造血系统疾病

造血系统疾病第1页/共120页2(一)红细胞数(RBC)和血红蛋白量(Hb)1、出生时RBC5×1012～7×1012／LHb150～220g／L2、2～3月RBC3×1012／L，Hb100g／L⑴红细胞生成素减少，骨髓造血功能暂时性降低；⑵胎儿红细胞寿命较短且破坏多（生理性溶血)⑶婴儿生长发育迅速，循环血量迅速增加。

3、3个月后RBC、Hb逐渐增多，12岁达成人水平。第2页/共120页3第3页/共120页4（二）白细胞数（WBC）和分类

1、白细胞数

出生时15×109～20×109／L

生后6～12h21×109～28×109／L

1周时(7天)12×109／L

婴儿期10×109／L

8岁以后接近成人第4页/共120页5第5页/共120页6

2、白细胞分类

主要是中性粒细胞和淋巴细胞比例的变化

年龄中性粒细胞淋巴细胞出生时0.60-0.650.354~6天0.500.504~6天后0.300.604~6岁0.500.507岁以后与成人相同第6页/共120页7第7页/共120页8（三）血小板数（PLT）与成人相似150×109～250×109／L（四）血红蛋白的种类：6种

胚胎期：3种Gower1、Gower2、Portland；

胎儿期：主要是HbF

成人：HbA、少量HbA2HbF的量随年龄不同而变化。出生时

占70%，1岁时＜5%，2岁＜2%，成人＜2%（五）血容量：相对较成人多

第8页/共120页9第二节小儿贫血概述

一贫血（anemia）的定义

指末梢血中单位容积内的红细胞数或血红蛋白量低于正常。世界卫生组织（WHO）贫血标准：

6个月～6岁Hb＜110g／L6岁～14岁Hb＜120g／L海拔每升高1000米，Hb上升4%第9页/共120页10

我国小儿血液学会议暂定

新生儿Hb＜145g／L1～4个月Hb＜90g／L4～6个月Hb＜100g／L第10页/共120页11二贫血的分类（一）贫血程度分类分为轻度

中度

重度

极重度

Hb(g/L)

~90~60~30＜30新生儿Hb(g/L)144~120~90~60＜60

第11页/共120页12（二）病因分类

1红细胞和血红蛋白生成不足：（1）特异造血因子缺乏；（2）再生障碍性贫血；（3）感染性，癌性贫血及慢性肾脏疾病所致贫血

第12页/共120页13

2溶血性贫血：

⑴红细胞内在缺陷：

①红细胞膜结构缺陷：球红、椭圆红、口形红、棘形红等

②红细胞酶缺乏：G-6-PD

③血红蛋白合成与结构异常：地中海贫血

⑵红细胞外在因素：

①免疫因素

②非免疫因素

感染因素物理化学

第13页/共120页14第14页/共120页15第15页/共120页16第16页/共120页17第17页/共120页18第18页/共120页19第19页/共120页20第20页/共120页21第21页/共120页22

3失血性贫血：（1）急性失血：创伤大出血、出血性疾病等（2）慢性失血：溃疡病、钩虫病、鲜牛奶过敏、肠息肉、肺含铁血黄素沉着症第22页/共120页23

（三）形态分类：

根据RBC数、Hb量、RBC压积计算出RBC平均容积（MCV），RBC平均血红蛋白量（MCH），RBC平均血红蛋白浓度（MCHC）。

第23页/共120页24贫血的细胞形态学分类

MCV(fl)MCH(pg)MCHC(%)正常值80~9428~3232~38大细胞性>94>3232~38正细胞性80~9428~3232~38单纯小细胞性<80<2832~38小细胞低色素性<80<28<32第24页/共120页25第25页/共120页26第26页/共120页27

大细胞性和小细胞低色素性贫血,其红细胞数和血红蛋白量都不成比例。正常情况下，10g/L血红蛋白应有0.33×1012/L个红细胞。第27页/共120页28第28页/共120页29

三贫血的临床表现1、一般表现：皮肤粘膜苍白为突出表现。皮肤苍白主要看（面耳轮手掌），粘膜苍白主要看（睑结膜口腔黏膜），重度贫血时皮肤呈蜡黄色。2、造血器官反应：出现骨髓外造血，再障很少引起。

