尹东-课件等级医院评审标准

等级医院评审标准的重点与难点

尹东1234等级医院评审的特点等级医院评审标准PDCA循环标准各章要点5评审准备策略目录评审原则方针“政府主导、分级负责社会参与、公平公正”“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”评审工作原则评审工作方针不定期重点检查：卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查医院自我评价30%周期性评审：卫生行政部门在评审期满时对医院进行综合评审评审形式书面评价医疗信息统计评价现场评价社会评价《医院评审申请书》《医院自评报告书》

PDCA与追踪学检查程序化标准化评价质量安全持续改进病案首页数据质量监测系统患者满意度测评职工满意度测评政府满意度测评评审内容评审重点指标重要指标医改任务落实情况等完成情况

围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”体现“以病人为中心”医疗品质和医疗服务成效重点医院评审的主要变化系统、整体、发展地评价医院管理的水平强调全过程的质量、安全，不只评价医疗服务思维方式变化追踪方法-从医疗服务的衔接点评价执行率与效果检查方式变化运用PDCA原理评价医院解决问题的能力和发展潜力结果判定变化评审重点转变转变1将强调由各专业技术评价“以病人为中心”的医院系统性评价转变2由过去强调医院人财物等硬件条件达标对医院内涵建设的评价医院管理：医疗质量、患者安全、服务品质。卫生部出台的评审标准（2012版）标准设计突出改革要求突出依法执业突出持续改进突出质量安全体现内涵建设体现以评促建

体现以人为本

体现科学决策标准设计在总结第一轮医院评审的基础上在总结医院管理年活动、质量万里行活动、大型医院巡查、平安医院建设等一系列活动的基础上在总结各相关专业质量安全规范、指南、标准的基础上在总结各省开展医院管理评价和试行医院评审的基础上借鉴国际医院评审标准和经验借鉴我国台湾地区医院评鉴的标准和经验标准设计体现了公立医院改革的方向坚持公益性强调服务意识；重视病人的就诊体验建立服务体系加强运行管理加强内部管理基本用药应急管理实施对口支援住院医师规培调动医务人员积极性强调了综合评价：政府、病人、社会、医院；现场评价与平时监测相结合标准设计体现相关的法律、法规、规章和规范精神改善服务质量院务公开财务管理信息化建设……突出依法执业、规范诊疗机构准入人员准入技术准入装备准入各专业的相关诊疗规范标准设计突出质量管理、患者安全质量管理的章节占三分之二以上患者安全独立成章鼓励不良事件无责报告抓住5个体系：质量管理体系安全管理体系服务管理体系绩效考核体系改革与创新机制标准设计体现PDCA循环、持续改进、螺旋上升的管理要求、体现岗位职责与职能协调协作凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的协调和协作安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问题体现以人为本、尊重患者权益的理念诊疗知情同意实验知情同意投诉管理患者参与医疗安全……增加了卫生主管部门要求预约诊疗优质护理服务单元临床路径处方点评与合理用药不良事件主动上报抗菌药物临床应用专项治理危急值报告标准设计标准设计引导医院合理控制规模、重内涵建设、避免拼硬件、突击重复建设等情况横看是一章一章内容纵看是一个一个系统标准ABC内存递进关系章与章之间均有内在联系系统与系统之间均有系统性关联整个评审标准举例：医院感染控制相关条款第三章患者安全四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求第四章医疗质量安全管理一、医疗质量管理组织4.1.2医院有适当的质量管理组织，包括……医院感染管理……五、住院诊疗管理与持续改进4.5.2.3规范使用与管理抗菌药物4.5.7.3新生儿室感染管理符合规范六、手术治疗管理与持续改进4.6.5按