近日节律对神经肌肉阻滞剂维库溴铵肌松作用时间的影响

近日节律对神经肌肉阻滞剂维库溴铵肌松作用时间的影响第1页/共31页近日节律对神经肌肉阻滞剂维库溴铵肌松作用时间的影响第2页/共31页前言第3页/共31页研究背景自然界中，从单个细胞到高等生物，以及人类的所有生命活动均存在着按照一定规律运行的、周期性的生命活动现象，这种生命活动现象称之为生物节律生物节律根据周期的长短，可划分为近日节律、亚日节律，超日节律等第4页/共31页研究背景在产科麻醉中，硬膜外使用罗哌卡因，其日间给药的镇痛作用时间显著长于夜间给药的镇痛作用时间在小鼠实验中，相同剂量的丙泊酚，其白天的镇静作用时间为晚上3倍第5页/共31页研究背景神经肌肉阻滞剂作为全身麻醉的一种重要辅助用药，在临床中被广泛应用关于胆囊摘除术的摘要中指出，一天当中，09:00患者对泮库溴铵的需求比其他时间段要多第6页/共31页研究背景

Cheeseman等人发现，不同给药时间可以影响罗库溴铵的肌松作用时间目前尚未有关于非去极化肌松药维库溴铵的肌松作用时间是否受近日节律影响的研究报道第7页/共31页研究目的

观察维库溴铵的肌松作用时间是否受近日节律的影响，为临床更加合理的应用维库溴铵提供指导

第8页/共31页资料与方法第9页/共31页研究对象

选择2008.3~2008.11在武汉协和医院需要应用肌松剂的全麻手术患者，共80例第10页/共31页纳入标准1）ASAI~II级2）年龄18~65岁患者3）体重<100kg，体重指数为18~244）无肝肾功能障碍，无内分泌紊乱，无精神病史，无神经肌肉代谢障碍或遗传疾病５）近期无服用影响肌松药代谢的药物史６）生活作息规律，近期未倒夜班或者跨时区飞行，手术时间预计>100min第11页/共31页分组

根据患者接受麻醉的具体时间划分为8组，从08:00开始，每组间隔3h，分别为08:00~10:0011:00~14:0014:00~17:0017:00~20:0020:00~23:0023:00~02:0002:00~05:0005:00~08:00第12页/共31页研究方法患者入室监测NIBP、SpO2、ECG、ETCO2、HR、T；连接TOF-Watch®SX麻醉诱导用咪唑安定、丙泊酚、芬太尼术中维持采用丙泊酚复合瑞芬太尼第13页/共31页观察指标

观察每组患者由以下三种不同剂量的维库溴铵所引起的神经肌肉阻滞时间：（1）诱导剂量（0.1mg/kg）（2）维持剂量1（0.03mg/kg）（3）维持剂量2（统一为2mg）第14页/共31页观察指标

神经肌肉阻滞时间定义：三种不同剂量的维库溴铵注射完毕到观察点的时间分别记为T1;T2;T3

观察点定义为：在肌松恢复阶段，四个成串刺激中，连续两次刺激，均出现第二个肌颤搐，此肌颤搐的高度>3%，第三和第四个肌颤搐未出现，此时间点记为观察点

第15页/共31页统计方法

本研究采用了GLMs，GAM和余弦分析三种统计方法进行分析处理，所有的统计过程均由Stata统计软件处理

第16页/共31页结果第17页/共31页结果

这80例患者当中，有15例患者因下述原因退出本研究：1）术中麻醉方案发生更改或添加了其他影响肌松药代谢的药物（6例）2）手术取消或者手术方案发生更改，手术时间短于观察时间（4例）3）TOF-Watch®SX肌松监测仪或其他设备故障（5例）第18页/共31页

图1.给药时间对T1的影响图1中x轴代表给药时间，Y轴代表T1值。图中●代表T1的均值，○代表研究对象不足6例的T1均值。误差条图的两端分别表示T1的95%置信区间的上、下限，***表示P<0.001

结果第19页/共31页图2.T1残差值与给药时间的GAMs拟合图

图2中x轴代表给药时间，y轴代表T1实测值与预测值的残差值，图中的°代表各个时间点的T1残差值，中间的光滑曲线为T1的残差值与给药时间的拟合曲线，上下两条虚线代表其95%CI结果第20页/共31页结果余弦分析：得出T1余弦函数为：y=41.53+22.48*cos(15*t+66.04)其中值M为41.53min，振幅A为22.48min，初始峰值相位φ为66.04°第21页/共31页

图3.给药时间对T2的影响

图3中x轴代表给药时间，Y轴T2值。图中●代表T2的均值，○代表研究对象不足6例的T2均值．误差条图的两端分别表示T2的95%置信区间的上、下限，***表示P<0.001

结果第22页/共31页图4.给药时间对T3的影响图4中：x轴代表给药时间，y轴代表T3的均值。●代表各个时间段的T3值，○代表研究对象不足6例的T3均值，误差条图的两端分别表示诱导剂量作用时间的95%置信区间的上限和下限，***表示P<0.001。结果第23页/共31页讨论第24页/共31页讨论

本研究发现近日节律对神经肌肉阻滞剂维库溴铵的肌松作用时间影响则较显著（P<0.001）第25页/共31页讨论

在本研究中，T1在20:00~23:00的均值比11:00~14:00的均值长18min，与T1的总体均值（40min）相比，其差异达到45%

在维持剂量中，近日节律对维库溴铵肌松作用时间的影响趋势与诱导剂量相似第26页/共31页讨论

近日节律可能通过以下机制影响维库溴铵的肌松作用：1）机体的药物代谢，神经肌肉接头处受体的表达和功能等直接受近日节律钟的影响2）肝、肾的血流量、分泌和排泄活动，酶的活性等均具有近日节律特点3）受近日节律显著影响的褪黑激素，对胆碱能系统有影响，间接影响神经肌肉阻滞剂的代谢第27页/共31页讨论

与Cheeseman的研究相比，T1max不是在08:00~11:00，而是在20:00~23:00，其原因有：（1）样本量不同（2）术中维持不一样（3）人种不同第28页/共31页结