第29页/共120页303、各系统症状（1）循环和呼吸系统（2）消化系统（3）神经系统第30页/共120页31四贫血的诊断要点

必须寻找贫血的原因，才能进行合理有效的治疗。

1、病史2、体格检查3、实验室检查第31页/共120页32

1病史发病年龄病情经过及伴随症状喂养史既往史家族史第32页/共120页332体格检查生长发育营养状况皮肤黏膜指甲毛发肝脾淋巴结肿大第33页/共120页34

3辅助检查血常规红细胞形态网织红细胞计数骨髓检查血红蛋白分析红细胞脆性试验特殊检查第34页/共120页35

●去除病因●一般治疗●药物治疗●输血治疗●并发症治疗五治疗原则第35页/共120页36

第三节营养性缺铁性贫血

（nutritionalirondeficiencyanemia）

定义：营养性缺铁性贫血是体内铁缺乏所导致血红蛋白合成减少的一种贫血。临床特点：小细胞低色素贫血，血清铁蛋白减少，铁剂治疗有效。是小儿最常见的一种贫血。第36页/共120页37发病率调查以往占30%。2002年大约是20%儿童铁缺乏症（ID）和缺铁性贫血(IDA)发病率调查表年龄ＩＤＩＤＡ

7-12月44.7%20.5%

1-3岁35.9%7.8%

4-7岁26.553.5%第37页/共120页38一

铁的代谢

（一）人体总铁含量及其分布

正常成人男性50mg／kg

女性35mg／kg

新生儿75mg／kg第38页/共120页39分布:64%存在于血红蛋白3.2%存在于肌红蛋白32%为贮存铁（铁蛋白、含铁血黄素）0.4%存在于含铁酶中0.4%以运转铁形式存在于血浆中第39页/共120页40（二）铁的来源：1食物2衰老红细胞破坏释放的铁动物性食物的铁属血红素铁，吸收率高，约10～25%,如精肉，血，内脏。母乳的铁吸收率比牛乳高5倍。

植物性食物的铁属非血红素铁，吸收率低，约1.7-7.9%。大豆含铁量最高，木耳，海带含量也较高。铁锅烹调食物第40页/共120页41（三）铁的吸收吸收部位：十二指肠和空肠上段。肠黏膜微绒毛发挥重要作用。食物铁的吸收有两种形式：1游离铁形式，（游离的二价铁形式）2血红素形式。第41页/共120页42肠腔内环境影响铁的吸收酸性环境铁容易吸收。如VitC，果糖，氨基酸等，使Fe3+还原成Fe2+易于吸收。

磷酸和草酸等可与铁形成不溶性盐，难以吸收。植物纤维茶咖啡蛋牛奶抗酸药物可抑制铁的吸收。第42页/共120页43铁的吸收由肠粘膜细胞和体内储存铁状况来调控。与转铁蛋白受体（TfR)合成量密切相关第43页/共120页44（四）铁的转运：

铁需与转铁蛋白结合进行运输血清铁:(SI)正常情况下，转铁蛋白仅1/3与铁结合。此结合铁称血清铁（serumiron,SI)。未饱和铁结合力：其余2/3转铁蛋白仍具有与铁结合能力，如在体外加入铁可使其饱和，所加的铁量。血清总铁结合力(TIBC)＝血清铁＋未饱和铁结合力转铁蛋白饱和度(TS)＝血清铁／总铁结合力×100%