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作……八、重症医学管理与持续改进4.8.1重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求九、感染性疾病管理与持续改进4.9.1执行《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》及……预防和控制传染病的传播和医源性感染十九、医院感染管理与持续改进二十、血液净化管理与持续改进4.20.3执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案举例：医院感染控制相关条款第五章护理管理与质量持续改进五、特殊护理单元质量管理与监测5.5.1.4根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督第六章医院管理八、后勤保障管理6.8.4有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。污水管理和处理符合规定九、医学装备管理6.9.7.1加强医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理第七章日常统计学评价三、单病种质量指标（六）围术期预防感染（PIP）四、重症医学（ICU）质量监测指标（二）ICU-2呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率（三）ICU-3呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（四）ICU-4中心静脉置管相关血流感染发生率（五）ICU-5留置导尿管相关泌尿系感染发病率五、合理用药监测指标六、医院感染控制质量监测指标二级医院致功能定位《标准（榆2012助年版）》仰兼顾县医踩院与城市姐二级医院艰功能定位叠，并着重各提升“县苹医院”的陵功能定位二级医院泊是向含有滩多个社区编的地区(孕人口一般迫在数十万嫂左右)提昼供医疗为牢主，兼顾溪预防、保附健和康复罗医疗服务伤并承担一看定教学和折科研任务声的综合或绿专科的地域区性医疗败机构县医院功哗能定位“县医院往”为政府绑举办的县衡域内医疗范卫生中心雨，应结合狗当地疾病胁谱特点，嫂重点加强锻严重危及疮当地人民裁群众健康藏的疑难病咸救治及危盛急重症患图者抢救能受力同时，摘承担对惩乡镇卫集生院、劣村卫生息室的业胖务技术德指导和遭卫生人响员的进窜修培训标准的雅项目分桌类基本标准适用于所考有二级综烦合医院（筒含县医院蛛）核心条映款为保持两医院的鸟医疗质坡量与患监者安全北，对那负些最基穴本、最睬常用、泛最易做滚到、必捉须做好陆的标准沸条款，详且若未虹达到合迁格以上谜要求，险势必影宝响医疗绢安全与同患者权准益的标割准，列民为“核浊心条款扶”，带黄有★标删志可选项目主要是践指可能职由于区凭域卫生裳规划与丙医院功辨能任务宿的限制彩，或是阿由政府声特别控班制，需蓄要审批易，而不铸能由医群院自行鸦决定即啦可开展扒的项目标准适用揪范围适用于输公立二主级综合坝医院，袭其余各傅级各类诸二级医携院可参买照使用标准共设巴置7章6帽9节3招57条扔标准与监罩测指标第一至泡六章共藏63节妨32我1条郑583趴款标准医院自黑我评价蒙与改进二级综荡合医院真现场评明审第七章浇共6节批36条炉监测指椅标二级综醉合医院托的日常续运行、巾医疗质撑量与安练全指标比的监测评审后巨的追踪姻评价各章节条尸款分布--与“唐三甲”标母准比较(锦括号内)评审表达同方式评审采回用AB按CDE昆五档表巩达方式Ａ—优秀，持续改堆进有成练效Ｂ—良好，管理取得驻成效Ｃ—合格，达趣到基本要柿求Ｄ—不合格Ｅ—不适用，菠是指卫生孩行政部门叠根据医院嫁功能任务睁未批准的项目透，或同意霞不设置的步项目与过去召的千分故制表达桃方式不桂同不再进勇行量化楼评分不再扣溉分，全绳有全无现场评泄审结果铸判定第一章至雁第六章获游得通过条禽件各级医院鱼评审结论皇分为甲等油、乙等、兴不合格单项否决纯项目病人为中技心，尊重净与保护患植者权益系统科哀学评价摘方法各项工作稠持续改进胡，过程痕起迹评价12345医疗质女量安全填管理医院评扩审标准爬评价的钻重点职能部门绪重要作用蹈，信息化矛管理新一轮菌等级医顽院评审离方法创甚新遵循PD内CA循环通原理引入以病皱人为中心搜的追踪方通法学，包馆括系统追脆踪和个案葛追踪引入疾病霜诊断相关谜分组（D述RGs）魔统计学评润价评审办法份有周期性恭评审和不尾定期重点有检查PDC扒A循环PDCA循环又叫艺质量环，该是管理学筹中的一个玩通用模型。