脑脊液检查北大医学部

学习要点脑脊液的产生与功能标本采集检查项目常见脑、脊髓病变的脑脊液特点临床应用

目前一页\总数六十三页\编于二十二点

目前二页\总数六十三页\编于二十二点目前三页\总数六十三页\编于二十二点脑脊液循环室间孔中脑水管第四脑室正中孔、外侧孔蛛网膜颗粒侧脑室脉络丛脑脊液第三脑室脉络丛脑脊液第四脑室脉络丛脑脊液蛛网膜下隙硬脑膜窦目前四页\总数六十三页\编于二十二点第四节脑脊液检查

脑脊液(cerebrospinalfluid,CSF)是存在于脑室及蛛网膜下腔内的一种无色透明液体。主要由脑室的脉络丛通过主动分泌和超滤的联合过程形成的，其余由脑室的室管膜和蛛网膜下腔产生，其生成速度为0.35ml/min,约500ml/d。脑脊液总量约90~150ml,平均130ml,即每天可更新3~4次。形成的CSF经第三、第四脑室进入小脑延髓池，再分布于蛛网膜下腔内。经蛛网膜颗粒吸收。

目前五页\总数六十三页\编于二十二点

目前六页\总数六十三页\编于二十二点CSF的生理功能提供浮力保护脑和脊髓免受外来机械性损伤。调节颅内压。为脑、脊髓运送营养物质及运走代谢产物。调节神经系统酸碱平衡与渗透压。

目前七页\总数六十三页\编于二十二点脑脊液检查目的中枢神经感染性疾病的诊断与鉴别诊断。脑血管疾病的诊断与鉴别诊断。协助脑部肿瘤的诊断。中枢神经系统疾病的治疗与疗效观察。

目前八页\总数六十三页\编于二十二点脑脊液采集

方法：腰椎(lumbarpuncture)穿刺小脑延髓池（cerebellomedullarcisterna）穿刺侧脑室（lateralcerebralventriculus）穿刺

目前九页\总数六十三页\编于二十二点腰椎穿刺术适应症有剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪等症状考虑为神经系统疾患者。疑有颅内出血者。有脑膜刺激症状者。中枢神经系统恶性肿瘤。脱髓鞘疾病。

目前十页\总数六十三页\编于二十二点腰椎穿刺术禁忌症颅内压升高并有明显的视乳头水肿，疑有后颅窝肿瘤，穿刺部位感染或脊椎结核，脊髓压迫症脊髓功能处于临界状态者，血液疾病有出血倾向者，休克、衰竭或濒危状态者。并发症低颅压头痛最常见，可持续2~8天，以额、枕为著，可伴颈和后背痛，咳嗽、喷嚏或站立时加重，严重者可伴恶心、呕吐和耳鸣，平卧位减轻。

目前十一页\总数六十三页\编于二十二点脑脊液采集压力常用测压管检查，侧卧位正常压力为80~180mmH2O,随呼吸波动在10mmH2O之内。﹥200mmH2O为颅内压增高极度肥胖者应﹥220mmH2O压力增高见于过度紧张、心衰、脑炎、静脉窦血栓形成、脑水肿、颅内占位性病变、良性颅内压增高及脑脊液吸收受抑。压力低见于低颅压、脱水、脊髓蛛网膜下腔梗阻、CSF漏。

压力低于正常应做压颈试验（Queckenstedttest）,以了解蛛网膜下腔有无阻塞。

目前十二页\总数六十三页\编于二十二点脑脊液采集CSF分别收集于3-4只无菌试管内，每管1～2ml，第一管作细菌学检查，第二管作化学或免疫学检查，第三管作常规检查，必要时再留一管进行细胞学检查。标本采集后应立即送检。

目前十三页\总数六十三页\编于二十二点检查项目一般性状检查化学检查显微镜检查细菌学检查免疫学检查脑脊液蛋白电泳测定等

目前十四页\总数六十三页\编于二十二点

一般性状检查1、颜色：(1)红色

有出血：

①第一管红色，第二管、第三管变淡；离心后上清无色透明；上清液隐血试验阴性：穿刺所致

②三管均红色；离心后变淡红、黄色；上清液隐血试验阳性：

蛛网下腔出血、脑室出血目前十五页\总数六十三页\编于二十二点目前十六页\总数六十三页\编于二十二点目前十七页\总数六十三页\编于二十二点脑室出血蛛网下腔出血目前十八页\总数六十三页\编于二十二点

