XXXX医院评审与质量持续改进

医院评审与质量管理持续改进沈吉云二〇一四年三月十三日一、医院评审与质量管理二、IS09000质量管理八项原则三、PDCA循环提要一、医院评审与质量管理目录第三章第四章第五章第六章第一章第二章价值观管理理念管理基础三个转变、三个提高理念：以病人为中心，重点：质量、安全、服务、管理、绩效组织结构人员梯度制度规划Plan落实执行Do定期检查Check持续改进Action文件标准化、程序标准化流程管理、病种管理、临床路径管理、指标管理、部门（科室）日常管理、跨部门委员会会议管理医院评审概念架构表评审理念规模扩张型质量效益型卫生部医疗服务监管司发展方式行政化粗放管理科学化信息化精细管理管理模式医院基础设施等硬件建设学科建设人才培养提高待遇等软件内涵建设投资方向三个转变三个提高提高效率提高质量提高待遇通过资源纵向流动提高服务体系整体绩效通过建设全面质量管理体系提高医疗质量管理水平通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648目录第三章第四章第五章第六章第一章第二章评审内容共七章72节，378条标准和监测指标（56%）（59.6%）第四章医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径与单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、急诊科管理与持续改进九、重症医学科管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进十四、......卫生部医管司PDCA的程序化标准化管理个案与系统追踪现场评价书面评价医疗信息统计评价现场评价社会评价《医院评审申请书》《医院自评报告书》《行政核查报告书》病案首页数据全部样本分析质量监测系统（HQMS）患者满意度测评职工满意度测评四个维度评价评价方式评价结果ABCD含义优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章流程，未执行PDCAPDCPD仅有P或全无目录第三章第五章第六章第一章结果表达评分说明的制定遵循PDCA循环原理，通过质量计划的制定及组织实现过程，实现医疗质量与安全的持续改进。卫生部医管司4．5．7．5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（★）【Ｃ】1．对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。(有规定）2．科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。(有执行）【Ｂ】符合“C”，并：主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。(有督导）【Ａ】符合“B”，并根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。(有成效）能力要求《评审细则》中有：

17个条款涉及质量管理工具76处“改进”

48处“持续改进。

《医院工作制度与岗位职责》对所有部门负责人、主任、护士长的要求二、ISO9000质量管理八项原则

◆质量管理实践经验的高度总结◆质量管理最基本的规律◆质量管理的基本理论◆质量管理体系标准的理论基础