主要包剧括四个巡寿阶段：兄计划（Pla牲n）、实施丛（Do）、检查还（Chec粘k）和处理膏（Acti欠on）最早由休振哈特（Wal渔ter任A.朗She剪wha零rt）于1930年构想后来被美旱国质量管的理学家戴竹明（Edw驳ard斥sD动emi捐ng）博士在195揭0年再度侍挖掘出嚼来，运鉴用于持习续改善灭产品质孤量的过骡程中它是全面裕质量管理器所应遵循夹的科学程季序，即质把量计划的妄制订和组威织实现的杯循环不止瞒过程应用P跌DCA谣的循环炒持续改背进提高医院管救理—以患者皱为中心、武持续质量泪和服务改对进的PD市CA循环医院评趴审标准歌的评价泛结果应用P勇DCA岭的循环萍方式表练达促进医院缠持续改进臣的进程计划：分析现深状提出问孔题诊断原因改进计划执行：成立组织明确分酸工运行程序记录检查：收集资料满意程男度检查评价纠正措雨施预防措施处理：积累经验全面推广持续改进标准评忙估结果吉表达与瞒PDC小A循环达标率丢≥90茫%体制、机翅制、系统巩层面上有坝持续改进衡且成效良渠好做到PD佩CA经过镰2-3个齐循环的验银证至少有较迷长时间的头稳定期达标率≥骡60%一般水平有机制且匙能有效执跃行仅做到吗PDA优轮秀，必腔须先符个合“B临-良好叫”档要移求B良妹好，必嫩须先符演合“C错-合格国”档要堤求C合改格，基安本要求D不合株格标准条疮款评判窝结果关驾系达标率≥旱80%有制度、纠流程、培男训、执行虎、监管、慎反馈、整猾改有明确责厕任部门、术责任人，搜又有协调感、协作机狗制做到P驴DC达标率≤壮60%一般水箭平以下巨,仅有窗制度或规章或泛流程,未壳执行仅P或全顾无新版评审御标准--拒-样式驼要求说当明各章要拐点第一章塑医院功能钱任务强调医秃院应明痕确自身杠定位，末充分体叫现公立匠医院的普公益性冤，充分删发挥在级医教研观等方面失的带动福作用，给特别明苍确了“饲县医院问”所承旋担的功垫能任务共6节2秤7条29坟款乘核心条款援3第一章强医院功能劫任务第一章痒医院涂功能任企务--族应急管产理医院应临制定和汽完善的嘱应急预龄案（参税考）医院应碍制定和棵完善的色应急预膊案（参叹考）第二章蒙医院服务围绕医散疗质量盗与安全顽，坚持尊以人为姥本，突良出服务黎理念的拾贯彻与简服务流笋程的科剃学设计共8节猴37条替48款承核碰心条款飘3第二章爷医院服课务—急雾诊绿色不通道管洒理第二章抖医院咸服务—兆保障患永者合法骄权益第二章歉医院岩服务—膝投诉管眠理第三章宜患者安全提出十大患者差安全目标角，确保患者医塌疗安全共10节脉25条2敞6款归核心条款墨6第三章患碑者安全—确立查氏对制度蹲识别械患者身起份第三章利患者安全宪-手术安绪全核查（咏一）第三章苍患者上安全-蒙手术安返全核查类（二）第三章稿患者安全衔—手卫生冈规范第三章膊患者善安全—临床“危宴急值”报耗告制度第三章娃患者挤安全—医疗安全串（不良）肃事件鼓励主动原报告医疗萝安全（不面良）事件第四章械医疗份质量安这全管理以医疗矩质量与蕉安全为窃核心，省全面构僵架医疗抗质量与盏安全管染理框架别，梳理摊医院内欧部管理茅职责，遣对重点嘉科室、款重点人男员、重条点流程事给予明掩确要求侵，确保响医疗质名量与安新全共23睡节1根41条凡32挑2款抚核心条浙款13第四章历医疗质汗量安全管角理---置二十三节医疗技芦术分类向手沸术分级旷管理第四章姨质量榜安全管盆理--出核心条搂款4.3.坑5.1对常实施手术吨、麻醉、卸介入、腔愁镜诊疗等粒有创技术怒操作的卫海生技术人症员的授权斥制度(★)4.6杠.2.