全科医师培训的门诊教学课件

全科医师培训的全科门诊教学

云南省第一人民医院

主讲人：

李燕一、概述

全科医学是以人为中心，以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区提供连续、综合、便捷的基本卫生服务的新型医学学科。

全科医师是经过全科医学专门训练、学习，取得了全科医师执业资格证书，工作在基层的临床医生，对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的基层医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生，是执行全科医疗的卫生服务提供者。其服务对象涵盖不同性别、年龄的人；其服务内容涉及生理、心理、社会层面的健康问题。

全科医生最需要的教学与培训内容，也就社区全科医生最需要掌握的基本技能,应以社区基层医疗的需求为导向,以全科医疗临床思维、全科诊疗模式为原则,知道如何做好全科医生工作为目的,共同推进全科医学、全科医疗在中国的健康发展。二、全科医生在社区实习时最需要的教学与培训1、“基层医疗”原则的应用

基层医疗是以门诊为主体的第一线医疗照顾,是公众为解决其健康问题寻求医疗卫生服务时最先接触、最经常利用的医疗保健部门的专业服务。它主要是针对初期或未分类的疾病尽早地做出诊断,然后决定适当的治疗、适时准确的转诊并给予医疗服务。2、“全人医疗”原则的应用

在门诊实习的过程中,全科医生要注意观察患者的需要、关注点、忧虑和期望,关注患者个人、家庭和社会的处境,关注疾病对患者的影响,在治疗方面要以患者重视的结果为依归,治疗方案必须是患者明白的、接受的和可行的,充分发挥患者的能力,并使患者成为治疗的伙伴。3、“周全医疗”原则的应用

全科医生应解决患者求诊的主要问题,兼顾处理其他重要的健康问题和危害健康的因素,利用多元化的治疗方法,给予患者详细的解释、健康指导及安慰、非药物治疗、药物治疗和适当的转诊等,有时还会涉及社会福利及社区服务的转介。4、“持续医疗”原则的应用一个人无论是在健康还是在患病的时候,全科医生都应累积其健康档案和家庭健康档案。在没有症状时做好预防和普查,对人群担负起整体健康照顾管理的责任;有症状时,能够做出准确的诊断,掌握每个病症预期的发展和结果,订立一个全面的治疗计划,并提供其他治疗的选择,建立一种互信的医生与患者的关系。5、“日常生活环境中的医疗”原则的应用

在保持患者正常的功能和生活的前提下,把治疗融入患者的日常生活中,尊重患者的自主权,了解患者在家庭、社交和工作中的处境,顾及其文化、价值观、信念、生活习惯及大众的认同。6、全科诊疗模式的应用进行全科诊疗模式的训练。(1)了解医生应诊的目的;(2)明白患者求诊的主要问题;(3)探求患者患病的经验和处境;(4)为患者的健康问题做出一个正确的诊断、评价;(5)治疗患者求诊的主要问题;(6)考虑其他的(心理、社会、工作环境、社交等)健康问题;(7)给予有针对性的健康教育指导,促进医生与患者的关系;(8)适当分配时间;(9)正确记录病历。7、社区公共卫生服务基本技能的应用

社区的“全科医生团队”要涉及“六位一体”服务的工作内容,除了基本医疗外,还要熟悉掌握公共卫生服务的基本技能。例如:社区诊断、健康教育、慢病管理的知识技能,在社区如何开展?怎样操作?入户调查、入户访视技巧、社区康复、老年保健服务、计生咨询指导的技能,在社区如何操作?如何开展?传染病管理在社区如何实际操作?这些技能在社区的应用是社区全科医生接受教学与培训时最需要的。三、全科医生在三甲医院实习时最需要的教学与培训1、临床专科带教老师要掌握一定的全科医学基础理论和技能,遇到病例能够应用全科医疗临床思维的模式在诊断和治疗上给予指导和带教。2、应把社区内、外、妇、儿科常见病和多发病的规范化诊断和治疗作为教学培训的重点,当发现一种临床症状时,能够从多系统多视角去考虑、分析、鉴别,同时还应涉及心理和社会因素,使社区全科医生逐渐建立起全科医疗临床思维。3、应充分考虑社区的需求,帮助全科医生着重实践危急重症患者的院前急救、危险程度的判断和对症处理,熟练掌握转诊指标,准确有效地进行转诊。4、在心电图、X线、CT、MRI等检查方面进行读片技能强化培训,使全科医生能熟练运用于社区的临床实践中。5、应注重培训化验项目的正确选择和化验结果的正确分析。6、正确阅读和使用药品说明书;全科医生不仅要掌握药物的适应证,还要注意药物的毒副作用、配伍禁忌及毒理作用,做到合理用药。国内外在某些疾病诊断和治疗上的最新进展、循证医疗结果。四、国内外医学院校门诊教学的发展

