院内重症病人的护理

院内重症病人的护理第1页/共38页课堂目标掌握对院内重症患者进行动态护理评估的思维和方法。熟悉对重症患者进行急救的方法。掌握重症监护及相关急救技术的护理措施。（包括ICU护士接诊及评估病人、气管插管术、吸痰、气管切开的护理）第2页/共38页一、病例摘要姓名：李丁山

性别：男

年龄：58岁民族：汉文化程度：大学本科职业：公务员身高：173cm体重：84kg婚姻状况：已婚，育有一女入院日期：2013-2-1221:30经济状况：医保入院方式：平车第3页/共38页主诉：发热半月余，胸闷3天加重，无法平卧1日。现病史：

患者于入院前半月余出现体温升高，最高37.5℃，伴有咳嗽咳痰，于家中自服抗感冒药后效果不佳，并出现胸闷，憋气，全身水肿，四肢无力，于入院前一日症状加重，夜间睡眠欠佳，间断坐起不可缓解就诊我院急诊。急查血气分析示：PH：7.36，PaCO2：39mmHg，PaO2：55mmHg，BE：-3.2mmol/L，HCO3-：22mmol/L。入院后给予抗炎、丙种球蛋白、胸腺肽、神经妥乐平等治疗。

第4页/共38页既往史格林-巴利综合征10个月，曾在本院脑内科进行激素、丙种球蛋白等对症治疗4个半月，症状好转至可借助助步器行走，出院后继续口服激素治疗。2型糖尿病史10个月，口服格华止降糖，餐后血糖：10mmol/L左右。

高血压病史6年，服降压药控制，最高血压：170/110mmHg。第5页/共38页入科查体（2013-2-12）患者意识清楚，端坐卧位，喘息貌，体温：37℃，双鼻导管氧气吸入5L/min，SpO2：99%；心电监护示波：窦性心律，HR94次/分，R25次/分，BP130/80mmHg。双瞳孔左:右=3:3mm，光反应（+），双侧呼吸运动对称，呼吸动度小，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，左侧为著，心音可，未及杂音，周身水肿，双侧巴氏征（-），双上肢肌力Ⅱ级，双下肢肌力Ⅰ级，诺顿评分13分，跌倒坠床评分2分。第6页/共38页诺顿评分分值身体状况精神状况活动能力灵活程度失禁情况总分4好思维敏捷可以行走行动自如无失禁3一般无动于衷帮助走动轻微受限偶尔失禁2不好不合逻辑坐轮椅非常受限常常失禁1差昏迷卧床不能活动完全失禁得分2412413第7页/共38页跌倒坠床预防评估记录单分类年龄既往史身体机能及活动障碍精神机能障碍用药情况排泄情况危险因素≥65岁≤10岁发生过跌倒发生过晕厥发生过坠床癫痫史视力障碍血压＜80/50mmHg肌力或下降肢体残缺移动时需要协助使用轮椅手杖辅助工具意识障碍或恍惚状抑郁症痴呆判断理解及注意力下降镇静药镇痛药降血糖血压药抗癌药尿频或腹泻入厕障碍入厕时间长22111111111111111111111第8页/共38页入院相关化验及辅助检查血常规：白细胞：7.47×109/L红细胞：5.10×1012/L（4-5.5）血红蛋白：138g/L中性粒细胞百分数：73.9%↑（50-70）血小板：321×109/L↑凝血功能：APTT（活化部分凝血活酶时间）：40.7secD-dimmer：2041ng/ml↑（0-500）血浆白蛋白：26g/L血气分析：PH：7.24，PaCO2：57mmHg，PaO2：84mmHg，BE：-5.2mmol/L心电图检查未见明显异常第9页/共38页诊断：1.肺炎