增2根据丹临床诊映断、病隶情评估疼的结果控与术前柔讨论，允制订手尾术治疗是计划或凤方案（★）4.6档.8.马3有“谢非计划湖再次手珍术”的布监测、蚕原因分傅析、反衣馈、整积改和控守制体系奥（★）4.8.蜜2.1有鞋重症医学笑科工作制腰度、岗位危职责和技超术规范、暂操作规程非。重症监伴护患者入租住、出科恢符合指征补，实行“匪危重程度洽评分”（★）第四章图质量安全等管理--主核心条款4.8.蜻4.1有腾医院感染蜡管理相关绕规定，对设呼吸机相湾关性肺炎谣、导管所煌致血行性降感染、留雀置导尿管该所致泌尿虚系感染有荐预防与监调控方案、讯质量控制贫指标，并呀能切实执矿行（★）4.14其.5.1如抗菌药物血临床应用绣管理责任弃制（★）4.1弊4.5纱.7严金格医师姓抗菌药产物处方技权限和醉药师抗演菌药物倡调剂资洁格管理窑（★）4.16陆.4.1捆病理诊断钞应按照相妨应的规范盏，有复查特制度、科长内会诊制牌度（★）第四章鹊质量安全捕管理--艰核心条款4.1退8.5灿.1有茶血液贮惠存质量己监测规巡寿范与信鲁息反馈裁的制度大（★）4.1国8.5招.2对素血库领色出血液氧进行检汗查核对息（★）4.18展.5.5想有输血不冒良反应及集其处理预虾案，记录赴及时、规摊范（★）4.1幻玉9.3厅.2有撑重点环花节、重冷点人群燃与高危带险因素辆的监测欲。对下悠呼吸道耕、手术贯部位、齐导尿管器相关尿相路、血破管导管筐相关血伍流、皮汇肤软组煎等主要阅部位感退染有具柴体预防返控制措街施并实认施（★）4.2毅3.5章.1采洞用卫生格部发布容的疾病景分类I灰CD-任10与奴手术操僵作分类遮ICD鸦-9-授CM-意3，对摘出院病些案进行嫩分类编另码（★）第四章给质量疫安全管园理--酱质量管阀理体系第四章冶质量洞安全管既理--蒸质量管杏理体系发挥质量裂管理委员悠会作用科室质量突管理小组院级科级第四章膛质量勿安全管男理-管理职能葡部门第四章窃质量皮安全管女理-医股疗技术尺管理第四章悟质量安全镜管理-手云术质量管捷理手术医帅师资格爹准入制独度和手军术分级籍授权管衫理制度有定期手垃术医师资爬格和能力私评价与再牌授权的机厨制患者病莫情评估倒与术前防讨论制凡度，依恐据患者陡病情变谁化和再姥评估结浪果调整大诊疗方叮案履行知循情同意重大手术报告审溉批制度急诊手跪术管理葬措施，块保障急颠诊手术推及时与扣安全规范外锄科手术规部位感忍染的预肆防与控挪制工作手术预促防性抗债菌药物枝应用的眉选择与领使用时圈机手术安全描核查,术欺中、术后胡管理建立“邮非计划祖再次手诞术”与飞“手术殊并发症跌”监测改、原因希分析、傲反馈、奸改进、锣控制体随系第四章栏质量安全晶管理-病情评估溪与术前讨攀论第四章钢质量提安全管遵理-科岛级质量奔管理第五章蚂护理芒管理与朽质量持藏续改进理顺护阿理管理线体系，吐明确护溜理重点切工作任摔务，落希实优质甲护理共5节风31条蝴53款概核心钟条款1第五章义护理管理脚与质量持坚续改进享-优质护洗理第五章老护理次管理与卵质量持效续改进刘-临床护理预管理与持真续改进2、优质护理3、整体护理12、会诊查房讨论

6、规范给药治疗9、心理与健康指导10、临床路径与单病种护理质量控制1、落实分级护理4、危重病人护理常规5、围术舌期护理常氧规7、输蜜血治疗院服务8、保棉障常用可仪器、设备和抢霞救物品使罩用11、护本理文书书您写第六章核医负院管理多维度逐覆盖医汤院内部疯管理，楼加强自奴我管理举与约束共11某节6娱0条5贵3款驼核心条面款7第六章李医俘院管理法—依法执脱业第六章垄医院管即理—依法执址业第六章抓医院管川理—落实三球重一大第六章博医院管洗理承—卫生专暴业技术墨人员管证理第六章婆医情院管理剥—后勤保障第六章化医轿院管理风—医疗尝废物管仓理第六章筋医令院管理号—消防搬安全管团理第六章丙医院管理—医疗器械价临床合理赶使用第七章瘦日常带统计学润评价对二级六综合医为院的日另常运行连、医疗捉质量与偷安全指劫标的监测与评审后的躁追踪评价共6节虎35条医院运忘行、医呜疗质量腊与安全幅监测指抛标反映巨医疗质娱量在一喂定时间苏和条件冶下的结王构、过突程、结从果等的刷概念和绕数值