(2)黄色（黄变症，xanthochromia）

蛛网膜下腔出血

红细胞溶解→氧合血红蛋白

血清中胆红素

>256mol/L

脑脊液中胆红素

>8.6mol/L

椎管阻塞

多神经炎蛋白含量>1.5g/L

脑膜炎目前十九页\总数六十三页\编于二十二点(3)乳白色：白细胞增多（化脓性脑膜炎）(4)褐色或黑色：脑膜黑色素瘤(5)微绿色：绿脓杆菌引起的脑膜炎目前二十页\总数六十三页\编于二十二点

一般性状检查2、透明度：

正常→清晰透明

当白细胞>200×106/L红细胞>400×106/L细菌、真菌等较多病

毒

性脑炎中枢神经梅毒结核性脑膜炎→细胞数中度↑→毛玻璃样混浊化脑性脑膜炎→细胞数大量↑→乳白色混浊腰椎穿刺损伤出血时→红色混浊混浊细胞数轻度↑→微混

目前二十一页\总数六十三页\编于二十二点

3、凝固性

正常不含纤维蛋白原

正常→静置24h→不凝固、无薄膜形成急性化脓性脑膜炎→静置1-2h→凝块沉淀物结核性脑膜炎→静置12-24h→表面有纤细薄膜蛛网膜下腔阻塞时→黄色胶胨状

(远端蛋白质含量常高达15g/L)。

一般性状检查目前二十二页\总数六十三页\编于二十二点

化学检查1、蛋白质测定

正常阴性或弱阳性①蛋白定性试验（Pandy试验）

>0.25g/L可呈弱阳性

原理：蛋白+饱和石炭酸→蛋白盐→混浊或沉淀②定量试验

原理：蛋白+生物碱→混浊

浊度与蛋白量成正比

参考值：0.2~0.45g/L（成）

0.2~0.4g/L（儿）目前二十三页\总数六十三页\编于二十二点

蛋白质测定的临床意义：

神经系统感染性疾病

颅内和蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔梗阻

颅内占位性病变

损伤性腰椎穿刺

脊液更新加快损伤或腰穿引起的脑脊液漏颅内压增加甲亢

减少

增加目前二十四页\总数六十三页\编于二十二点

2、葡萄糖测定：血糖浓度血脑屏障通透性糖酵解速度影响脊液中糖含量因素参考值成人2.5~4.4mmol/L儿童2.8~4.5mmol/L脑脊液/血浆比0.3~0.9目前二十五页\总数六十三页\编于二十二点葡萄糖分解酶↑→酵解↑中枢神经感染性疾病

化脓性脑膜炎显著减少，结核性、真菌性脑膜炎的脑脊液中葡萄糖降低发生在中、晚期，病毒性脑膜炎多无变化。颅内肿瘤低血糖临床意义：中枢神经系统代谢紊乱→血糖→脑脊液糖↓

破坏的细胞细菌糖降低目前二十六页\总数六十三页\编于二十二点

3、氯化物测定结核性脑膜炎<102化脓性脑膜炎102~116血氯↓

意义：减少见于参考值：120~130mmol/L

目前二十七页\总数六十三页\编于二十二点

4、酶学检查（1）乳酸脱氢酶(LDH)3~40/L(具有鉴别意义)细菌性脑膜炎：LDH↑病毒性脑膜炎：多正常或轻度升高颅脑外伤：LDH正常脑血管疾病：LDH↑脑肿瘤、脱髓鞘病：LDH↑→进展

LDH↓→缓解

目前二十八页\总数六十三页\编于二十二点（2）肌酸激酶(creatinekinase,CK)CK-BB

参考值：0.940.26/L化脓性脑膜炎结核性脑膜炎脑血管疾病脑肿瘤增高见于病毒性脑膜炎——正常或轻度增高

目前二十九页\总数六十三页\编于二十二点（3）天门冬氨酸氨基转移酶(AST)