传统的临床实习，尤其是内科临床实习主要采用病房轮转实习形式，1901年，美国约翰霍普金斯大学采纳威廉姆奥斯(WilliamOsier)的建议，首次在北美医学院校开展医学生门诊教学活动。

1910年，教育学家亚伯拉罕·富列斯内通过访问当时存在的全部155所医学院校，对北美医学教育进行了一个评估，在随后提出的著名的富列斯内报告中，他充分肯定了医学生门诊教学这种临床教学模式。在20世纪70年代，随着西方国家医疗费用的迅速增长以及给付方式的改变，医疗保健的重心由成本昂贵的病房向成本相对便宜的门诊转移。

2006年，美国内科医师学会教育委员会(Americancollegeofphysicianeducationcommittee，ACPECA)、美国医学本科教育委员会(AmericancouncilOHgraduatemedicaleducation，ACGME)等组织建议对内科临床培训进行改革，特别指出医学生和住院医生需要加强门诊临床训练⋯。连续性怖门诊医奸疗已经烫成为西细方国家抱当今最柄主要的怕医疗服损务形式达，而传丙统的以宁病房实诊习为主擦的医学虫生临床沈教育形惊式已不肃能适应警这种趋类势，越氧来越多谎的医学械院校开您始开设容和发展霞医学生罩门诊教束学和实哄习，特卷别是内丛科、外询科、儿满科等学泡科。五、全科趋门诊教学拣的优越性门诊是医睛院的窗口拦，是医院结和病人接求触时间最吐早、人数解最多的部羊门，是对魂病人进行亚诊断、治秘疗的第一别线。大多史数病人是直在门诊治上疗，只有圆部分病情非较重或复塞杂的病人山才需要住其院诊治。定因此，门芬诊工作是评医院工作犁的重要组脾成部分。相当部槐分来全雕科门诊判就诊的驱患者尚钥处于疾近病的早凝期未分蜘化阶段己或处于尘几个专商科的交资界面上咳，全科孩医师第员一次与久患者接泪触后，枪就对其抬承担起炭长期的将连续性慎责任，广包括确雅认并处柜理现存午问题，恢专科会剪诊或转但诊，提萍供预防匀性照顾竹及改进绢患者的套求医行冲为等。1、病种较德全：到全屯科门诊就革诊的患者蛋疾病涉及酸多个器官犯和系统，多包括有明驱显心理障佩碍的患者眼，需要连阻续性、综肢合性服务撕的慢性患家者，有家暂庭功能障步碍且明显雹受其影响吧的患者等扁。全科医师甘作为一名雪新型的高舞素质医师悔，其知识灾结构应全钥面、将各裳科知识技椒能相融合父，包括全旧科医学基奥本理论与伪方法，生拔物医学基尤础及临床哑内、外、命妇、儿各笨科常见病怖的诊治及筝急诊处理砍技能等。2、沟通方式花佳：包括秀与患者的寄沟通和与场职能科室狗的沟通。鉴要求学员允在面对每堂例患者时慢充分了解钥患者的就宁医背景，倾从患者的俗角度理解鱼患者，采柳用可亲、扇可近、可真信的语言宪，尽可能旅消除患者啦心理上的职紧张，与伏患者进行沃感情上的治交流，从楚而使医患荐关系更为捎密切，以讽增强患者免的遵嘱性疯。3、要求引学员询蛮问病史劈燕及体格赔检查注筛重条理驰性，分婚清主次必，抓住隆重点。远其次，鄙要求学鬼员注重粒与各专悲业问、任职能科棋室的沟阳通，以王尽快对答患者的伐病情作匆出正确耳的诊断竞及治疗限。4、独立虫性强：倦学员在事门诊单提独接诊仗患者，宝从询问众病史到供体格检予查、开不出相关备医嘱，终均独立磁完成，槽带教老律师只听际取其汇浸报后作效相应的翻补充。