原则一：放以顾客为握关注焦点原则二作：领导际作用原则三先：全员砖参与原则四：贝过程方法原则五炸：管理嘱的系统弯方法原则六镜：持续阵改进原则七：睛基于事实委的决策方化法原则八：缝与供方的驶互利关系质量管希理八项柏原则█原则一场以顾客术为关注巩焦点：组织凶依存于软顾客。闻因此，躁组织应辅当理解砌顾客当德前的和极未来的尾需求，货满足顾抽客要求涂，并争寒取超越叠顾客期昂望。◆理解要至点：●组织纹依存于轻顾客；●组织应腰当全面正絮确理解顾复客需求。◆主要活风动：●确定：隆谁是自己检的顾客脾；●识别：列了解和掌右握顾客的裙需求和期册望及其变输化；●转化坚：将顾剖客的需炸求转化捞为组织瞧的目标寒；●沟通：谦将目标落让实到全体传员工；●监测次：顾客煮需求的摆实现和娱顾客的悦满意度啊；●改进：肤针对顾客陪的意见，仍经改进实检现顾客新东的需求。顾客至尊■原则二叮领导功作用：领导者坝应确保惠组织的姓目的与治方向的河一致。获他们应衣当创造苍并保持砌良好的界内部环棉境，使翠员工能顽充分参梢与实现孙组织目莲标的活饿动。◆理解要衬点：●领导烧的作用挠主要体森现在：▲确保铁组织的廊目的与雪方向一俩致（建渴立目标穷）；▲为员工窗创造良好痰的内部环泽境（实现象目标的基赛础）。●在组嚼织QMS中，领否导者处崖于主导窜地位并摇起着关暂键作用胃，符合席帕列托80/2欧0的普遍原拒则（朱兰咏应用于QM中）。◆主要活奖动：●运营甚策划，耽确定组尚织发展李方向；●制定犁组织的链质量方障针和目指标，建乱立共同沿的价值返观念；●为员工纹提供所需崖的资源和斜培训；●尊重人安才，激励绕员工，建票立信任，竿消除忧虑孩。大海航帝行靠舵晃手■原则三堂全员参章与：各级人员蜻都是组织距之本，唯充有其充分舟参与，才蚁能使他们震为组织的辛利益发挥访其才干。◆理解要点般：●人是友组织之订本：组吨织运作房诚需要不御同层次厉的人员邀，员工浩的参与串是组织良好柱运作的必柴要条件；●员工岂“参与减管理”盐是现代尘管理的技重要特写征，是睬一种高搭效的管党理模式；●全员参膜与的核心搭是调动人诱的积极性侨，参与的翅关键是激崇励（通过目标、物男质、精神军、自我价型值等）。◆主要活值动：●员工了领解自身工敌作的作用井；●明场确被赋予衔的职责和辞权限；●掌握技剧能和操作六方法；万●自我评上定工作业念绩；●主动增仙强自我能达力和意识均。■橡原则四敌过程方墓法：将活动怕和相关争资源作州为过程鲜进行管赢理，可很以更高嗓效地得轨到期望互的结果驶。◆理解要睁点：●过程萍（3.4.匆1）：将输及入转化为舅输出的相柴互关联或相互作朵用的一凤组活动(见下页槽图)。▲过程是侮一组活动第，但在满约足标准要危求的前提恰下，组织厦可以使用自己典的术语（甜如工作、供工序、任扶务等）；控制论27过迎程(一组……活动)◆理解要址点●过程示秋意图：程序（跃包括信团息）输入崇输要出（产品适）（包括资档源）华（过程务的结果浪）监视、歪测量和粗分析点欲（）（在过仆程的前膜、中、能后）过通程（一组竞活动）过程目章标28◆主要活动鞋：●系统适地识别会所有过设程，并爽确定其该顺序和疫相互作搜用；●确定米过程的僚关键活衫动，并生明确职虚责、权座限和接骡口；●确定卧控制过屠程的准葱则和方笋法，并江进行监艳测量；●对监遣测结果葬进行数加据分析施，寻找溪改进机淡会。■原则五矮管理的驶系统方俩法：将相互牙关联的甜过程作游为体系户来看待刊、理解飞和管理陶，有助仁于组织称提高实馆现目标两的有效帽性和效傅率。◆理解要点四：●“系统为”的含义跨：▲将组织艺中为实现航目标所需秘的全部相魄互关联或续相互作用咳的一组烦要素予锋以综合润考虑，定要素的存集合构成系统壤；▲系统篇内的要哨素（过锁程）不旺是简单科排列的近，是一个复杂的太网络结构倾，其顺序誓、关联及剂构成方式决定了勤系统忘的结担构；▲QMS的构成要哲素就是过晌程。系统论30●“管习理的系纵统方法届”的内租涵：▲研究“麦系统”搅的主要依方法是示系统工颜程。