有淋巴区及部位3.锁骨上淋巴结是颈淋巴结的一部分。单独受侵或伴有颈淋巴结受累，照射单侧全颈。如锁骨上淋巴结受累是纵隔病变扩展，颈部其他区域无受侵时同侧上颈部可不照射。

第30页/共63页4.照射野的边界应以骨性标志为准，用模拟机定位5.纵隔及腹主动脉旁淋巴结区域需有CT资料,按化疗后病变的大小来设计照射野6.设计照射野时应有化疗前、后受侵淋巴结部位及大小的资料。第31页/共63页单侧颈部淋巴结野第32页/共63页颈内侧淋巴结受侵，内界应包括全部椎体。第33页/共63页锁骨上淋巴结受累时，内界设在对侧横突处；无内侧淋巴结受累的Ⅰ期病人，喉及喉以上的椎体可以铅挡。第34页/共63页纵隔肺门区（纵隔肺门野）

纵隔和/或肺门受侵时，射野包括纵隔和双侧肺门和锁骨上区上界：颈5-6间隙下界：隆突下5cm或化疗前肿瘤下缘下2cm

外界：化疗后体积+1.5cm边缘肺门：包括1cm边缘，如果肺门受侵，则包括

1.5cm边缘第35页/共63页纵隔野第36页/共63页纵隔锁骨上淋巴结受累第37页/共63页纵隔和颈淋巴结受侵区（纵隔双颈野或纵隔单颈野）肿瘤侵及纵隔和双颈淋巴结，射野为未包括腋窝的小斗篷野肿瘤侵及纵隔和一侧颈部淋巴结，射野应保护椎体、对侧上颈部和喉由于颈部照射剂量高（射野中心位于上纵隔），喉以上颈部在30.6Gy以上保护肿瘤侵及心旁淋巴结时，全心治疗14.4Gy，受侵淋巴结照射30.6Gy

第38页/共63页腋窝野包括同侧腋窝，锁骨上、下区最好用CT作计划上臂位置：akimbo或上举上界：颈5-6之间下界：肩胛角下或最低淋巴结下2cm内界：颈椎横突，骨性胸廓内1cm外界：Flashaxilla.第39页/共63页腋窝野第40页/共63页腹主动脉旁野

上界：胸11椎体上缘和化疗前病变上至少2cm

下界：L4下缘和化疗前体积下至少2cm

侧界：椎体横突边缘和化疗前体积外至少2cm

肝门区受侵时，用CT确定肝门区照射第41页/共63页腹主动脉旁淋巴结野第42页/共63页腹股沟/股三角/髂外淋巴区(盆腔腹股沟野)

上界：骶髂关节中部下界：股骨小转子下5cm

外界：股骨大转子和受侵淋巴结外2cm

内界：闭孔中缘，至少要超出受累淋巴结外2cm.

髂总淋巴结受侵时，射野上界为L4-L5间隙和受侵淋巴结上至少2cm第43页/共63页腹股沟、腹三角、髂外淋巴结野第44页/共63页腹股沟、腹三角、髂外、髂总淋巴结野第45页/共63页近年来HD研究的动向第46页/共63页一.放化疗综合的最佳方案研究GHSGHD10研究（DiehlV.etal.JCO2005；21(suppl1):561s）1998.5—2002.51131CSⅠ，ⅡHD无预后不良因素ABVD4+IFRT30GyABVD4+IFRT20GyABVD2+IFRT30GyABVD2+IFRT20Gy结果：全组CR98.4%，NC+PD0.9%，复发率2.5%第47页/共63页中位随访期4年FFTF94%，OS97%各组间差异无统计学意义第48页/共63页GHSGH13研究、Ⅰ，Ⅱ期HD预后好ABVD2ABV2AVD2AV2——IFRT30Gy第49页/共63页二.早期HD单独化疗的研究EORTCH9FtrailEFS%EBVPⅡ6+IFRT(36Gy)87%EBVPⅡ6+IFRT(20Gy)84%EBVPⅡ669%P=0.001单独化疗组复发率高而提前终止第50页/共63页CCG-5942研究1995.1—1998.12：CSI-ⅣHD

Nachmanetal.JCO2002;20:3765IFRTCT-CR

Follow-up(829)(501)未做放疗组复发率高而停止试验3年EFS:CT+IFRT93%;CT86%,P=0.005第51页/共63页Mumbai,India研究Laskeretal.JCO2004;22:62IFRTFollow-upCH+IFRTCHP8年EFS88%76%0.018年OS100%89%0.002ABVD6(25例)CR（179例）第52页/共63页三.降低放疗副作用的研究

累及野的照射范围由淋巴区病灶部位第53页/共63页Ⅰ,Ⅱ期HD单独化疗后复发部位的分析1980—1996：Ⅰ,Ⅱ期HD61例作单独化疗中位年龄：32（15-80）

IA6例（10%）；IB2例（3%）；ⅡA37例（61%）；

ⅡB16例（26%）大病变：纵隔15例（25%）；其他28例（46%