腰椎椎间孔镜手术并发症的预防和处理

病历资料时间：2012.10月----2015.10月病例数：1500例腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症伴有不同程度的神经根压迫病例构成：男853例，女647例，手术年龄21-85岁，平均53岁。手术方式：局麻下经椎间孔入路脊柱内镜下，髓核摘除术+神经根松解术。手术节段：L1/25例

L2/315例，L3/439例，L4/5843例，L5/S1598例。目前一页\总数二十七页\编于二点结果手术时间：60-100分钟不等，平均80分钟并发症：5例终板炎，2例出口根挫伤，5例类脊髓高压综合征，2例神经鞘膜破裂，1例发生脑脊液漏。随访时间：6-10个月，平均7个疗效评价指标：改良Macnab标准随访结果：优75％，良17％，可3％，优良率92％。目前二页\总数二十七页\编于二点一、血肿血肿的发生率：很低，0.97％。主要以腰大肌血肿和椎管内血肿为主。以腰背部胀痛表现；严重时可出现季肋部疼、肿胀。神经支配区疼痛、麻木、乏力、大小便功能障碍等。出血量：53－1270ml，平均500mlYongAhn,JinUkkim,ByunghoiLee,etal.Postoperativeretroperitonealhematomafollowingtransforaminalpercutaneous

endoscopiclumbardiscectomy.JNeurosurgSpine,2009,10:595–602目前三页\总数二十七页\编于二点

原因：穿刺损伤节段血管分支、椎管内增生炎性血管和静脉丛、骨面渗血。旁开远穿刺角度偏腹侧易损伤腹膜后位器官或腹腔脏器，形成腹膜后血肿或腹腔积血。目前四页\总数二十七页\编于二点血管损伤穿刺损伤节段血管分支损伤炎性增生血管目前五页\总数二十七页\编于二点血肿弥漫型血肿：A术前B术后（箭头示血肿形成）C术后（箭头示血肿形成）目前六页\总数二十七页\编于二点处理和预防：旁开距离不易过大，穿刺角度勿太偏向腹侧。穿刺及置管勿偏椎间孔的上1∕3。镜下止血要仔细，必要时放置引流管。目前七页\总数二十七页\编于二点二、麻醉意外硬膜外麻醉：多表现双下肢感觉运动减弱或消失，健侧明显。术后卧床休息一般1小时左右缓解。全脊麻：局麻药进入蛛网膜下腔，麻醉平面上移，注意监测生命体征，选择头高脚低位，对症处理。目前八页\总数二十七页\编于二点麻醉药中毒：多见年老体弱者，表现为血压、心率下降，意识淡漠等。注意事项：1、局麻药宜选用0.5%-1%浓度。2、注意回抽，防止麻醉药快速入血管。3、椎间孔给药切勿过深、过量。目前九页\总数二十七页\编于二点三、出口神经损伤

术后感觉异常肌力减弱出口神经损伤的发生率在1.0%-

9.0%，choi:8.9%目前十页\总数二十七页\编于二点穿刺角度与椎体后缘连线的角度

腰4/5及以上节段40-55度腰5/骶130-45度目前十一页\总数二十七页\编于二点原因：穿刺及置管要掌握“宁下勿上，宁腹勿背”原则，穿刺角度过大过小都易损伤出口根。手术中应注意C臂与患者体位的关系，防止判断有误。患者在穿刺扩孔的第一时间的反馈至关重要，如果诱发相应阶段根性痛一定要调整角度，避目前十二页\总数二十七页\编于二点开出口根。“安全三角”并不绝对安全，一般情况下适当切除部分上关节突要比不切更安全。目前十三页\总数二十七页\编于二点术后处理：

早期激素冲击治疗、营养神经、脱水对症治疗。后期针灸、功能锻炼为主。预后根据损伤的强度及持续时间各不相同。目前十四页\总数二十七页\编于二点四、行走根及硬膜囊损伤包括神经根鞘损伤、神经根疝型损伤、神经根挫伤及切割伤、硬膜囊撕裂伤、马尾神经损伤。根据不同损伤临床表现和预后各不相同。目前十五页\总数二十七页\编于二点原因：1、操作暴力，盲目自信。一般镜外操作损伤几率较多，扩孔时角度的微妙变化会使导丝进入椎管，增加损伤风险。骨钻的间接或直接损伤。这会一定警惕患者的反馈信息。2、中央型突出、椎管狭窄较重的患者，扩孔及置管位置一定要慎重，要分清C臂影像和镜下到目前十六页\总数二十七页\编于二点一区和到达一区的区别。3、镜下组织结构辨识不清，操作不当。镜下处理时先辨清组织，认准方向，可以先处理部分黄韧带暴露神经根，然后沿神经根自头到尾，自腹及背，自患侧至对侧清理压迫组织。

目前十七页\总数二十七页\编于二点五、类脊髓高压综合征

目前十八页\总数二十七页\编于二点完成减压，结束手术。3、激素冲击治疗。4、卧床休息，一般2小时症状消失。目前十九页\总数二十七页\编于二点六、导丝折弯或断裂手术操作一定要轻柔，切勿暴力。4mm骨钻易导致导丝折弯或断裂，所以下骨钻时注意导丝角度，不要轻易变角度，如需调整先退导丝。折弯不重时可以放置三级扩张管，然后取出并更换。折弯较重时放置三级扩张管-工作套管，取出并更换。目前二十页\总数二十七页\编于二点七、术后反应痛

术后反应痛通常表现为腰部疼痛、下肢神经支配区的酸痛，多数患者以轻度疼痛为主，无需用药治疗。特殊情况下患者表现剧烈腰痛、偶伴下肢神经支配区疼痛，约占10%左右。一般在术后1~2周疼痛剧烈，1~2月逐渐缓解。反应痛剧烈原因：1）手术操作的轻柔及熟练程度；2）镜下处理瘢痕增生、椎间盘骨化、椎体后缘骨赘等；3）腰椎间盘突出急性期、椎管狭窄；目前二十一页\总数二十七页\编于二点八、髓核残留和复发髓核残留：常见初学者，置管偏腹侧，镜下探查处理范围不够。还有一部分60岁以上病史较长影像以脱垂和上翘为主的患者，99%镜下表现髓核组织脱水变性，较碎，由数块或数十块的碎髓核组织叠加。”9+1=10”的概念，一般处理1∕3-1∕2症状即可缓解或消失。当然做这种病例套管位置必须足够，才能取出更多或全部。目前二十二页\总数二十七页\编于二点复发：我们医院病例数统计复发率不足1%。一般情况神经根松解结束后，腹侧椎间盘后1∕3退变的髓核组织是要常规摘除的。极少患者可能退变髓核靠椎间盘中央，术后短时间内可能易再发。当然我们不能害怕复发而过度处理。目前二十三页\总数二十七页\编于二点九、术后终板炎及椎间隙感染终板炎：术中对上下终板保护不当，过多处理引起终板水肿，产生终板炎。出现术后长时间腰痛。椎间隙感染：椎间隙感染的发生率：1%-5%（开放手术）、0.12％（孔镜手术）。感染通常局限在椎间隙，很少有硬膜外脓肿。目前二十四页\总数二十七页\编于二点症状体征出现较开放手术早（3－53天）而且严重，表现为剧烈的腰痛、发热、甚至颈项强直。早期的诊断很重要，血沉、C反应蛋白升高是重要的信息，早期核磁检查并不是唯一诊断依据。治疗：穿刺抽液培养、抗感染、局部清创、融合。目前二十五页\总数二十七页\编于二点十、其他并发症