参考值：5~20/L脑血管病变中枢神经系统感染脑肿瘤脱髓鞘病颅脑外伤活性升高见于目前三十页\总数六十三页\编于二十二点

溶菌酶LZM：结脑时显著升高

腺苷脱氨酶ADA：结脑时明显升高

其他目前三十一页\总数六十三页\编于二十二点显微镜检查

细胞计数：【参考值】

成人（0～8）×106/L

儿童（0～10）×106/L细胞分类：正常CSF无红细胞，白细胞以单核细胞与淋巴细胞为主。

目前三十二页\总数六十三页\编于二十二点临床意义化脓性脑膜炎：细胞数显著增加，以N为主。结核性、真菌性脑膜炎：细胞数中度增加，以L为主，早期以N为主。病毒性脑膜炎：细胞数轻度增加，以L为主。脑寄生虫病：细胞数可增加，以E为主。出血性疾病：多为红细胞，肿瘤：细胞数正常或轻度增加，以L为主。

目前三十三页\总数六十三页\编于二十二点

细菌学检查直接涂片法离心沉淀制涂片疑为化脓性脑膜炎→革兰氏染色后镜检疑为结核性脑膜炎→静置24h取形成的薄膜，抗酸染色镜检疑为隐球菌脑膜炎→墨汁染色，荚膜未被染色

目前三十四页\总数六十三页\编于二十二点细菌学检查

目前三十五页\总数六十三页\编于二十二点细胞学检查

目前三十六页\总数六十三页\编于二十二点

免疫学检查免疫球蛋白测定

IgG:0.01~0.04g/L

增加→多发性硬化，亚急性硬化性全脑炎结核性脑膜炎，梅毒性脑膜炎

IgA:0.001~0.006g/L

增加→各种脑膜炎、脑血管疾病

IgM:0

出现→近期中枢神经系统有感染，脑肿瘤，多发性硬化

目前三十七页\总数六十三页\编于二十二点免疫学检查抗原检测：用荧光标记的特异性抗体检测乙脑病毒、肿瘤相关抗原等。抗体检测：ELISA法检测结核抗体、猪绦虫抗体、弓型体抗体等。

目前三十八页\总数六十三页\编于二十二点脑脊液蛋白电泳测定目前三十九页\总数六十三页\编于二十二点

①前清蛋白增高

→脑积水、脑萎缩、中枢神经系统变性②清蛋白增高

→

脑血管病，椎管内梗阻③α1球蛋白增高→

中枢神经系统感染④α2球蛋白增高→

脑肿瘤，转移癌，胶质瘤⑤β球蛋白增高

→退行性变，动脉硬化⑥γ球蛋白增高

→多发性硬化症、GBS、结脑、

神经梅毒

脑脊液蛋白电泳测定目前四十页\总数六十三页\编于二十二点常见病的脑脊液特点压力外观蛋白定性定量糖氯化物细胞细菌正常80~180透明－0.2~0.42.5~4.5120~1300~8－化脑↑↑↑混浊+++↑↑↑↓↓↓↓↑↑↑

+结脑↑↑微混

++↑↑↓↓↓↓↓↑↑－/+病脑↑清+~++↑正常正常↑－格林巴利↑清+~++↑↑正常正常→/↑－肿瘤↑↑清/混+~++↑→/↓正常→/↑－出血↑↑↑红/黄+~++↑↑正常↑－

目前四十一页\总数六十三页\编于二十二点临床应用中枢神经系统感染的诊断与鉴别诊断脑血管病的诊断与鉴别脑部肿瘤的辅助诊断中枢神经系统疾病的疗效观察鞘内注药

目前四十二页\总数六十三页\编于二十二点CSF常规报告单（1）乳白色，混浊，有凝块。（2）PRO（+++），GLU：（-）。（3）细胞数：750×106/L，多核细胞：90%，单核细胞：10%。

