基本公共卫生服务项目培训资料

基本公共卫生服务讲课人：侯再勇基本公共卫生服务项目培训资料第1页第一节居民健康档案管理第二节高血压患者健康管理第三节糖尿病患者健康管理第四节老年人健康管理基本公共卫生服务项目培训资料第2页一、服务对象辖区内常住居民，包含居住六个月以上户籍和非户籍居民（流感人口）。以0-6岁儿童、孕产妇、老年人、严重精神障碍患者、高血压患者、糖尿病患者等人群为重点。

第一节居民健康档案管理基本公共卫生服务项目培训资料第3页二、基本要求◆采取17位编码制，将居民身份证号作为统一身份识别码。◆档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚,书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外，假如数字填错,用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确数码，切勿在原数码上涂改。◆统计内容完整、真实、准确、规范。各类检验汇报单和转、会诊相关统计应粘贴留存归档。◆含有必需档案保管设施设备,指定专职人员负责档案管理,确保健康档案完整、安全。◆档案摆放整齐，分类存放。基本公共卫生服务项目培训资料第4页三、档案动态使用有动态统计档案是指1年内有符合各项服务规范要求相关服务统计健康档案。

※

健康体检统计（建档体检除外）

※

随访统计

※健康教育统计

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就医诊疗统计

※个人基本信息更新，如联络方式。基本公共卫生服务项目培训资料第5页四.电子档案录入

▲电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100％。

▲要求无缺项（联络人、联络方式），无重复，死亡或其它原因退出档案管理要及时注销，必须与纸质档案一致，修改录入时间错误档案（随访时间、体检时间）。基本公共卫生服务项目培训资料第6页五、健康档案内容

★个人基本信息

★健康体检

★重点人群健康管理统计

★其它医疗卫生服务统计

（接诊统计

辖区外医疗服务信息搜索表）基本公共卫生服务项目培训资料第7页第二节高血压患者健康管理服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者服务内容筛查随访体检基本公共卫生服务项目培训资料第8页首诊测血压对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院或村卫生室就诊时为其测量血压，统计在门诊登记或住院登记内。高危人群血压监测每六个月最少测量1次血压，统计在高血压高危人群监测统计表内，并接收医务人员生活方式指导。筛查基本公共卫生服务项目培训资料第9页长久过量饮酒者长久精神担心者吸烟肥胖者男性55岁及更年期后女性长久食用饱和脂肪酸者长久高盐饮食者高血压家族史高危人群基本公共卫生服务项目培训资料第10页

非同日3次血压测量值未服药连续服药收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg不论血压高低均可诊疗为高血压基本公共卫生服务项目培训资料第11页

随访方式：

◆经过预约患者到门诊就诊

◆电话追踪

◆家庭访视基本公共卫生服务项目培训资料第12页随访要求：★真实、完整、准确，录入及时。★对原发性高血压患者，每年要提供最少4次面对面随访。基本公共卫生服务项目培训资料第13页随访分类对血压控制满意对血压控制不满意收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg

收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg基本公共卫生服务项目培训资料第14页随访评定：对高血压患者进行血压测量并评定：1.存在危急情况，须在处理后紧急转诊，乡镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。2..若不需紧急转诊，即进行此次随访。基本公共卫生服务项目培训资料第15页分类干预：1.对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药品不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重患者，预约进行下一次随访时间（一季度一次）。2.对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药品不良反应患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药品剂量、更换或增加不一样类降压药品，2周内随访。3.对连续两次出现血压控制不满意或药品不良反应难以控制以及出现新并发症或原有并发症加重患者，提议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。基本公共卫生服务项目培训资料第16页随访统计表管理和使用：年初卫生院登记各村高血压患者名单在管理台账上，然后将台账和随访统计表给村医，村医用文件夹把统计表夹好，台账序号和统计表对应。做随访时村医要找到对应《高血压患者随访服务统计表》，逐项进行问询、检验和填写，依据血压测量结果进行分类和用药指导，确定下次随访日期，并在台账上统计随访时间，录入电子档案。注意：1.随访工作开展（血压测量）和统计表填写必须同时进行。2.村医负责测量血压，卫生院负责填写统计表模式不可取。基本公共卫生服务项目培训资料第17页高血压患者健康体检：