芹这样，河很好地绒锻炼了兴学员独线立思维剑的能力稳，改变树了以往英培训时概学员单裕纯跟诊流，学员戏缺乏独青立判断肚病情及忧主动与足患者沟缺通机会清的状况啄。综上所述医，应充分行重视门诊箱教学在全校科医学规蜂范化培训户中的作用程，使全科臭医疗作为谅一种高素联质的基层寺医疗体系访，从不明差确和低层建次的专科醋化结构转姿向整体性电的全科化碧结构，更叹好地适应却生物-心理·社会医姜学模式攻的转变坟。六、全嘱科门诊驾教学模给式垂直分层层的门诊教光学模式的追构架浙江大学新医学院附粥属邵逸夫歉医院基于筛全科医师捐培训中门菜诊教学的名重要性，俊针对上述辆培训存在晶的问题和速难点，经毙过多年探喂索逐步形根成了垂直绢分层的门床诊教学模浅式。垂直带喊教本院将卫另生计生委《全科医寻师规范债化培养督标准》要求的6个月社区和轮转时间咽分散到培艘训的整个胃过程中，矛自培训开贡始，由全乡丰科专业的霜带教老师淡带领住院顶医师一起垃，在本院尤及社区每盼周固定时匹间进行门伐诊实践，密每周保证2~3个半天柄的时间枪，让全狗科医师场在培训慰一开始炸就接触暮门诊及跳社区患葱者，同腔时保证理了教学昌的质量席。因此境住院医当师的门损诊实践虎贯穿于3年的培训达过程中。本院门戒诊带教辱模式大砍致分为4个步骤搅：①全科姻医师单独落接诊患者予，进行病葱史询问及贫体格检查蒸。②患者秋在诊室等烫待，全科窝医师到带俗教老师的锁诊室汇报亮病史及体痛格检查结群果，并给苹出诊断及较处理意见瓶。在此过吧程中带教矿老师会指额出全科医级师忽略的廊问题及诊广治过程中挪的不足之胁处，帮助集其开展鉴央别诊断，参并指导正鞠确的处理婚方案。、③带教老师也和全科医盛师一起回揉到患者所椒在诊室，岛由带教老里师再次诊恢治患者，龄示范正确优的诊治流昂程。就诊悟结束时根演据病情与千患者约定泽随访时间灿，保证住擦院医师对真其进行连显续性医疗验服务。④带教老至师和全叫科医师期回到带浪教诊室释，一起叔讨论接哥诊过的坛患者，所带教老坛师进行宿总结。分层教学斯对于3年制规范化培训的全膝科医师，迫不同的年犯级在门诊偿带教过程客中侧重点斩有所不同研：1、一年级去全科医师章因为刚刚献接触临床仓，偏重于鲜对其基本晓功的训练禁，如病史臂询问要详甘细，注意音阴性症状且的询问，欺体格检查克要全面正脉确。使之呼能形成初庙步的诊断颤意见，并贯开展一定逢的鉴别诊挤断。对于佳每个一年揉级全科医供师看过的聪患者，带渔教老师都宾会重新一市起再看一次脆，以保证竹患者的医着疗质量。2、二年坝级全科睡医师应刊扎实掌谅握询问删病史及卧体格检犁查的能丘力，重犯点在诊逗断的正虽确性及驼鉴别诊阳断的思照路训练摊，并根伶据全科绝医学的溉专业特拢点，不抬断强化沙全科医拆师将慢畅性疾病宗的管理榨、预防委保健与限医疗相哥结合的献意识。3、三年级王全科医师铜基本上应杏能独立处怀理患者，弯要求其接创诊的门诊恢患者数相剂应增加，干重点对其罪诊断及处区理的正确岗性进行把振关。垂直分层无门诊教学级的优点和用问题垂直分崇层门诊触带教模毙式的优屿点：1、有全湖科专业的虎师资全程促带教，将示全科医学竹理论、临迫床实践与沿社区患者且相结合，村既保证了妥培训的质拐量，又坚骡持了全科撤的专业特冻点，真正慰体现连续片性医疗，绝全人医疗任，将预防遥、保健与惩临床医疗秋相结合，竿避免了全净科医师培堂养沦为专但科轮转的曲叠加。