整番体性、愿关联性塑、有序骆性和动皇态性是酷系统工灾程的主状要特性肥；▲其重点浓是过程，蔽一个过程炉可能就是拼一个系统剪；▲对构瞒成系统断的过程桐识别、回理解并荷管理，妥可以帮鱼助提高张实现目兄标的有崇效性及迷效率；▲系统是流有层次的倍，系统和镰要素是相锋对应的；▲系统煎的策划般水平直从接影响重其运作满水平；▲优点是团使过程相广互协调，屑最大限度源地实现预枣期结果31◆主要活动挡：●建立以过奴程方法为束主体的QMS；●明确QM过程的顺封序和相互歪作用，使绢之协调；●确定防体系内动过程如乡丰何运作汽；●规定体新系的运作未方式；●通过测垂量和评估夫可能的风哀险，持续惧改进体系递。32◆管理的系前统方法和革过程方法刊的关系●共同点：▲研究对记象：都与柜过程相关欧；▲研究温方式：状都采用PDC押A循环方法洞；▲关注占点：都纪着重于芳关注顾谣客，并辜通过识的别过程押，以及里随后对垒其展开足的持续驰改进来软增强顾光客满意莫；▲目的：做提高过程期和体系的疼有效性和蛋效率。33●两种方葛法的区桥别，见扩下表：●联系：缠过程方恐法是管仙理的系悄统方法殊的基础劈燕，管理厚的系统测方法用披于构筑央个诸多喊过程的哥有效体直系。前关者是微辨观控制脾，后者弊是宏观榴调控。过程方法管理的系统方法研究的对象每个过程及该过程与其相关过程的关系若干过程乃至过程网络组成的体系管理的范围一组活动和相关的资源一组过程目的高效地达到过程的目标提高实现组织的目标的有效性和效率■厅原则六穴持续讯改进：持续改基进总体面业绩应肌当是组左织的一割个永恒平目标。◆理解要逆点●持续哥改进定捐义（3.2呢.13）：增强袍满足要求火的能力的循环活舒动；●持续改雀进的需求舰：▲任何事骄物都是在夫不断发展狼，经历不胳断完善的套过程；▲过程结搁果也应不玩断提高，寇如产品质抛量水平；▲发展和攻变化的要均求促使组馅织变革，肯因此组织述应建立文一种适咏应机制，剖以适应内叔外部环境垂的变化；▲这种绑机制就浊是持续痛改进，恳它应当启是组织挨永恒的村不间断灾的追求尚。没有最好,只有更好嚼。35◆理解要弓点●持续改鱼进的对象陷、关键和价关注点：▲对象顿：QMS、过程、写产品等；▲关注点免：持续和朴改进的循淘环，改进炭的目标及捞改进的有效性献和效率。◆主要活动糕：●以制度隶的形式推很行持续改限进，形成袄自我完善虎的“三级”监督级机制；●提供有秘关持续改充进方面的澡培训，各逼部门都应和实施；●组织费的每个疗成员都拔应将产毛品、过穗程和体轨系的持育续改进作为奋睛斗目标；●每一卧轮改进圾后都应猴建立相馅应的新逆目标，轮开始进幕行下一轮的改快进循环。36█原则七午基于复事实的决竞策方法:有效决繁策建立写在数据和信息番分析的基辉础上。◆理解临要点：●成功的坊结果取决判于活动实暖施之前的点策划和决性策；●决策过线程的输入苍是信息或饭数据，这蚀是决策的末基础；●决策过强程的输出蝴是决策方蜓案，对方搁案选择是比对多个因素做出梦权衡和比焰较的结果汉；●决策过拦程中的活石动包括一械些必不可斧少的对数开据和信息迟进行逻辑分析猴的活动闷，统计墨技术是越一种常渗用的方导法；●决策的首四要素（目决策者、贩决策对象趁、决策信栽息和逻辑翁方法）中，关拦键是决尾策者；●这种抖方法的蚕优势在佣于决策坦理智，德增强了逼决策的慢能力。信息论◆主要活大动：●明确歼收集数鲜据和信虑息的类睁型、渠怠道和职痒责；●确保需鸡要者能得青到并利用板（保证有夹效决策）请；●通过鲜分析确如保数据贯和信息赞足够、抄准确和督可靠（爱决策正确实施饲的保证）醋；●使用正屠确的方法嚷分析数据斥和信息（桃如统计技堡术）；●基于耽事实分龟析，权杂衡经验协与直觉坊，做出骡决策并自采取措施。█原则八牙与盒供方互鹅利的关食系：组织与供她方相互依痰存，互利艇的关系可谅增强双方抬创造价值德的能力。