2.Ⅱ型呼吸衰竭

3.格林-巴利综合征4.2型糖尿病

5.高血压第10页/共38页入院后主要的护理问题？缺氧营养不良有压疮的危险焦虑第11页/共38页1.缺氧评估：

PaO255mmHg（入院时）措施：a.观察缺氧的伴随症状；b.遵医嘱双鼻导管氧气吸入；c.监测血氧饱和度；d.监测血气变化；e.备好呼吸机及有创无创通气物品。效果：氧分压升高到84mmHg，氧饱和度99%。第12页/共38页2.营养不良评估：白蛋白26g/L。（发病后体重是否下降）措施：a.遵医嘱应用白蛋白静脉输注，补充机体白蛋白。b.遵医嘱应用TPN静脉补充营养，严格记录出入量。c.根据患者情况遵医嘱尽早予以肠内营养。d.监护胃肠功能，回抽胃液Q6h，观察有无胃潴留严防误吸的发生。第13页/共38页3.有压疮的危险评估：低蛋白血症；水肿；感觉障碍，移动障碍；体重大；Nordon评分：13分措施：a.使用电动床Q2h翻身，护士辅助；b.及时清理分泌物、排泄物，保持床单位平整干燥，有污染、潮湿及时更换；c.搬运病人避免拖拽，减少摩擦力损伤，床头抬高＜45°，减少剪切力损伤；d.翻身后整理导线；e.保持皮肤清洁干燥，每日温水擦浴，浴后涂润肤乳。第14页/共38页4.焦虑评估：可能的表现有睡眠质量差、探视时激动等，可能与对原发病加重的恐惧有关。措施：a.探视时间与家属做好沟通，并让家属鼓励患者，安心配合治疗，了解患者睡眠习惯，尽量创造良好睡眠环境。b.护士经常在床旁出现，增加患者安全感，做好舒适护理。

c.采取多种沟通方式，如提示卡片、床旁呼叫器、轻拍、安抚等，安慰患者。

d.遵医嘱应用镇静药物。第15页/共38页患者进入ICU后护士的工作？接诊：病人搬运、吸氧、连接心电监护、检查患者身体所携管道（动脉置管、CVP、膀胱压监测、胃管、尿管等根据情况选择）、全身皮肤情况等。护理查体：根据患者情况有重点的进行，包括生命体征、意识状况、瞳孔对光反射、营养状况、肌力情况、水肿情况、肠鸣音、各脏器的视触叩听等。记录重症记录第16页/共38页二、病情变化（一）（2013-2-13）夜班接班后，评估患者：意识清楚，明显多语，烦躁，间断坐起，难以入睡。（3:30am）HR：119次/分，R:29次/分，BP：167/71mmHg，双鼻导管吸氧5L/min，SpO2：96%，急查血气分析示：PH7.15，PaCO277mmHg，PaO270mmHg，BE：-3.9mmol/L，HCO3-：26.8mmol/L，予无创呼吸机辅助通气治疗，NIV模式，双上肢肌力I级↓，双下肢I级。（5:00am）：患者烦躁明显改善，可平卧入睡。HR：89次/分↓，血气分析示：PH：7.35，PaCO2：57mmHg，PaO2：70mmHg，BE：-3.5mmol/L，HCO3-：25.8mmol/L第17页/共38页病情变化的原因及急救措施1.讨论病情变化：患者出现何种变化？在吸氧情况下PaCO2升高、PaO2下降，血压增高、心率加快，并出现双上肢肌力减弱、多语、烦躁、难以入睡的表现，患者出现了肺性脑病，可能与疾病发展导致呼吸肌受累有关。2.急救措施及效果：予无创呼吸机辅助通气治疗，NIV模式，患者烦躁明显改善，可平卧入睡，PaCO2下降，心率转为正常，说明应用无创呼吸机辅助通气治疗效果较好。第18页/共38页问题：血氧饱和度为96%，为什么还要进行血气检测？第19页/共38页使用无创呼吸机的注意事项使用条件：有自主呼吸、意识清楚并发症护理腹胀（用鼻吸气）误吸（胃管）罩压伤（两小时放松一次）心理护理第20页/共38页三、病情变化（二）（2013-2-13）