建立科学扶的医疗质亿量评价指巨标，是实阶施医疗机惰构科学评泊审的基础第七章备日常顺统计学像评价医院运腹行基本雾监测指即标部分券项目及喜数据，组源自于课医院统莲计和财染务报表通过医妄院运行床基本监行测指标决，监测棍与了解票医院日絮常运行酷的基本弱情况实施持续回性的医疗拉质量评价鄙监测，是避依此对医值疗机构进蜂行追踪评翼价的重要鞋途径，同刑样是促进嫁医疗质量帐持续改进该的重要手泥段医疗质在量与安近全监测叨指标是铃以过程摧（核心黑）质量蚕指标与桥结果质湖量指标击并重的责模式展赤现实践证明胃，医疗质萝量持续改蚂进的结果贸源于管理找者对医疗吊质量改进谱的定义、袋测量、考雨核的要求跑与努力第七章薄日常统计司学评价第七章衰日常依统计学释评价第七章誓日常杨统计学柴评价评审标锄准--需附件附件一经：二级生综合医鸣院临床叛科室基鹿本诊疗初技术标督准附件二：拐二级综合勇医院医技奇科室基本留技术项目附件三：设“住院患女者”的体笋验与感受债调查表评审准蜓备策略宣-三大糖难点模拟检查自我评价紧急预案贯彻实施修订制度基线调查学习标准组织动员评审评审准忙备策略软-实施乔计划评审准备哭中体现P万DCA评审准闯备策略个人（医、护、技、工）科室（临床、医技、后勤）医院（委员会、行政管理）医院、科工室、个人继三体联动全系统动术员、全员旬参与、全全程管理管理七工烧具医院评诵审的主纳要工具根本原因分析PDCA追踪方法学评审工涂具品管圈DRG-s访谈人员堵：院长、主庸管副院长切、医务主爬管、护理佩主管、质充量主管、辞其他部门谱主管评价要德点：医院宗旨适、愿景与封目标，组屿织结构，夏岗位描述从，预算和传资源分配码，医院战太略性计划笛，信息管砍理计划，吉质量管理促计划，其剩他规章制丝式度人事管艺理部门后勤部门评价要点铜：社备安痒全，服犹务及时彩性，清醒洁消毒办等信息管侨理部门访谈人慕员：部门主管麻、科主任顷、护士长永、质控员评价要点悔：质量管姓理制度述，质量俯改进活艘动记录为（PD真CA、言QCC轻），不鬼良事件宗报告流茂程（R堤CA）镰，单病滴种质量跟控制，嘱临床路跌径管理将，质量略管理能对力评价访谈人员厘：部门主管响和职工评价要点捷：人员配置伤计划，人荷力资源配述置的有效资性，人力庭资源管理索信息系统骂，职工的档质量意识骆，职工继约续教育计址划与资料栏，职工能赌力评估方张法，职工狂执行力与诊团队合作自状况。访谈人族员：部门主管您和相关人耳员评价要点非：管理计划平，信息安闷全，病历饶管理病区访谈人静员：部门主管叠、员工、访病人或家律属评价要叮点：医疗安神全，病勉历质量三级查房眯等访谈人域员：病人或聋家属、秧科室主提任、医仆生、护该士长、俯护士、运服务人莲员评价者质量管博理部门管理组贱追踪地都图医院管觉理95/52评价者访谈人员须：患者和薯家属、林医师、随护士评价要点蜓：患者身滥份识别驼，患者秤评估，劳宣教，容医疗安辱全，三设级查房略，病历垫质量，窜医嘱，哄交接班狸，抗生谦素应用荡，疼痛议评估，吊应急管食理评价要立点：苏醒访谈人原员：医护人扶员，患誓者和家渣属评价要点员：危急值，房诚患者身份坚识别，患步者评估，捕部门沟通范，急救应覆急准备等评价要点软：ICU、曾CCU访谈人员谋：麻醉师乌、患者盼家属访谈人裁员：医师、鸡护士、爱患者家尺属评价要减点：患者评估态，监护仪况等设备管救理，应急洗处置，用究药安全，艇医疗文书颤，感染控姻制等评价要点猎：救护车蚊，急救案流程，扣多发群容体外伤角处置应背急流程图等访谈人艰员：患者和桨家属、串医师、额护士手术室评价要点植：身份识别宝，手术部品位确认，另术前准备纲，麻醉，原Time疫-out汤程序，术并中管理，冈术后监护尚等访谈人冬员：手术医师蛛、麻醉师局、护士、病患者家属评价要骂点：管理流程国，高危药四品管理，秩药物不良作反应报告撑，用药指耍导等医技科栋室病区访谈人员掉：医护人员牢，患者和法家属药剂科访谈人员翻：医护人遭员，患筒者和家替属麻醉科导管室（页可选）门诊或急心诊入院医疗组济追踪地边图访谈人傻员：患者和家烤属护士评价要六点：患者身份躬识别,宣库教,患者忘转运,龟管道,应评急管理供应室评价要点换：感染控制