◆理解要锯点：●任何烫组织的煎活动都品需要借埋助其他效组织的膛资源或自力量●供方移或合作闹伙伴提天供高质辱量的产挥品，为南向顾客么提供高质量产营品提供了筐保证；●组织要耳使自己膨生产的偶产品持养续稳定珠地满足招顾客要脸求，必酱须有一支持症续稳定评地向其籍提供产言品和服耍务的骨览干供方痒群体；●供方闲既是组锄织利益壁的相关蚀方，也阶是组织胃的一种颜资源●组织和护供方相互旷依存、双磨向选择，记要达到双寨赢才能增强创造夜价值的能保力，因此杏对供方既趁要控制又示要互利。双赢◆主要活喘动：●识别和促选择关键反供方；●兼顾双利方利益；●与关键置的供方共拜享资源；●建立通麻畅和开放船的沟通渠驴道；●确定仰联合改汤进活动冻；●鼓励阵、激发岛和承认摄供方的干改进和迅成果。40█八项质偏量管理思原则之类间的关绳系图以顾客为关注焦点领导作道用●与供方互励利的关系●过程李方旷法●系小统器方作法●基于事实炮的决策方善法●全员埋参蒜与持续改进（QMS的出发岁点）（QMS的核心）（QMS的两个剧基点和何三种方店法）（QMS的动力雅）以过程为牢基础的质勿量管理体堂系模式

质量管理体系的持续改进顾客（和其他相关方）要求管理职责资源管理测量、分析和改进产品实现顾客（和其他相关方）满意产品输入输出增值活动信息流图释：注：括号换中的陈述机不适用于GB/穷T1阿900码1。三、P勾DCA冤循环PDCA就在我专们的生堆活、工明作中，有并不神爬秘。重要的韵是:由“无意俘识使用”登变为“有赵计划应用抵”W·爱德华·戴明一、PDC类A循环（Demi剪ng循环）P——计划阶段找出存在贡的问题，袄通过分析处制定改进攻的目标，纠确定达扰到这些目剥标的具体眠措施和方吧法。D——执行阶终段按照制定济的计划要竖求去做，根以实现质俘量改进的赴目标。C——检查阶段对照计歇划要求的，检查蒙、验证殃执行的员效果，曾及时发冷现改进帆过程中朋的经验廊及问题项。A——处理阶段把成功锄的经验悔加以肯乱定，制粗定成标孟准、程机序、制滋度（失掘败的教傻训也可南纳入相练应的标漆准、程端序、制莫度），希巩固成贼绩，克贴服缺点角。二、PDCA循环的八衬个步骤第一步：酬找出问题分析现状跨，找出存筒在的问题生，包括产杂品（服务备）质量问鹊题及管理进中存在的增问题，尽合可能用数辉据说明，估并确定需堵要改进的贝主要问题。请注意怜：①切涂忌“没疫有问题第”、“残质量很虚好”等假自满情枣绪。②要六针对自巾己的工盲作，按殊一定的木原则和盲方法来先进行。第二步垃：分析妙原因分析产艇生问题周的各种劳影响因盟素，尽铲可能将谱这些因激素都罗唐列出来伍。请注意：①喊要逐虎个问题血、逐个陆因素详焰加分析愁。②盼切忌主蜂观、笼包统、粗嫌枝大叶第三步电：确定但主因找出影欧响质量念的主要议因素。请注意调：①影响扒质量的酱因素往舰往是多残方面的琴，从大史的方面刮看，可新以有操款作者（驾人）、孙机器设说备（机已）、原甲材料（犬料）、距工艺方赔法或加卵工方法赚（法）挂、环境剩条件（劈燕环）以瞎及检测屯工具和浩检测方农法（检砖）等。轻即使是吃管理问菊题，其带影响因赞素也是构多方面莲的，例暴如管理嘉者、被赌管理者辰、管理须方法、犁使用的挡管理工动具、人辱际关系令等等。②每项疮大的影西响因素必中又包供含许多投小的影销响因素古。例如厚从操作终者来说萌，既有球不同操吓作者的拦区别，蛛又有同蚕一操作稍者因心编理状况构、身体剑状况变氧化引起匪的不同顽原因，么还有诸守如质量隔意识、断工作能桂力等多拳方面的心因素。③在这些铁因素中，凶要全力找测出影响质业量的主要四的、直接骑的因素，嚼以便从主刑要因素入派手解决存本在的问题闲。④切忌“轧眉毛胡子年一把抓”俭、“丢了双西瓜捡芝益麻”。⑤切忌各什么因萝素都却闪管，结担果管不旗了而导忠致改进漂的失败呈。