第44页/共120页45

（五）铁的储存和利用

储存形式：铁蛋白、含铁血黄素利用：在还原酶作用下将铁蛋白的Fe3+转化成Fe2+释放，然后被氧化酶氧化成Fe3+，再与转铁蛋白结合运到需铁组织，主要是骨髓。

第45页/共120页46（六）铁的排泄和需要

排泄：小儿每日排铁约1㎎需要：小儿需要较多，成熟儿自生后4个月至3岁，每天需铁1mg／kg，早产儿约2mg／kg。各年龄小儿每天摄入总量不宜超过15mg。第46页/共120页47（七）胎儿和儿童期铁代谢特点1、胎儿期铁代谢特点：孕后期3个月从母体获得铁最多，足月儿够生后4～5个月所需。早产儿从母体获得的铁较少，孕母严重缺铁可影响胎儿的铁供应。2、婴儿期铁代谢特点：4个月前很少发生缺铁，以后生长发育快，需要量多，易发生缺铁。第47页/共120页483、儿童期和青春期铁代谢特点：一般情况下较少出现贫血，缺铁的原因是偏食，食物搭配不合理；肠道慢性失血。青春期缺铁的原因是生长发育迅速，少女月经过多。第48页/共120页49第49页/共120页50三发病机制（pathogenesis）

铁的主要功能有：合成血红蛋白，合成肌红蛋白，构成人体内必需的酶，因此，缺铁时对多系统造成影响。第50页/共120页51（一）、缺铁对血液的影响：铁是合成血红蛋白的原料

铁＋原卟啉→血红素＋珠蛋白→血红蛋白→存在于红细胞胞浆中

当铁↓→血红素↓→血红蛋白↓→红细胞体积变小，浆少→小细胞低色素贫血第51页/共120页52

当铁不足时，首先动用储存铁，所以缺铁早期无贫血表现。临床上出现缺铁性贫血需经过3个阶段（1）铁减少期或铁缺乏期（ID）储铁减少（2）红细胞生成缺铁期（IDE）储铁进一步耗竭，红细胞生成所需铁也不足，但循环中血红蛋白的量尚未减少。（3）缺铁性贫血期（IDA）此期出现低色素小细胞贫血和一些非血液系统症状。第52页/共120页53（二）、缺铁对其他系统的影响：

（1）影响肌红蛋白合成；

（2）使含铁酶活性降低，造成细胞功能紊乱，尤其是单胺氧化酶的活性降低，出现非造血系统症状如易疲劳，注意力不集中，智力减低等；（3）引起组织器官的异常，如出现口腔黏膜异常角化、舌炎、胃酸缺乏、脂肪吸收不良反甲等。（4）引起细胞免疫功能低下,易引起感染。

第53页/共120页54四临床表现6月～2岁最常见（一）一般表现：皮肤粘膜逐渐苍白（二）髓外造血表现：肝脾轻度肿大，年龄愈小，病程愈久，贫血愈重，肝脾肿大愈明显。（三）非造血系统症状：

1、消化系统症状异食癖2、神经系统症状3、心血管系统症状4、细胞免疫功能低下，常合并感染第54页/共120页55五实验室检查

（一）血象：血红蛋白降低比红细胞减少明显，呈小细胞低色素性贫血。

MCV＜80flMCH＜26pgMCHC＜0.31第55页/共120页56第56页/共120页57第57页/共120页58第58页/共120页59第59页/共120页60第60页/共120页61（二）骨髓象：幼红细胞增生活跃，以中晚幼红细胞增生为主，各期红细胞均小，胞浆量少，边缘不规则，染色偏蓝，胞浆成熟度落后于胞核。粒系和巨核系正常。第61页/共120页62第62页/共120页63第63页/共120页64第64页/共120页65（三）有关铁代谢的检查1、血清铁蛋白（serumferritinSF）能灵敏反应体内储铁情况，在ID期即降低，其它期更明显。是诊断铁缺乏期（ID）的敏感指标。低于12μg／L为铁缺乏。2、红细胞内碱性铁蛋白（EF）能正确反映体内铁储存情况，在ID期就减少，很少受其他因素影响，认为是检测缺铁较敏感而可靠的指标。

第65页/共120页663、红细胞游离原卟啉（freeerythrocyteprotoporphyrinFEP）红细胞缺铁时，原卟啉合成增多。FEP＞500μg／L。这是红细胞内缺铁的证据。如果SF降低，FEP升高而不贫血是IDE期的典型表现。4、血清转铁蛋白受体（S-TfR）增加，>8mg/L为IDE期的指标。第66页/共120页67

