造血祖细胞培养

造血祖细胞培养第1页/共77页学习目标：1．简述造血功能障碍性贫血的概念和分型。2．说出再生障碍性贫血分类和病因及发病机制。3．归纳再生障碍性贫血的实验室检查。4．列出再生障碍性贫血诊断标准。5．综合再生障碍性贫血的鉴别诊断。6．概括先天性再障的实验室检查。7．列举再障危象的实验室检查结果。8．分析纯红再障的实验室检查。第2页/共77页

造血功能障碍性贫血是由于造血干（祖）细胞增生、分化障碍和/或骨髓造血微环境发生异常或破坏,导致以贫血为主要表现的造血功能障碍性疾病。再生障碍性贫血纯红细胞再生障碍性贫血再生障碍危象第3页/共77页任务12再障的骨髓象和血象检查

简称再障（aplasticanemia，AA）是一组化学物质、生物因素、电离辐射及不名原因引起的骨髓造血功能衰竭周围血一系、二系或全血细胞减少为特征的造血干细胞疾病。临床表现为贫血，出血和感染发热。

概念第4页/共77页分类（一）再生障碍性贫血获得性再障原发性再障继发性再障药物和化学因素生物因素物理辐射内分泌因素（多见）先天性再障（Fanconianemia）（罕见）第5页/共77页继发性再障的病因1.化学因素包括药物和化学物质，其中药物是引起AA最常见的病因。2.生物因素可能与多种病毒感染有关3.物理因素骨髓是对电离辐射最敏感的组织，如X线、放射性同位素等均可导致其损伤。4.内分泌因素如腺-脑垂体功能减退症、妊娠并发再障（欧美国家多见）。第6页/共77页分类（二）再生障碍性贫血急性再障(AAA)重型再障-Ⅰ型（SAA-Ⅰ）慢性再障(CAA)轻型再障起病急病程短，大多1年内死亡贫血、出血、感染严重起病慢病程长，4年以上贫血为主，出血、感染轻恶化：重型再障-Ⅱ型(SAA-Ⅱ)第7页/共77页问题（单选）：1.区别急性与慢性再生障碍性贫血,下列哪项是错的

A．病程长短

B．起病急慢

C．骨髓检查特点

D．发病原因第8页/共77页概述第9页/共77页CompanyLogo发病机制表现:造血干(祖)细胞量和质的改变

CD34＋细胞↓

G-CFU、CFU-E、CFU－GM集落形成能力↓骨髓移植可使部分患者造血重建

1.造血干/祖细胞缺陷（种子学说）第10页/共77页

表现:

骨髓基质细胞培养生长差血窦破坏骨髓基质细胞受损的病人骨髓移植后植入的细胞不能很好增殖，故认为患者的发病可能与造血微环境缺陷有关。

2.造血微环境损伤（土壤学说）

发病机制第11页/共77页

表现:

Th1细胞、CD8＋T抑制细胞↑

CD25＋T细胞、γδTCR＋T细胞↑

IL－2、IFN－γ、TNF↑多数患者免疫抑制治疗有效。

3.T细胞介导的骨髓免疫损伤（虫子学说）发病机制第12页/共77页问题（单选）：

2.再生障碍性贫血与下列哪些关系不显著：

A．化学因素

B．饮食习惯因素

C．放射因素

D．生物因素

E．免疫因素第13页/共77页问题（单选）：3.不属再生障碍性贫血的发病机理是

A．造血干细胞损伤

B．造血干细胞缺乏

C．造血微环境损伤

D．免疫性造血抑制E.DNA合成障碍

第14页/共77页

病例李XX,男，22岁，皮肤淤斑10天,发热、咳嗽、气促5天。10天前无明显诱因出现足背部、上肢、躯干、头面部皮肤出血点，当时未注意，5天前始渐出现鼻衄，牙龈出血，肉眼血尿，暗红色大便，成形，每日1次。发热，体温达39℃，伴咳嗽、气促。第15页/共77页查体:急性重病面容，贫血貌全身皮肤瘀斑，浅表淋巴结无肿大，面色、结膜苍白，巩膜无黄染.

