经单孔鼻蝶入路切除鞍区病变的显微解剖与临床手术技巧

前言显微镜下经蝶手术并发症较低被认为是一安全而直接的手术入路，显微镜下经蝶手术暴露的术野能较好的处理鞍区和鞍旁病变。显微镜经鼻蝶入路切除垂体腺瘤，能看到广泛的蝶窦后壁，人们对镜下经鼻蝶切除鞍区病变的兴趣增加。神经外科医生不断尝试在镜下经鼻蝶治疗鞍旁和鞍上的病变，如切除颅咽管瘤、小的鞍结节脑膜瘤、斜坡脊索瘤。要想安全准确地在内窥镜下对鞍区及附近的病变实施手术，熟悉这一区域解剖结构的镜下影像特点是前提条件。我们模拟经鼻蝶入路，在镜下对蝶窦和鞍区进行了解剖，并通过九分区法对蝶窦后壁进行了划分，并对各分区逐层解剖和描述。1*目前一页\总数五十一页\编于十七点解剖及观察方法模拟内窥镜下经鼻蝶手术入路，分别采用以下三种入路经鼻中隔旁入路经中鼻道入路经中鼻甲切除入路2*目前二页\总数五十一页\编于十七点结果我们解剖的层面分成蝶窦骨质层、硬膜层和颅内层，在三个层面上我们采用统一的九分区法进行分区

