闭合性腹部损伤大课幻灯

闭合性腹部损伤大课幻灯第1页/共35页闭合性腹部损伤第2页/共35页腹部创伤发生率0.5－2％，Andenson报告死亡率为20－30％,Geohegan为40％，近年有所下降仍为1－10％。第3页/共35页一.分类1.开放性：多因诊断明确能得到及

时治疗。2.闭合性：容易延误诊断治疗，平

时腹部外伤70－80％为

闭合伤，在临床更为重

要。第4页/共35页二.病因：1.钝性暴力如碰撞冲击挤压，拳打脚踢，或间接暴力如高空坠落，臀部着地。2.常见受损内脏为脾、肾、肝、胃、结肠。损伤发生除与作用强度、速度、方向有关外，还与内脏解剖特点和所处病理生理状况有关。

肝脾结构脆弱，血供丰富位置比较固定，容易破裂，上腹受压十二指肠胰腺容易断裂，肠道固定部分及充盈器官容易受损。第5页/共35页三.临床表现1.单纯腹壁损伤一般较轻，局部压痛肿胀淤斑，无消化道症状及生命征改变，症状常逐渐减轻，如加剧应考虑合并内脏损伤。第6页/共35页2.实质脏器破裂病人主要表现内出血：A、循环系统改变：面色苍白，脉率增快，脉搏细弱，血压不稳及休克；B、腹部体征：腹胀和移动性浊音。胆管断裂及胰管断裂，因胆汁或胰液刺激腹膜可产生明显腹痛和腹膜刺激征。第7页/共35页3.空腔脏器破裂主要表现为腹膜炎，除胃肠道症状及稍后出现全身感染表现外，最突出的为腹膜刺激征，程度依器官内容物不同而异。上消化道破裂出现腹膜炎早，下消化道破裂，开始症状轻，随腹膜炎进展，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，腹胀，有时有气腹征，严重时可发生感染性休克。第8页/共35页4.如果两类脏器同时破裂，则出血性表现与腹膜炎表现可以同时存在。第9页/共35页四.诊断病史、体征。危重者诊断与抢救同时进行。第10页/共35页A.确定腹部损伤1.早期出现休克；2.持续性甚至进行性腹痛伴恶心、呕吐；3.明显腹膜炎体征；4.有气腹者；5.腹部移动性浊音；6.便血、呕血、尿血；7.肛检有压痛、波动感，指套染血。第11页/共35页B.确定脏器损伤1.恶心、呕吐、便血、气腹，多为胃肠道，结合暴力部位，腹膜炎部位、程度，确定胃、小肠、大肠；2.血尿、排尿困难、外阴牵涉痛提示泌尿系；3.膈肌刺激征以肝脾破裂多见；4.下位肋骨骨折可能有肝脾破裂。第12页/共35页C.多发伤1.腹内某一脏器多处破裂；2.腹内一个脏器以上损伤；3.除腹部损伤外，尚有腹部以外损伤，占28－69.5％；4.腹部外损伤累及腹内脏器。第13页/共35页

如合并其他部位损伤，多严重复杂，给诊断带来困难，常可导致漏诊、误诊，死亡率高。在治疗中应注意避免，所以应全身了解病情，详细临床检查结合必要辅助检查，作出诊断，一时仍不能明确，进行短期严密观察，对可疑病人在慎重考虑下剖腹探查。第14页/共35页诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术1.适应症：伤后昏迷不能明确内脏伤否，症状体征与化验不符，休克难以腹外损伤解释；经各方检查不能确诊。2.禁忌症，严重腹胀，肠麻痹及广泛粘连。3.注意点：穿刺前排尿，避免在血肿搏动

处，孕妇远离子宫注意肝脾肿大。诊断率可达90%以上。第15页/共35页腹腔穿刺术：

病人侧卧5分钟，局麻下取卧侧表氏点（左）或脐平线与腋前线交界点穿刺，穿破腹膜落空感后，进行抽吸，如抽不到可改变针头方向或体位，抽取液应观察性状；还可作涂片及化验检查，如抽出血液迅速凝固，多系误穿血管所改，抽吸不到液体并不完全排除内脏损伤。第16页/共35页诊断性腹腔灌洗术：

于腹中线上取穿刺点，腹腔内置入塑料管，缓慢滴入500me-1000me无菌生理盐水，借虹吸作用回收灌洗液，肉眼或镜下检查，必要时涂片培养。

第17页/共35页1、含有肉眼可见血液胆汁胃内容物，尿液；

2、镜下RBC>100×109/L或WBC>0.5X109/L，但近年研究表明按前者标准有10%以上病例其实并不需手术。如肝脾浅表裂伤，出血已停止。3、淀粉酶>100苏低单位；4、灌洗液发现细菌；符合以上任何一项，即属阳性发现。