2、使全各科医师尽忧早接触门岔诊及社区屯患者，了酿解综合性沈医院门诊度与社区患劈燕者的病种穷和能借助敲的医疗手失段的不同航，熟悉社絮区的工作益环境及患纤者特点，花从而逐渐知热爱自己植的专业，慰将来成为颂真正适用父于社区基飞层的全科刻医师，减孩少了培训苏人员的流完失。3、有利于阿训练全科必医师的独亭立接诊能话力，充分冒发挥其主丸观能动性觉，促进其伟临床思维选的训练，筛同时培养参良好的医劲患沟通能嫩力。并且弱通过每周柜固定的门桂诊时间可抓以进行连架续性医疗震服务，建姿立自己的凶患者群。4、让职社区卫房诚生服务喘中心医蹄师熟悉绢带教的遮全过程概，有助贵于培养盲社区卫债生服务伏中心带熔教师资丽，提高芒社区卫丸生服务律中心医潮疗及教瓣学能力郑。同时敏能提高盖社区卫休生服务杰中心的帖影响力必，拓展剧其患者明群，使芒培训基耻地与社主区卫生家服务中侮心始终啦保持紧锡密的关雄系，互椅惠互利杆。存在问题孝：1、目前纯大多数全错科培训基马地还未建井立全科医欲学科，不个能保证全链科的专业游特色。2、该模来式要求医看院具备全绕科专业的抖带教师资毒，对其质怒量、数量花要求都较性高。3、在当衰前的医疗塘体制下，虎综合性医闻院与社区毫是独立的牧医疗机构杯，需要有触政府配套恩的政策、延措施及医材院、社区区的领导来考支持门诊仪带教工作网，以保证标带教师资责有足够的颈积极性小结以往的遥门诊带啦教，全到科医师晃多为被梯动式思臭考，缺李乏独立献实践的这机会。甜垂直分座层的门雁诊教学孙模式恰承可弥补火其不足尽，虽然还此种模酷式对培今训基地逼、带教迁师资、著投入的俭时间等脊要求都讽比较高船，却可固很大程里度上提转高其门饺诊的实坛践能力姜。我们堵希望不服断总结骆经验，船使这种旁垂直、凤分层的提门诊教番学模式别能在更渐多的全母科规范筋化培训秋基地进方行推广锅。病历书鹅写病历的四缠个种类：将门诊、急漫诊、留观欺、住院。病历书写创的10字原则列：客观、真层实、准确斯、及时、握完整病历书冈写的时猎间表达阔方式：24小时制门诊病历内容及据要求1、封面填它写完整2、首诊贼与复诊盼书写要蚀求不同3、文字殃通顺，概字迹清瓣晰，不召随意涂铜改一）初诊萄格式1、要求写恰出“主诉辈”、“现碗病史”、慈“既往史撇”等；2、体格发检查：伪主要记慌录阳性揪体征和届有意义泪的阴性测体征；3、辅助检霜查结果不查要求写详老细内容，庸可只写结乏论或诊断鸽；4、“处浓理与建派议”栏阀，建议三：除写起明“随尺诊”外钟，尽可小能写明精什么时壮候、什绳么情况砖下随诊5、避免法“定期郊复查”捐，要写摊明何时贝复查。（二）复但诊格式1、病史重戒点记录上深次诊治后靠的改变；2、主要蒙记录变现化的阳伐性体征虫和新发所现的体损征；诊断无速改变时即，不必捕再写诊查断，有贼改变时清应该再于写，有况新的诊者断应该嘱及时补统充；3、签名一象定要清晰急诊（留担观）病历病历要纠求：1、必须是春专用病历秀本2、封面填吉写清楚、脾完整、清占晰，必要选时分诊护净士协助完橡成3、三无专患者一廉定要记仅录护送猪者详细彻情况（一）招急诊病燥历1、急诊病敲历书写就构诊时间应耽当具体到微分钟。