3*目前三页\总数五十一页\编于十七点（一）蝶窦骨质层蝶窦骨质层的解剖标志斜坡凹陷视神经管隆突颈内动脉隆突视神经-颈内动脉隐窝鞍底4*目前四页\总数五十一页\编于十七点左视神经管左视神经颈内动脉隐窝右视神经管右视神经颈内动脉隐窝鞍底斜坡凹陷斜坡旁颈内动脉蝶骨平台骨缺损5*目前五页\总数五十一页\编于十七点右视神经管视神经上隐窝蝶骨平台视神经颈内动脉隐窝鞍底蝶窦间隔斜坡左视神经管视神经颈内动脉隐窝6*目前六页\总数五十一页\编于十七点斜坡骨质蝶骨平台左视神经管视神经颈内动脉隐窝颈内动脉隆突骨缺损鞍底右视神经管7*目前七页\总数五十一页\编于十七点（一）蝶窦骨质层蝶窦骨质层的九分区及命名法不同位置的病变要打开蝶窦后壁的不同区域,目前尚无人对蝶窦后壁进行分区,对蝶窦后壁进行分区将有利于对不同病变的位置进行准确描述8*目前八页\总数五十一页\编于十七点9*目前九页\总数五十一页\编于十七点视交叉区鞍区斜坡区斜坡旁海绵窦区斜坡旁海绵窦区鞍旁海绵窦区鞍旁海绵窦区视神经管区视神经管区10*目前十页\总数五十一页\编于十七点视交叉区视神经管区视神经管区鞍区斜坡斜坡旁海绵窦区鞍旁海绵窦区鞍旁海绵窦区11*目前十一页\总数五十一页\编于十七点12*目前十二页\总数五十一页\编于十七点（二）硬膜层解剖标志更加明显视神经-颈内动脉隐窝是唯一的骨性标志可采用与骨质层相同的九分区法进行划分13*目前十三页\总数五十一页\编于十七点蝶骨平台硬膜右视神经管右视神经颈内动脉隐窝鞍旁海绵窦区斜坡旁海绵窦区斜坡处硬膜鞍底硬膜转折处视交叉前沟硬膜切迹左视神经管颈内动脉隆突左视神经颈内动脉隐窝海绵前间窦14*目前十四页\总数五十一页\编于十七点视神经颈内动脉隐窝右视神经管蝶骨平台硬膜右鞍旁海绵窦区鞍底15*目前十五页\总数五十一页\编于十七点（三）颅内层采用与骨质层和硬膜层相同的九分区法划分和命名视神经-颈内动脉隐窝仍然是唯一的骨性标志并具有重要意义16*目前十六页\总数五十一页\编于十七点17*目前十七页\总数五十一页\编于十七点视交叉区鞍区斜坡鞍旁海绵窦区鞍旁海绵窦区斜坡旁海绵窦区视神经管区视神经管区斜坡旁海绵窦区18*目前十八页\总数五十一页\编于十七点视神经管区19*目前十九页\总数五十一页\编于十七点海绵窦区鞍旁海绵窦区斜坡旁海绵窦区20*目前二十页\总数五十一页\编于十七点鞍旁颈内动脉斜坡旁颈内动脉垂体斜坡左视神经右视神经直回直回21*目前二十一页\总数五十一页\编于十七点12351上水平段2前曲段3下水平段5升段垂体视小柱右视神经22*目前二十二页\总数五十一页\编于十七点1.上水平段2.前曲段3.下水平段5.升段4.后曲段垂体鞍底硬膜12345破裂孔23*目前二十三页\总数五十一页\编于十七点剥离子右视神经颈内动脉动眼神经外展神经眼神经视神经颈内动脉隐窝眶上裂24*目前二十四页\总数五十一页\编于十七点蝶骨平台硬膜右视神经管视神经颈内动脉隐窝颈内动脉海绵窦腔垂体左视神经管海绵前间窦海绵窦腔斜坡25*目前二十五页\总数五十一页\编于十七点右视神经管视神经颈内动脉隐窝（视小柱）海绵窦腔颈内动脉眼动脉26*目前二十六页\总数五十一页\编于十七点垂体垂体下动脉颈内动脉下水平段剥离子颈内动脉上水平段颈内动脉出海绵窦处27*目前二十七页\总数五十一页\编于十七点视交叉区28*目前二十八页\总数五十一页\编于十七点左视神经左A1ACoA右视神经垂体柄垂体右A2右A1视交叉29*目前二十九页\总数五十一页\编于十七点L-A1R-A1ACoA视交叉R-A230*目前三十页\总数五十一页\编于十七点视交叉垂体柄穿支右后交通动脉基底动脉顶端右乳头体鞍隔31*目前三十一页\总数五十一页\编于十七点右乳头体左PCoA右PCoAR-PCAL-PCA鞍背R-SCAL-SCA32*目前三十二页\总数五十一页\编于十七点右大脑后动脉右动眼神经右小脑上动脉33*目前三十三页\总数五十一页\编于十七点鞍区和斜坡区34*目前三十四页\总数五十一页\编于十七点视交叉前缘右视神经颈内动脉垂体上动脉垂体柄垂体35*目前三十五页\总数五十一页\编于十七点垂体垂体柄垂体上动脉视交叉36*目前三十六页\总数五十一页\编于十七点垂体柄鞍隔垂体上动脉垂体剥离子视交叉37*目前三十七页\总数五十一页\编于十七点视交叉左大脑后动脉动眼神经左小脑上动脉桥脑鞍隔垂体柄基底动脉剥离子38*目前三十八页\总数五十一页\编于十七点垂体前叶垂体后叶分界39*目前三十九页\总数五十一页\编于十七点视交叉垂体柄左动眼神经基底动脉40*目前四十页\总数五十一页\编于十七点讨论蝶窦和蝶窦的解剖标志蝶窦气化程度各不相同，解剖标志的特点反映了蝶窦的特点蝶窦骨质层的解剖标志有视神经管隆突、颈内动脉隆突、视神经-颈内动脉隐窝、斜坡凹陷和鞍底，但解剖标志不恒定，根据气化程度其形态、大小和出现率不同。视神经-颈内动脉隐窝是蝶窦各层相对恒定的唯一的骨性解剖标志41*目前四十一页\总数五十一页\编于十七点讨论蝶窦和蝶窦的解剖标志由于蝶窦间隔可呈各个方向，可将蝶窦分成多房，有时冠状或横行的间隔可将重要的标志遮挡住，因此术中必要时要将蝶窦间隔尽量咬除以暴露重要解剖标志。