咽充血(++)，胸骨无压痛，双肺底可闻及湿性啰音，心界不大，心率120次/分，律整齐，心尖区可闻及Ⅱ级收缩期杂音。

腹软，无压痛，肝脾未触及第16页/共77页血象：Hb66g/L，RBC1.8×1012/L，Plt3.0×109/L，WBC0.2×109/L。胸片:肺炎表现初步诊断：1.肺部感染2.贫血、出血、白细胞减少查因：继发感染？再障？白血病？第17页/共77页再生障碍性贫血1、再障诊断及鉴别诊断2、急性再障与慢性再障的区别第18页/共77页诊断临床特征血象骨髓象骨髓组织学第19页/共77页一、急、慢性再障的临床特征主要区别急性型慢性型起病多急性，常以感染首发多慢性，常以贫血首发贫血进展迅速，贫血呈进行性加剧，病人不能耐受进展慢，病人能耐受出血症状部位多，程度重，内脏出血多见部位少，程度轻，多限于体表感染多见，且较严重，常合并败血症少见，且较轻预后病程短，多于半年内死亡病程较长，经过治疗约33%治愈或缓解，33%进步，33%迁延不愈，少数死亡。第20页/共77页紫癜面色苍白血肿瘀点、淤斑第21页/共77页第22页/共77页问题（单选）：4.下列哪项不是再生障碍性贫血的临床表现A．贫血

B．出血

C．脾肿大

D．感染

E．发热选我第23页/共77页二、实验室检查（一）血象1以全血细胞减少，RET绝对值降低为特征。2贫血多为正细胞性，少数为轻、中度大细胞性。3各类白细胞都减少，其中以中性粒细胞减少尤为明显，而淋巴细胞比例相对增加。4血小板减少，体积小和颗粒减少。急性AA：网织红细胞低于1%，绝对值低于15×109/L;中性粒细胞绝对值常低于0.5×109/L；血小板低于20×109/L。慢性AA：各项指标较急性再生障碍性贫血为高。第24页/共77页再障血象（低倍镜）全血细胞减少，L↑第25页/共77页第26页/共77页淋巴细胞相对增多第27页/共77页RET降低第28页/共77页二、实验室检查（二）骨髓象1三系增生不良或极度不良，有核细胞明显减少。2粒系、红系、巨核系细胞明显减少，早期幼稚细胞减少或不见，特别是巨核细胞减少。3无明显的病态造血。非造血细胞（包括淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞等）比例增高，大于50%。慢性AA：骨髓中仍有残存散在的增生灶，故常因不同的穿刺部位，骨髓象表现也不一致，但巨核细胞均减少。第29页/共77页再障骨髓象（低倍镜）骨髓非造血细胞明显增多，如网、浆、肥大细胞等第30页/共77页再障骨髓象（油镜）以淋巴、组织嗜碱等非造血细胞增生为主第31页/共77页晚幼红-炭核样改变第32页/共77页骨髓代偿性增生活跃第33页/共77页问题（单选）：5.下列属于增生不良性贫血的是A．缺铁性贫血

B．铁粒幼细胞性贫血

C．巨幼细胞性贫血

D．再生障碍性贫血

E．溶血性贫血选我第34页/共77页问题（单选）：

6.下列哪项检查符合再生障碍性贫血的诊断

A．肝、脾及淋巴结肿大

B．骨髓增生明显活跃

C．DNA合成障碍D．巨核细胞减少

E.外周血可见有核红细胞选我第35页/共77页问题（单选）：

7.下列哪项检查符合再障的红系表现

A．核老浆幼

B．核幼浆老

C．多核D．炭核样变

E.多见H-J小体选我第36页/共77页二、实验室检查（三）骨髓活检骨髓增生减低造血组织与脂肪组织容积比降低（小于0.34）造血细胞减少，非造血细胞比例增加可出现间质水肿、出血甚至脂肪坏死急性再障较慢性再障更加显著骨髓活检对再障的诊断比骨髓涂片更有价值。