2、初诊病六历记录书种写内容应嗽当包括就耻诊时间、魔科别、主穗诉、现病渡史、既往爱史，阳性宾体征、必适要的阴性谜体征和辅情助检查结档果，诊断反及治疗意泽见和医师怪签名等。3、复诊病株历记录书会写内容应花当包括就拔诊时间、煤科别、主禾诉、病史侵、必要的镇体格检查谅和辅助检历查结果、勺诊断、治违疗处理意擦见和医师临签名等。4、急诊病凯历记录由领接诊医师切于患者就惠诊时完成刘；5、抢救洋记录、奶死亡记竭录严格央按《病历书责写规范》的规定浆书写；6、急诊病脊历本去向网：①自行偷保管（复肯诊用）；户②交病房帜医生（住危院时）；柜③如果患章者死亡，谦必须留急患诊科保存饱，不得外拣借和擅自煤带出。（二）急伤诊留观记丧录急诊留质观记录快是急诊冠患者因订病情需浆要留院开观察期气间的记鼠录，重臂点记录及观察期勉间病情没变化和键诊疗措继施，记石录简明颂扼要，冷并注明兰患者去禽向。抢剧救危重很患者时披，应当舅书写抢草救记录管。门（登急）诊脏抢救记时录书写抓内容及谦要求按脏照住院浅病历抢捧救记录伏书写内些容及要漂求执行恐。留观病历青书写要求仓：重点记录权：病情变括化、诊疗汉措施、患昆者去向1、急诊丧病历可裹作留观袖病历2、病志禁内容同领住院病诸志3、由普滴通门诊概转到急射诊科，科应更换接急诊病哀历；急签诊科接壁诊医生艰必须重迈新书写奏急诊病予历4、应执行硬三级医师降查房制度短（要有记陕录）5、每天要孔有病情记劣录，病情矛变化时要番随时记录险；6、疑难雨病历会督诊要写钳会诊记嘱录；7、病人星转住院弃，要有哄医务人彻员护送博，并需拔床头交茄班；8、留观陷时间不镇超过72小时；撇出院带盆药量不拣超过3天；病假良休息不超晕过7天。几点注意拴事项：1、现病饲史中诊烛治经过络涉及其眠它医疗替机构的惰，应记卵录其它疾医疗机饰构名称咸及诊疗酬经过。2、对患毁者拒绝话的检查手或治疗强应予以患说明，查必要时景可要求郊患者签及名。如怒病人拒娘绝签名克，应写忍明。应菠注明是跃否需复悼诊及复乖诊要求担。3、特殊扩检查（岁治疗）锣及门（厘急）诊秧手术知廉情同意轮书（签闪字同意右）。门诊患汪者的常辫见心理带特征猫：（1）陌生修、恐惧旦的心理剂。（2）焦虑督、烦躁传的心态摘。（3）期望锹药到病跳除的心苗理。（4）心存卷疑虑的挤心态。（5）消费心杠理。门诊患咬者的心之理护理桥及管理蒙措施：（1）营造妹温馨舒炉适的就播医环境税。（2）设置明乖确就诊流条程说明和欺标志。（3）建立刮良好的药第一印斜象。（4）提高医订护人员业兔务素质。（5）灵活安卵排就诊，越缩小医患曲间心理距勇离。（6）提高医编护技术水割平，赢得幸患者信任利。常见的约医疗事既故分析1、与管饼理有关币的医疗臭事故（1）对危螺重病人程片面强软调制度比、手续邀、条件镜，借故即推诿和互拒收，虎以致延朋丧失抢材救时机诉，或不稻负责任络地将危雄重病员躁转院、个转科，获造成不利良后果属。（2）擅离职景守，贻误紧诊疗抢救扔时机，造喜成不良后渣果。（3）不执颤行卫生不法规、镇医院管捷理制度庙和技术厦操作规计程，明哑知故钝码，查对坦不严，杏交接班仰不甭，船或不遵柔医嘱，绪护理不级当，造遍成不良猫后果。（4）医院掠领导、绒后勤人仗员及其叹他有关坏人员，药在自己味职责范忆围内，新不积极风领导、骡组织、生配合医陪疗护理