42*目前四十二页\总数五十一页\编于十七点讨论蝶窦和蝶窦的解剖标志关于蝶窦的骨质缺损Rhoton2002报道视神经管和颈内动脉隆突的骨质最薄，90%厚度小于0.5mm，10%可有骨质缺损导致视神经和颈内动脉裸露

孙敬武20例标本研究中无一例骨缺损本研究所采用标本5例10侧中有4侧骨缺损,明显高于文献报告发生率，均位于鞍旁海绵窦区，提示气化良好的鞍型蝶窦骨缺损发生率可能很高。因此我们认为在撕出蝶窦粘膜时在蝶窦后壁中线处钳夹粘膜是安全的，而在烧灼蝶窦粘膜时须严格在中线部位，在鞍底两旁即鞍旁海绵窦区烧灼粘膜是危险的，有损伤颈内动脉的可能，当巨大鞍区肿瘤侵入蝶窦时，在刮除鞍旁海绵窦区时手法一定要轻柔

43*目前四十三页\总数五十一页\编于十七点44*目前四十四页\总数五十一页\编于十七点讨论蝶窦和蝶窦的解剖标志关于解剖标志－视神经-颈内动脉隐窝在蝶窦骨质层、硬膜层和颅内层均是恒定的骨性标志比邻视神经、海绵窦和颈内动脉联系视小柱和前床突在颅内层颈内动脉从隐窝内侧发出眼动脉在海绵窦内视小柱下缘有动眼神经穿过外缘是眶尖和总腱环的标志隐窝内缘是视神经颅内段的标志,硬膜打开即进入颅内两侧隐窝的连线对应颅内侧面的鞍结节两侧隐窝位置固定、对称，可借此判断中线45*目前四十五页\总数五十一页\编于十七点讨论蝶窦和蝶窦的解剖标志视神经-颈内动脉隐窝在经鼻视神经管减压术中的意义准确识别视神经管隆突、眶尖和总腱环切开视神经的鞘膜和总腱环避免损伤海绵窦、颈内动脉和眼动脉切开视神经鞘膜时过于向内侧会进入颅内蛛网膜下腔导致脑脊液漏，切开不完全又达不到视神经的彻底松解46*目前四十六页\总数五十一页\编于十七点讨论内窥镜下鞍区的九分区法内镜将蝶窦后壁、后外侧壁甚至侧壁的结构都压缩在一个视野中，即将不在同一个平面的物体压缩在一个平面上，不在一条水平线上的物体压缩在一条水平线上，因此这种九分区法只适用于内窥镜观察下的蝶窦结构，而不适于显微镜。这种九分区结构并非真实的解剖结构，它是基于内窥镜的特点来划分的。由于内窥镜影像的变形特点，不能根据真实解剖结构的大小、形态和位置来判断它们，而只能根据这些结构的比邻关系和参照标志性的结构来判断，从这一点来看，对显微镜下观察蝶窦后壁结构仍有一定参考意义。47*目前四十七页\总数五十一页\编于十七点讨论镜下鞍区的九分区法九分区法适用于蝶窦及蝶窦以下各个层面48*目前四十八页\总数五十一页\编于十七点讨论海绵窦内镜下经鼻蝶入路切除侵入海绵窦的肿瘤，避开了海绵窦外侧壁的颅神经，但颈内动脉外侧的病变经此入路仍无法到达，且在内镜下无法进行精细操作，如何处理丰富的静脉系统仍是个难题，因此内镜下只能对颈内动脉内下方的病变进行活检，对质地柔软的病变进行部分切除。49*目前四十九页\总数五十一页\编于十七点结论1蝶窦内的骨性解剖标志有斜坡凹陷、视神经管隆突、颈内动脉隆突、视神经-颈内动脉隐窝和球形鞍底，但在骨质层解剖标志的出现是不恒定的，随蝶窦的发育程度而有差别。在硬膜层内具有与骨质层相同的解剖标志，且解剖标志恒定而清楚