第18页/共35页辅助检查

1.X线动脉造影；2.CT：假阴性率7-14%应有选择应用。3.B超：误诊率仅为1%，敏感度88%，特异度97%。

第19页/共35页五、治疗

遵循急救ABC原则airwaybreathingcirculation

。1.对生命威胁最大损伤，呼吸困难，开放性气胸，明显外出血优先处理。2.实质脏器损伤较空腔脏器损伤更为紧急。未休克者应防止休克，休克者积极抢救，力争收缩压回升至90mmHg以上手术如在积极措施下抗休克无效。提示腹内进行性大出血，应果断在抗休克同时剖腹止血。3.如空腔脏器穿孔合并感染性休克，处理同上，同时抗感染处理。

第20页/共35页诊断不明确，但有以下情况，剖腹探查应属必要。

1、腹痛进行性加重，腹膜炎范围扩大；2、肠鸣音↓，腹胀；3、全身情况恶化，P↑T↑WBC↑；4、气腹；

5、RBC↓Hb↓；

第21页/共35页6、BP↓；

7、腹穿阳性；8、胃肠出血；

9、抗休克无效。

第22页/共35页六、1.受损伤脏器应选用就近切口。探查性采用右侧经腹直肌切口，进腹后先估计哪类脏器损伤。气体溢出提示胃肠道破裂，血块聚集处为受损部位，大网膜移行纤维素集中部位为空腔脏器破裂所在。2.探查次序：先肝脾及膈肌，以后胃，小肠，大肠以及系膜，然后盆腔器官，最后胃后壁，胰腺，十二指肠。3.先处理出血性，后处理穿破性损伤。先处理污染重的损伤，后处理污染轻损伤。

第23页/共35页七、脾破裂一经诊断原则上需紧急处理。

1.手术方式：脾破裂捆扎、脾动脉结扎、粘合止血、物理凝固止血、脾切除（部分脾移植）脾修补、脾部分切除。2.近年来报道在全身情况稳定，单纯脾损伤，出血量少的病人，可在严密观察下行保守治疗，应遵循保命第一，保脾其次的原则。3.儿童脾切除可发生OPSI。4.须警惕迟发性脾破裂。第24页/共35页八.肝破裂手术治疗要求

确切止血，消除胆漏，通畅引流。应切除失活肝组织，结扎血管、胆管，缝合裂口，消灭死腔。第25页/共35页手术治疗：1.暂时控制出血，肝门阻断（pringle),

每次<30分钟，判明病情；2.单纯缝合，避免遗留死腔，形成血肿与感染，在缝线下加用大网膜，明胶海绵；3.肝动脉结扎第26页/共35页4.肝部分切除术

规则性肝切除治疗肝外伤死亡率在50％以上，应严格掌握适应症，肝脏某一叶多发性、星芒状裂伤，使部分肝组织失去活力，同时无法止血时，可行非规则性肝部分切除。第27页/共35页5.纱布填塞法

对于裂口深，大块肝组织缺损，又无条件进行较大手术的病人，凝血机制障碍，创面渗血不止或广泛肝包膜下血肿，应用纱布填塞方法仍不失为一种救命有效措施。

术后第3－5日起，逐日抽取纱条一段，7－10日取完。易继发感染，再出血，腹腔感染，胆瘘，可使肝创面进一步扩大，直接压迫下腔静脉，或腹内压>215KPa时，可导致肾衰。第28页/共35页5.近肝静脉损伤处理：全肝血流阻断，

房腔分流修补裂口。6.肝周引流，胆道引流。第29页/共35页九、胰腺损伤处理原则：

1、胰体部分断裂主胰管未断，可作缝合修补；2、体尾部断裂，尾侧腺体切除，近侧结扎胰管修补；3、胰头断裂，结扎近侧胰管修补，尾侧Roux-y吻合；胰头十二指肠切除4、双套管负压充分引流，时间适当延长（≻10天）；5、胰瘘明显，除加强引流外，禁食，TPN，及善得定应用。

6、如合并十二指肠损伤，应行憩室化术（Jordan,Berne术）

第30页/共35页十、小肠破裂口小可修补，以下情况行肠切除。

1、裂口较大或边缘挫伤严重；2、肠段多处破裂；3、小肠大部或完全断裂；4、系膜受损影响血供。大肠破裂裂口小，污染轻，情况好可一期修补或吻合，否则肠造口或外置的二期手术。袢式造口，双管造口，Hartmann。

第31页/共35页十一、腹膜后血肿临床表现

1、内出血征象，腰背痛，肠麻痹，血尿；2、腰肋部GreyTurner征3、里急后重感；直肠指诊波动感；

4、腹腔穿刺阳性。

第32页/共35页腹膜后血肿处理：

术中见后腹膜无破溃，血肿无扩大，可不予切开，起压迫止血作用；如血肿扩展，应切开探查止血。

血肿位于腰大肌外缘、膈脚和骶岬间，出血来自大血管及肝、胰、十二指肠损伤，不论