阿米巴肝脓肿

阿米巴肝脓肿第1页/共43页

概述

Overview

阿米巴病(amebiasis)主要是由溶组织内阿米巴(entamoebahistolytica)及其他阿米巴感染所致的疾病，以前者为主。根据病变部位及临床表现分为肠阿米巴病(intestinalamebiasis)和肠外阿米巴病(extra-intestinalamebiasis)

，常见为肠阿米巴病，可成为原发病灶，通过血流可引起肝、肺、脑等脏器发生脓肿，还可通过直肠病变直接蔓延造成阴道、宫颈、肛周皮肤等部位的病变。第2页/共43页

阿米巴肝脓肿是阿米巴肠道感染常见的重要并发症，病原体是溶组织内阿米巴原虫，半数病人有阿米巴肠道感染病史，也可以未曾有过，而单独出现脓肿者.第3页/共43页病原学Etiology寄生于人口腔与肠道的阿米巴有：溶组织内阿米巴（Entamoebahistolytica）哈氏内阿米巴（E.hartmanni）波列基内阿米巴（E.polecki）结肠内阿米巴（E.coli）齿龈内阿米巴（E.gingivalis）仅溶组织内阿米巴对人体具有致病性第4页/共43页病原学Etiology

囊后滋养体包囊粪便排出（小滋养体）

大滋养体囊前滋养体（活动渐弱）（小滋养体）可粪便排出

第5页/共43页1．小滋养体特点：1.肠腔内，不侵袭组织

2.伪足不明显，运动缓慢

3.内质不含红细胞

4.可形成包夹或大滋养体第6页/共43页

2．大滋养体:是致病形态特点：

1.有侵袭性，可存在于组织和肠腔中

2.伪足明显，运动快

3.可吞噬红细胞

4.抵抗力弱，不易感染他人

5.不形成包囊第7页/共43页大滋养体

直径为20×60mm，偶可达60～90mm，内外质分界明显，活动力增强，形成伪足，有吞噬功能第8页/共43页

3．包囊

4核包囊是感染形态特点：抵抗力强。第9页/共43页阿米巴包囊第10页/共43页单核包囊双核包囊成熟包囊（4核）具有感染性第11页/共43页流行病学Epidemiology传染源：主要为无症状带包囊者其次为慢性病人急性期病人不排包囊,意义不大2.传播途径：粪-口途径苍蝇、蟑螂可传播本病第12页/共43页3.人群易感性：普遍易感，感染后无免疫力以田间劳动者卫生习较差的青少年患病较多。男多于女。4.流行特征

夏秋季节多见多呈散发，偶有水源性流行发病率农村高于城市第13页/共43页发病机制Pathogenesis肠壁组织内滋养体门脉系统肝脏侵袭经血流直接侵犯经淋巴系统30%～40%的阿米巴肝脓肿病人既往可无肠阿米巴病的临床表现第14页/共43页发病机制Pathogenesis

结肠溃疡中腔组织内阿米巴滋养体

侵袭力紧贴肠壁淋巴系统

肝脏多数被杀灭少数繁殖，释放溶组织酶

肝内小V栓塞、循环下降肝内小V血管及周围炎肝大，压痛，发热，白C上升

局部液化性坏死肝小叶坏死形成小脓肿融合成大脓肿第15页/共43页脓肿病理：

中央为一大片坏死区，脓液为液化的肝组织，呈巧克力酱样第16页/共43页含有溶解和坏死的肝细胞、红、白细胞、脂肪、夏科-莱登结晶及残余组织。约1/3病例可在脓液中找到滋养体，但从未发现包囊。脓液第17页/共43页

临床表现

Clinicalsituation起病缓慢长期不规则低热或驰张热全身消耗肝区疼痛肝脏肿大压痛右侧反应性胸膜炎第18页/共43页临床表现Clinicalsituation起病缓慢长期不规则低热全身消耗肝区疼痛肝脏肿大压痛右侧反应性胸膜炎可持续数月。以间歇热或弛张热居多。慢性病例发热可不明显。第19页/共43页临床表现Clinicalsituation起病缓慢长期不规则低热全身消耗肝区疼痛肝脏肿大压痛右侧反应性胸膜炎出汗（夜间明显）和消瘦第20页/共43页临床表现Clinicalsituation起病缓慢长期不规则低热全身消耗肝区疼痛肝脏肿大压痛右侧反应性胸膜炎肝区痛是本病的重要症状，常常呈持续性钝痛，深呼吸及体位变动时加剧。可有放射痛。疼痛与位置有关。第21页/共43页临床表现Clinicalsituation起病缓慢长期不规则低热全身消耗肝区疼痛肝脏肿大压痛右侧反应性胸膜炎可有右下胸部及右上腹部隆起，甚至局部皮肤浮肿，肝肿大，有压痛及叩痛。第22页/共43页临床表现Clinicalsituation起病缓慢长期不规则低热全身消耗肝区疼痛肝脏肿大压痛右侧反应性胸膜炎相当多见一般无黄疸。但在脓肿较大或多发性肝脓肿以及脓肿压迫胆管或继发细菌感染时，黄疸发生率较高。第23页/共43页临床表现