5血清铁（SerumIronSI）降低

总铁结合力（TIBC）增高

转铁蛋白饱和度（TS）＜15%，有诊

断意义。这三项是反映血浆中铁含

量，在IDA期才出现异常。6骨髓可染铁：骨髓涂片用普鲁士蓝染色镜检，缺铁时细胞外铁减少，铁粒幼细胞减少，低于15%，这是反应体内储存铁敏感而可靠的指标。第67页/共120页68第68页/共120页69第69页/共120页70第70页/共120页71第71页/共120页72

IronstudyIronstudyIDIDEIDA(SF或

EF)↓↓↓↓↓Ironstore、骨髓细胞外铁↓↓↓↓↓FEP(红细胞游离原卟啉）S-TfRN↑↑↑Sideroblast铁粒幼红细胞N↓↓↓SerumironNNor↓↓↓第72页/共120页73第73页/共120页74七鉴别诊断主要与小细胞低色素性贫血相鉴别（一）地中海贫血：是血红蛋白合成异常性疾病特点是：

1、有家族史，地区性明显

2、特殊面容

3、肝脾肿大明显4、血红蛋白电泳，胎儿型Hb↑5、治疗：（1）高量输血（2）脾切除（3）造血干细胞移植第74页/共120页75（二）肺含铁血黄素沉着症

是一组肺泡毛细血管出血性疾病，铁异常积累于肺脏。主要在儿童期发病。特点：1、发作性苍白、无力、咳嗽、痰中带血2、痰和胃液中可找到含铁血黄素细胞

3、胸片示肺野中可见网点状阴影

4、治疗：激素第75页/共120页76（三）铁粒幼细胞性贫血由于血红素合成障碍和铁利用不良引起的一种贫血综合征。特点是：

1、低色素贫血2、血清铁增多3、骨髓铁染色出现环状铁粒幼细胞4、铁治疗无效5、维生素B6治疗有效（维生素B6转化后是原卟啉合成的辅酶）第76页/共120页77第77页/共120页78第78页/共120页79（四）铅中毒可影响血红素合成，出现血中原卟啉明显增多，尿中也增多，血清铅增高。第79页/共120页80第80页/共120页81第81页/共120页82口服剂量以元素铁计算，每次1～2mg／kg，每日2～3次，二餐之间服用与Vitc同服。近年来采用每周1-2次服药法，疗效肯定，小儿对口服铁剂顺应性增加。

疗程：血红蛋白正常后再服用铁剂6-8周。第82页/共120页832、注射铁剂：较少应用，易出现不良反应。适应证是：⑴诊断肯定但口服无治疗反应，⑵口服后胃肠反应严重，⑶胃肠手术后不能应用口服制剂。常用的有右旋糖苷铁等，可肌注。需铁量（mg）＝体重（kg）×需要提高的血红蛋白（g／dl）×2.5数日内注射完，要求深部肌肉注射，每日总量＜2ml第83页/共120页84铁剂的治疗反应：

铁剂治疗后的反应：口服后12-24小时细胞内含铁酶开始恢复，临床症状好转，食欲增加。

网织红细胞计数升高。3-4周后血红蛋白恢复正常。第84页/共120页85（二）一般治疗（三）去因治疗（四）输血治疗

最好用浓缩红细胞，也可用全血，输血量5～10ml／（kg·次）适应证1贫血严重，尤其是发生心力衰竭者；2合并感染者；3急需外科手术者。

第85页/共120页86Case1患儿，男，10个月，面色和口唇逐渐苍白4个月，无发热及出血。患儿为孕33周早产，目前只喂母乳，未添加辅食。查体：面色和口唇苍白，皮肤无出血点及黄染，颌下可触及两个0.6cm×0.7cm的淋巴结，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心前区可闻及Ⅱ级收缩期杂音，心率110次/分，肝在肋缘下3cm，脾在肋缘下2cm。第86页/共120页87第87页/共120页88问题1是否存在贫血？2属于那种贫血？3病因是什么？1参照贫血的诊断标准及分度标准进行判断，为重度贫血。2为小细胞低色素性贫血。3缺铁此病例的缺铁病因是早产和单纯母乳喂养。第88页/共120页89营养性巨幼红细胞性贫血

（nutritionalmegaloblasticanemia）

[定义]