目前四十三页\总数六十三页\编于二十二点

休息一下！目前四十四页\总数六十三页\编于二十二点浆膜腔积液

检查

目前四十五页\总数六十三页\编于二十二点学习要点浆膜腔积液的发生机制及分类检查内容一般性状化学检查细胞学检查细菌学检查渗漏鉴别常见渗出液的特点临床应用

目前四十六页\总数六十三页\编于二十二点

目前四十七页\总数六十三页\编于二十二点

目前四十八页\总数六十三页\编于二十二点基本知识人体的胸腔、腹腔、心包腔及关节腔称为浆膜腔。生理状态下,腔内有少量液体起润滑作用。病理情况下，腔内液体增多称为浆膜腔积液(serousmembranefluid)

目前四十九页\总数六十三页\编于二十二点壁层胸膜（体循环毛细血管）脏层胸膜（体循环、肺循环毛细血管）胸膜腔-5cmH2O腔内负压+5cmH2O胶体渗透压静水压

30cmH2O胶体渗透压34cmH2O

静水压24cmH2O

35cmH2O29cmH2O胶体渗透压34cmH2O29cmH2O35-29=6cmH2O29cmH2O29-29=0cmH2O肺循环低压体循环高压脏层胸膜不参与水循环1.胸膜腔内液体由壁层胸膜产生。2.液体主要由壁层淋巴微孔吸收。3.脏层胸膜对胸水循环的作用较小目前五十页\总数六十三页\编于二十二点浆膜腔积液检验目的

区分积液为漏出液还是渗出液。探寻渗出液的病因。

目前五十一页\总数六十三页\编于二十二点

目前五十二页\总数六十三页\编于二十二点浆膜腔积液分类和发生机制

漏出液(transudate)：非炎性积液，基本机制如下：血浆胶体渗透压下降毛细血管静水压增高淋巴回流障碍其它原因：如醛固酮分泌增加壁层胸膜静水压↑↑胶体渗透压↓↓总梯度↑↑↑↑脏层胸膜静水压↑↑胶体渗透压↓↓总梯度↑↑↑↑浆膜腔

目前五十三页\总数六十三页\编于二十二点浆膜腔积液分类和发生机制渗出液(exudate)：多为局部炎症所致感染性因素非感染性因素创伤、组织破裂以及出凝血机制引起的血液积聚。肿瘤直接或间接侵犯浆膜腔。特点：大分子物质与细胞均能通过。

目前五十四页\总数六十三页\编于二十二点

目前五十五页\总数六十三页\编于二十二点一般性状检查颜色：淡黄、深黄、血性、黄绿、乳白等透明度：漏出液透明、渗出液浑浊。比重：渗出液＞1.018，漏出液＜1.018凝集：渗出液多凝固，漏出液不凝固。

目前五十六页\总数六十三页\编于二十二点粘蛋白定性试验（Rivalta试验）粘蛋白是一种酸性糖蛋白，其等点为3∽5,因在酸性溶液中析出,产生白色淀。渗出液常阳性，而漏出液常阴性,

目前五十七页\总数六十三页\编于二十二点葡萄糖测定渗出液化脓菌感染↓↓↓结核菌感染↓↓恶性肿瘤↓类风湿＜3.33mmol/LSLE基本正常漏出液：与血糖基本相等。

目前五十八页\总数六十三页\编于二十二点酶学检查LDH漏出液：与血浆相似化脓性：↑↑↑，可达正常的30倍。癌

性：↑↑结核性：↑病史中升高提示病情加重，降低提示病情减轻。淀粉酶：胰腺疾病所致的腹水中淀粉酶活性↑。溶菌酶：结核性明显升高，＞30mg/L，与血浆之溶菌酶的活性比值＞1，而癌性、结缔组织病＜1。腺甘脱氨酶（ADA）：结核明显增高，癌症次之，漏出液最低。乳酸测定：细菌感染＞10mmol/L，其他增高不明显。癌胚抗原：癌性常＞5μg/L，良性积液时常＜5μg/L。

目前五十九页\总数六十三页\编于二十二点显微镜检测

细胞计数漏出液＜100×106/L。渗出液＞500×106/L。细胞分类中性粒细胞↑：化脓性、结核性的早期。淋巴细胞↑：结核、梅毒、慢性炎症。嗜酸性粒细胞：寄生虫、过敏、气胸、血胸、嗜酸性粒细胞白血病等。癌细胞：恶性肿瘤

目前六十页\总数六十三页\编于二十二点细菌学检