第四步：牌制定措施针对影企响质量浙的主要骑因素制搬定措施赢，提出债改进计价划，并束预计其载效果。请注意：①措施和谊活动计划姨要具体、帅明确，切量忌空洞、怎模糊。②措施和誓活动计划探具体明确姥“5W1忌H”的内容，炮也就是说照，要回答痛：为什么甲制定这一星措施计划疑，预计达救到什么目掉标，在哪阳里执行这病一措施计滩划，由哪慕个单位或同哪个人来栗执行，何株时开始、昏何时完成纤，如何执田行。以上四着步是P---计划阶滥段的具渐体化第五步：束执行计划按既定期的措施馆计划进吧行实施砖，也就吹是D---执行阶段缎。请注意：执行中胞若发现院新的问票题或情盆况发生园变化（串如人员吴变动）炒，稍应及时艰修改措授施计划医。第六步：塔检查效果根据措安施计划役的要求益，检查脱、验证防实际执们行的结遮果，看搬是否达加到了预寻期的效斗果，也不就是C—检查阶段杂。请注意隆：①检查士效果要宫对措施验计划中爪规定的升目标进脸行。②检查收效果必阅须实事乏求是，屠不得夸明大，也秩不得缩渡小，未两完全达枕到目标要也没有沫关系。第七步：颗纳入标准根据检班查的结渐果进行抛总结，鲁把成功孝的经验匀和失败经的教训世都纳入骑有标准誉、规程衔、制度醉之中，细巩固已样经取得轧的成绩熄。请注意滚：①这一步泳是非常重移要的，需毛要下决心唇，否则质规量改进就此失去了意掏义。②在涉诞及更改数标准、森程序、悉制度时职应慎重查，必要驴时还需缩慧要进行嫁多次PDC稍A循环加以姻验证，而质且还要按GB/T体1900嘱0-IS披O900训0族标准滑的规定沟采取控渡制措施槐。③非书滋面的巩父固措施跪有时也雪是必要底的。第八步睬：遗留透问题根据检查淹的结果提蒸出这一循恶环尚未解牺决的问题变，分析因舅质量改进赛造成的新泰问题，把择它们转到住下一次PDC袋A循环的第稀一步去。请注意：①对遗留御问题应进堤行分析，执一方面要赌充分看到弦成绩，不垒要因为遗和留问题而膀打击了对油质量改进提的积极性壳，影响了寨士气；另阅一方面有超不能盲目画乐观，对满遗留的问牢题视而不白见。②质量伤改进之肉所以是也持续的车、不间尊断的，否就在于袍任何质命量改进主都可能屿有遗留呢问题，饰进一步沟改进质疮量的可冬能性总散是存在林的，第七、八顺两步是A—处理阶娘段的具遮体化。说明：四个阶兴段必须物循环，兔不能季跨越；八个步骤年可增可独减，视处具体情况漂而定。PDCA循环是组铲织进行行竹政管理（潜包括方针照目标管药理、运营带管理、服殿务管理、皆人事财务技管理等等饼），特别和是质量管求理的一种基科学方法票，适用于磨组织各个亦方面的和岸各个层次奔的工作。整个组示织就是银一个大烈的PDCA循环，各理部门又都纸有各自的PDC创A循环，依敲次又有更管小的PDCA循环，直灿至具体落舟实到每个丽人。医院评家审标准沫－医疗喝质量持猛续改进述是一个走整体运急行体系输，是大批环；二拾十七个办专项的汽持续改膊进，是厦子体系庙的改进虫，是根小环三、PDCA循环的楚特点APCDPCDAPCDAPCDA1、大环贱套小环毅，互相桌促进四个阶段菊要周而复忍始地转动叨，而每一词次转动都追有新的内财容和目标滥，因而也霉意味着前筹进了一步睛，似爬楼貌梯，逐步禁上升。在质量改婶进上经过邀了一次循玩环，解决涌了一个问赴题，质量古水平就有办了新的提讯高。2、不断移循环上翻升PCDAPCDAPCDA原有水平改进新目标改进更新目标改进说明：①维持是毅指通过质煤量控制，欣保证已经病达到的质关量水平。②改进披是指将棵质量提亲高到一所个新的租水平，免也称为遵“突破饺”。3、推动PDC把A循环，堤关键在A——处理阶段A—处理阶段慰是总结经欺验、肯定稍成绩、纠棍正错误、慕以利再战觉的阶段。不把成绩委肯定下来克，不将行聪之有效的未措施纳入真标准、程泊序、制度皆之中，PDCA循环就不塘能上升，恩不能前进拢，质量改邮进就达