营养性巨幼红细胞性贫血是由于缺乏维生素B12和/或叶酸所致的一种大细胞性贫血。临床特点是贫血，神经精神症状，红细胞胞体变大，骨髓中出现巨幼红细胞，维生素B12和/或叶酸治疗有效。第89页/共120页90一病因（一）

维生素B12缺乏的原因1

储存和摄入量不足：2

吸收和运输障碍3

需要量增多第90页/共120页91（二）叶酸缺乏的原因

1

摄入量不足孕母缺乏；羊奶喂

养；偏食

2

药物作用：广谱抗菌素，抗叶酸制剂，抗癫痫药

3

吸收代谢障碍：慢性腹泻，先天性叶酸代谢障碍。：

第91页/共120页92

二发病机制

叶酸

四氢叶酸

是合成DNA必需辅酶

因此叶酸↓或B12↓导致DNA↓→细胞分裂增殖时间↑幼红细胞内DNA↓→红细胞分裂增殖时间↑→细胞核发育落后于胞浆，红细胞胞体增大形成巨幼红细胞。入人体叶酸还原酶VitB12催化剂第92页/共120页93第93页/共120页94（1）由于红细胞生成速度减慢（2）胞体大易破坏（骨髓内）形成贫血（3）此红细胞寿命较短

粒细胞核DNA↓→成熟障碍→巨大幼粒细胞→中性粒细胞核分叶过多巨核细胞也出现核发育障碍，致核分叶过多第94页/共120页95第95页/共120页96第96页/共120页97

维生素B12与神经髓鞘中脂蛋白形成有关，因而能保持中枢和外周有髓鞘神经纤维的完整功能。缺乏B12可引起：1、导致中枢和外周神经髓鞘受累，从而出现神经精神症状；2、中性粒细胞和巨噬细胞吞噬细菌后杀灭作用减弱；3、结核易感性增高。第97页/共120页98三临床表现（一）一般表现：虚胖或面部轻度浮肿，毛发稀黄，严重病例有皮肤出血点或瘀斑。（二）贫血表现：面色苍黄，乏力，常有肝脾肿大。（三）精神神经症状：烦燥不安，易怒。第98页/共120页99

缺乏B12时出现：1、表情呆滞，嗜睡，对外界反应迟钝，不认亲人,少哭不笑。2、智力动作发育落后，甚至退步。3、震颤，甚至抽搐，共济失调，踝阵挛，巴氏征阳性。（四）

消化系统症状：食欲不振，呕吐，腹泻，舌炎。第99页/共120页100四实验室检查（一）血象：呈大细胞性贫血，红细胞减少比血红蛋白更明显。血涂片：红细胞大小不等，以大细胞为主，中央淡染区不明显，嗜多色细胞易见，有巨幼变的有核红细胞。中性粒细胞变大，核分叶过多，这种现象出现最早，因此有早期诊断意义。第100页/共120页101第101页/共120页102第102页/共120页103（二）骨髓象：

骨髓增生明显活跃，以红细胞增生为主。各期幼红细胞巨幼变，胞体大，核染色质疏松，细胞核发育落后于胞浆，可见到大的中性粒细胞，巨核细胞核有过度分叶现象。第103页/共120页104第104页/共120页105（三）血清维生素B12和叶酸测定

1

血清维生素B12测定

正常值200～800ng／L＜100ng／L

提示缺乏B122

血清叶酸测定正常值5～6μg／L；＜3μg／L提示缺乏

3其他：LDH活力↑，血清胆红素中等量↑。尿甲基丙二酸排泄量↑，是B12缺乏的一个可靠而敏感的指标，第105页/共120页106五诊断

1、有贫血表现2、外周血及骨髓有巨幼红细胞即可诊为巨幼红细胞性贫血。

第106页/共120页107七预防：此病是完全可以预防的营养性疾病。应避免引起B12和叶酸缺乏的原因。改善乳母的营养，婴儿及时添加辅食，及时治疗肠道疾病，合理应用抗叶酸药物。第107页/共120页108六鉴别诊断（一）大脑发育不全：是先天性疾病，生后逐渐出现精神和神经发育落后，血常规检查红细胞和血红蛋白正常。（二）两种巨幼红细胞贫血的鉴别：病因不同，临床表现不同，血清B12和叶酸含量不同。第10