（13:35pm）无创机械通气下，患者SpO2：90%↓，伴血压逐渐下降，最低68/39mmHg。遵嘱多巴胺升压治疗，并急行气管插管，呼吸机辅助通气治疗SIMV模式，FiO260%，PEEP：5cmH2O，f：16次/分，VT：550ml，PS：15cmH2O。遵嘱右美托咪定80ug/h小剂量镇静治疗。第21页/共38页1.病情变化的原因及急救措施病情变化的原因：主要原因为患者病情加重，出现呼吸肌无力，患者自主呼吸减弱，无创呼吸机已无法完成辅助通气。急救措施：多巴胺升压，气管插管，应用有创呼吸机。第22页/共38页2.气管插管的配合物品准备：喉镜、气管导管、无菌手套、注射器、胶布、牙垫、石蜡油、听诊器等。检查气管导管气囊，准备好用物。协助医生进行插管，观察患者情况。导管进入后气囊充气，辅助人工通气、胶布固定。记录固定深度、插管时间、管径大小。第23页/共38页3.气管插管的护理要点妥善固定：防止气管导管脱出或滑入过深。保持气道通畅：湿化（32-35℃、蒸馏水）、吸痰。预防VAP：体位、病房管理、口腔护理、及时吸痰。气囊管理：4～6小时放气一次，每次5～10分钟，放气前吸痰。心理护理：远离亲人、陌生环境、呼吸机报警声、对医护人员不熟悉。第24页/共38页四、病情变化（三）（2013-2-16）患者白蛋白26g/L，给予患者肠内营养后，患者出现腹泻，排水样便5次/日，考虑是何原因？护理要点？原因：肠内营养？菌群失调？第25页/共38页腹泻的护理措施做好基础护理，使用皮肤保护剂保护肛周皮肤；医嘱查便培养，查找腹泻原因；根据患者情况继续予以肠内营养，保证营养液的速度、温度、输注量等；遵医嘱应用改善胃肠功能的药物，如双歧三联活菌，并观察用药后反应；注意保暖。第26页/共38页五、患者行气管切开术（2013-2-19）气管切开的原因短时间内原发病无法治愈，需长期呼吸机辅助呼吸。气管切开后引流将更加通畅。气管切开术后护理要点保持呼吸道通畅；防止切口感染；预防再次发生呼吸困难；预防脱管；并发症观察和护理。第27页/共38页保持呼吸道通畅及时吸出气管内分泌物；气管内分泌物粘稠者可用雾化吸入或者蒸气吸入；保持室内适宜的温度和湿度；取平卧位或半卧位，鼓励病人有效的咳嗽、咳痰，定时翻身拍背；鼓励病人多饮水、补充体内水分。第28页/共38页防止切口感染保持颈部切口清洁；进营养丰富的半流质饮食，增强抵抗力；遵医嘱使用抗生素；密切观察体温变化、切口渗出、敷料透湿情况。第29页/共38页预防再次发生呼吸困难套管内阻塞：迅速拔出套管内管，呼吸即可改善，说明内套管阻塞，清洁后再放入。套管外管或下呼吸道阻塞：拔出套管内管仍无改善，滴入抗生素药液，并进行深部吸痰后，呼吸困难即可缓解。套管脱出：立即通知医生，协助重新插入套管。第30页/共38页预防脱管经常检查系带松紧度和牢固性，告诉家属不得随意解开或调整系带；注意调整系带松紧，手术后1~2天可有皮下气肿，消退后系带会变松，必须重新系；吸痰时动作轻柔；告诉病人勿过于用力咳嗽。第31页/共38页并发症的观察和护理（1）皮下气肿原因暴露气管时周围软组织剥离过多；气管切口过长，气体由切口两端漏出；切开气管或插管套后，发生剧咳，促使气肿形成；缝合皮肤切口过于紧密。皮下气肿一般24小时内停止发展，3~5日自行吸收。第32页/共38页并发症的观察和护理（2）纵膈气肿原因对气管筋膜做了广泛剥离，使气体经气管与筋膜之间入纵隔；胸腔气压过大。表现为气管切开后呼吸困难无改善，且套管通畅。观察、排气。第33页/共38页并发症的观察和护理（3）气胸呼吸困难无改善，套管通畅，一侧过清音，呼吸音低，X线检查可证实。行胸腔穿刺