Clinicalsituation右叶肝脓肿：体征明显、症状轻，为体征性肝脓肿左叶肝脓肿：体征不明显，症状重，为症状性肝脓肿。第24页/共43页阿米巴肝脓肿位置：右叶占绝大多数（70%～90%），顶部多见，左右叶同时受累者2%～10%大小：大小不一，粟粒大—10cm数目：单个占40%～70%，单个的巨大的肝脓肿是阿米巴肝脓肿的部位特征性别年龄差异：男：女＝8～9：120～40岁成年男性多见，儿童偶发混合感染：13%～23%合并细菌感染，以大肠杆菌、

链球菌和葡萄球菌最常见转归：慢性的阿米巴肝脓肿，容易误诊为“肝癌”（例）第25页/共43页并发症

Complication伴发症包括脓肿向周围穿破和继发感染（一）继发细菌感染：慢性穿破容易继发感染抽脓继发细菌感染表现：第26页/共43页

并发症

主要并发症为脓肿向周围脏器穿破及继发细菌感染脑脓肿肺脓肿穿入肺或支气管穿入胸腔穿入下腔静脉穿入胃内穿入结肠结肠内阿米巴穿入腹腔穿入腹腔穿入直肠周围穿入心包穿入胸腔穿至膈下穿破胸壁穿至肾周阿米巴瘤第27页/共43页并发症Complication

穿破：右叶①向上胸腔肺脓肿肺支气管胸膜炎②向下结肠大便排出肾阿米巴病腹腔腹膜炎③向左胃呕出，排出左叶：胸心包急性心包填塞（休克、奇脉，体循环郁血，肝大）

腹腔胸膜炎第28页/共43页诊断Diagnosis（一）流行病学资料：（二）临床诊断（病史、症状、体征）（三）实验检查

1、血象:早期增加，后期所轻度减少。可有贫血

2、粪便找病原体:包囊为主，少数可查到滋养体

3、免疫学检查

A：特异性IgG：

B：特异性IgM：

特异性较高，阳性率>90%

第29页/共43页4、超声波或CT检查:有助于判断脓肿大小及位置，但无法定性。5、X线检查6、肝穿刺抽脓:既是确诊的重要手段，也是重要的治疗措施

7、分子生物学检查8、诊断性治疗:有助于明确诊断

第30页/共43页第31页/共43页第32页/共43页典型的脓液呈棕褐色，无臭，镜检白细胞不多，可确立诊断。有时可在脓液中找到阿米巴滋养体。肝穿刺引流第33页/共43页鉴别诊断

Differentialdiagnosis1.细菌性肝脓肿2.原发性肝癌3.急性血吸虫病

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阿米巴肝脓肿细菌性肝脓肿病史约半数有肠阿米巴病史多数有近期腹部化脓性感染或败血症史症状体征多数起病缓慢，肝肿大及局起病急，毒血症状显著，黄疸多见，肝限性压痛较明显，单发右叶脏肿大不明显，无局限性压痛，脓肿为脓肿多见，常见胸膜反应多发性、形小，胸膜反应少见黄疸少见脓液特征量多，稠厚，咖啡色，不臭，量少，黄白色，或有臭味，含大量脓细为坏死肝组织，极少脓细胞，胞，细菌培养常有化脓菌生长可能找到阿米巴滋养体，细菌培养偶见阳性阿米巴肝脓肿与细菌性肝脓肿鉴别第35页/共43页1.胃肠道隔离2.急性期应卧床休息。3.进食易消化的食物。4.补充热量及维生素。治疗Treatment（一）一般治疗第36页/共43页（二）抗阿米巴治疗1.甲硝唑首选

0.6～0.8,3次/日，10天。必要时可延长疗程至3～4周。治疗Treatment作用：对组织型及肠腔型滋养体均有杀灭作用。对急性肠阿米巴病及阿米巴肝脓肿的治愈率100%。用药安全，副作用少（消化道为主，多可耐受）用药前后忌酒：抑制乙醛氧化酶活力孕妇忌用第37页/共43页2.氯喹

本药在肝内浓度较血浆中高数百倍，对肝阿米巴病有较好的疗效。第38页/共43页3.依米丁：疗效虽较好，但有心脏毒性，不作为首选药物。作用：直接杀灭组织内阿米巴滋养体，对肠腔内滋养体及包囊无效。使用于危重型病例。副作用：除胃肠道症状外，长期应用可引起心律失常和中毒性心肌炎。毒性较大，一般使用于危重病人。第39页/共43页★为根除肠阿米巴慢性感染，使用上述药物后，均应继以一个疗程的二氯尼特或双碘喹啉等肠腔型滋养体杀灭剂。二氯尼特（安特酰胺，二氯散）是目前最有效的杀包囊药物，对轻型及带包囊者的疗效80%～90%。第40页/共43页1.肝穿刺引流

对较大的脓肿，在应用抗阿米巴药物治疗的同时，应穿刺引流，以加速愈合。