第37页/共77页正常骨髓组织再障骨髓组织（脂肪组织填充）骨髓活检第38页/共77页二、实验室检查（四）其他检验1骨髓铁染色显示细胞内、外铁均增加。2中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高。3造血祖细胞培养:细胞集落明显减少/缺如。4免疫功能检查异常。5骨髓核素扫描可判断整体造血功能。第39页/共77页三、诊断与鉴别诊断（一）诊断

1．全血细胞减少,网织红细胞绝对值减少,淋巴细胞相对增加。根据上述标准诊断为再障后，再进一步分为急性或慢性型。

2．骨髓至少1个部位增生减低或重度减低(如增生活跃，须有巨核细胞明显减少及淋巴细胞相对增加)，骨髓小粒非造血细胞增多(骨髓活检显示造血组织减少，脂肪组织增多)。

3．能除外引起全血细胞减少的其他疾病，如PNH、MDS、自身抗体介导的全血细胞减少、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。第40页/共77页急、慢性再障的诊断主要区别急性型慢性型临床表现发病急，贫血呈进行性加剧，伴严重感染、内脏出血发病慢，贫血、感染、出血相对较轻血象全血细胞减少严重，网织红细胞＜15×109/L,N＜0.5×109/L,BPC＜20×109/L全血细胞减少轻，网织红细胞可正常骨髓象多部位增生减低，非造血细胞增加有的部位增生活跃，有的部位增生减低，伴有巨核细胞减少，红系中有晚幼红（炭核）比例增加第41页/共77页鉴别诊断第42页/共77页鉴别诊断

（一）再障与PNH

1、相同点：①全血细胞↓②可呈骨髓增生低下③可无血红蛋白尿的发作

第43页/共77页再障NAP积分（）RET计数（绝对值）铁染色（细胞内、外铁）溶血试验、蔗糖溶血试验、尿含铁血黄素试验（阴性）PNH:①典型者有血红蛋白尿发作史②溶血试验阳性：酸溶血试验、蛇毒因子溶血试验、微量补体溶血敏感试验③外周血或骨髓可发现CD55、CD59的细胞2、不同点：

第44页/共77页鉴别诊断（二）MDS-RA

1、相同点：①全血细胞↓②网织红可↓

2、不同点：①病态造血②幼RBC糖原染色（+）③染色体核型异常第45页/共77页MDS病态造血Pelger-Hüet畸形环形中性杆状核粒细胞双核晚幼红细胞第46页/共77页巨核系病态造血

淋巴样小巨核细胞第47页/共77页鉴别诊断（三）FA（Fanconianemia）

又名先天性AA，是遗传性干细胞异常性疾病

1、相同点：可全血细胞减少

2、不同点：①伴发育异常；皮肤色素沉着,骨骼畸形,器官发育不全。②可发现Fanconi基因第48页/共77页第49页/共77页鉴别诊断（四）自身抗体介导的全血细胞减少包含Evans综合征和免疫相关性全血细胞减少不同点：

①前者成熟血细胞上有自身抗体,后者幼 稚细胞有自身抗体②网织红不↑/↓③骨髓中易见到“红系造血岛”④T辅助细胞Ⅱ、CD5+

B细胞增多,血清 IL-4和IL-10增高⑤激素或丙球疗效较好第50页/共77页鉴别诊断（五）急性造血功能停滞1、相同点：与SAA-I相似2、不同点：

①常在溶血、感染或接触某些毒物时发生②骨髓涂片尾部可见到巨大的原红细胞③积极支持治疗下,常于一个月内恢复第51页/共77页鉴别诊断（六）低增生性白血病1、相同点：全血细胞↓2、不同点：①骨髓的某种原始细胞（粒、淋或单）增多（＞30%）②染色体异常（七）恶组1、相同点：全血细胞减少及其相应表现2、不同点：①非感染性高热②黄疸③骨髓中可找到异常组织细胞第52页/共77页治疗支持治疗保护措施预防感染、防止出血、杜绝接触危险因素、心理护理对症治疗纠正贫血控制出血控制感染护肝治疗第53页/共77页促造血治疗雄激素——适用于全部AA司坦唑醇（康力龙）2mgtid.十一丙酸睾酮（安雄）40～80mgtid.达那唑0.2tid.丙酸睾丸酮100mg肌注qd.造血生长因素——适用全部AA，特别是SAA粒-单系集落刺激因素（GM-CSF）或粒系集落刺激因子（G-CSF）5ug/kg.d促红细胞生成素（EPO）50～100u/(kg.d)免疫抑制剂环孢素A：3～5mg/(kg·d)

适合于全部再障其他：CD3单克隆抗体、环磷酰胺大剂量甲基强的龙、大剂量静脉注射丙种球蛋白治疗再障造血干细胞移植<40岁，无感染及其他并发症第54页/共77页再生障碍危象简称再障危象（aplasticcrisis）是由于某种原因所致的骨髓造血功能急性停滞，血液中红细胞及网织红细胞减少或全血细胞减少再障危象患者在原有疾病，如慢性HA、非溶血性血液病或非血液系统疾病的基础上出现急性造血功能停滞常先有短暂的感染（如上呼吸道感染或胃肠炎），病毒感染可能是本病的主要原因；某些药物（如氯霉素、苯妥英钠、磺胺类药物、秋水仙碱等）也可引起再障危象一、概述第55页/共77页一、概述临床表现

1.除原发疾病的症状外，当红系造血停滞时，可突然出现贫血或原有的贫血加重、乏力加剧。

2.当粒系造血停滞和血小板减少时，可伴有高热或原有发热加重和有出血倾向。

3.本病预后良好，多数在去除病因后1～2周内恢复，治疗目的在于帮助患者度过危象期。因此，及时正确诊断至关重要。第56页/共77页二、实验室检查（一）血象

1.Hb、RBC、Hct明显减少，Hb常低至30g/L，RET急剧下降或缺如，红细胞形态取决于原发病。

2.伴有粒细胞减少时，淋巴细胞比例明显升高，粒细胞胞质内可见中毒颗粒。有的可见异型淋巴细胞，偶见组织细胞。

3.当伴有巨核细胞造血停滞时，PLT明显减少。

第57页/共77页第58页/共77页二、实验室检查（二）骨髓象

1.多数增生活跃，有的增生减低或重度减低。

2.当红系造血停滞时，正常幼稚红细胞少见，粒红比值明显增高，在骨髓涂片中可见巨大原始红细胞（giantpro-erythroblast）是其突出特点。

3.粒系和巨核细胞系大致正常。第59页/共77页二、实验室检查4.当伴有粒系造血停滞时，正常粒细胞明显减少，可见巨大早幼粒细胞。5.当伴血小板减少时，可见巨核细胞减少，以颗粒型巨核细胞多见，有退行性变。

6.如三系造血均停滞，骨髓增生重度减低，造血细胞明显减少，非造血细胞增加。

第60页/共77页第61页/共77页非造血细胞团增多第62页/共77页二、实验室检查（三）诊断和鉴别诊断

本病的诊断须结合病史、用药史、血象、骨髓象进行综合分析。如骨髓中出现特征性的巨大原始红细胞、早幼粒细胞，异型淋巴细胞和组织细胞增多等，具有提示性诊断价值。需与急性再生障碍性贫血、纯红细胞再生障碍性贫血进行鉴别。第63页/共77页纯红细胞再生障碍性贫血PRCA，简称纯红再障是由多种原因引起的骨髓以单纯红细胞造血衰竭为特征的一组异质性综合征。一、概述第64页/共77页一、概述纯红再障先天性获得性急性型慢性型原发性继发性自限性永久性第65页/共77页一、概述获得性PRCA发病机制①免疫介导性PRCA②药物相关性PRCA③病毒诱发性PRCA（B19微小病毒感染）获得性PRCA临床表现PRCA的贫血呈逐渐发展的缓慢过程