◆对原发性高血压患者，每年进行1次较全方面健康检验，可与随访相结合。

◆65岁以下高血压患者体检辅助检验部分只包含空腹血糖。

◆

65岁及以上高血压患者按老年人体检完成。基本公共卫生服务项目培训资料第18页考评指标：1.高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100%

注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数（18周岁以上人口数）×成年人高血压患病率（18.8%）。2.高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理人数/年内管理高血压患者人数×100％。3.管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理高血压人数×100％。基本公共卫生服务项目培训资料第19页◆服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。

◆筛查对工作中发觉2型糖尿病高危人群进行有针对性健康教育，提议其每年最少测量1次空腹血糖，统计在《糖尿病高危人群监测表》内，并接收医务人员健康指导。第三节糖尿病患者健康管理基本公共卫生服务项目培训资料第20页糖尿病高危人群：1.空腹血糖异常（空腹血糖在100-125mg/dL之间）2.有糖尿病家族史者3.体型肥胖者4.患有高血压、血脂异常或早发冠心病者5.以往怀孕时曾有过血糖升高或生育巨大儿（体重4千克以上）女性6.出生时体重低或婴儿期体重比普通小孩轻人；7.年纪≥45岁者8.吸烟、体力活动少、生活压力大和精神连续担心者9.长久使用一些影响糖代谢药品者，如糖皮质激素、利尿剂等基本公共卫生服务项目培训资料第21页随访方式：★经过预约患者到门诊就诊★电话追踪★家庭访视等方式进行随访。基本公共卫生服务项目培训资料第22页随访要求：◆真实、完整、准确，录入及时◆对确诊2型糖尿病患者患者，每年提供4次无偿空腹血糖检测，最少进行4次面对面随访。基本公共卫生服务项目培训资料第23页随访分类：

■对血糖控制满意是指空腹血糖值

<7.0mmol/L■对血糖控制不满意是指空腹血糖值

≥7.0mmol/L基本公共卫生服务项目培训资料第24页随访评定：经过测量空腹血糖和血压，对糖尿病患者进行评定：1.存在危急情况须在处理后紧急转诊，乡镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。2.若不需紧急转诊，进行此次随访。基本公共卫生服务项目培训资料第25页分类干预：1.对血糖控制满意，无药品不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重患者，预约进行下一次随访。2.对第一次出现空腹血糖控制不满意或药品不良反应患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药品剂量、更换或增加不一样类降糖药品，2周内随访。3.对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药品不良反应难以控制以及出现新并发症或原有并发症加重患者，提议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。基本公共卫生服务项目培训资料第26页糖尿病患者随访统计表管理和使用：年初卫生院登记各村糖尿病患者名单在管理台账上，然后将台账和随访统计表给村医，村医用文件夹把统计表夹好，台账序号和统计表对应。做随访时村医要找到对应《2型糖尿病患者随访服务统计表》，测量血糖并逐项进行问询、检验和填写，依据血糖测量结果进行分类和用药指导，确定下次随访日期，在台账上统计随访时间，录入电子档案。注意：1.随访工作开展（血压测量）和统计表填写必须同时进行。2.村医负责测量血压，卫生院负责填写统计表模式不可取。基本公共卫生服务项目培训资料第27页健康体检：

对确诊2型糖尿病患者，每年进行1次较全方面健康体检，体检可与随访相结合。内容包含体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检验，并对口腔、视力、听力和运动功效等进行粗测判断。详细内容参考《城镇居民健康档案管理服务规范》健康体检表。基本公共卫生服务项目培训资料第28页考评指标：1.糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（9.7%）2.糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理人数/年内管理糖尿病患者人数×100％3.管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理糖尿病患者人数×100％基本公共卫生服务项目培训资料第29页第四节老年人健康管理服务对象：辖区内65岁及以上常住居民数。要求准确掌握老年人口数，实施台账管理。基本公共卫生服务项目培训资料第30页服务内容：每年为老年人提供1次健康管理服务，包含生活方式和健康情况评定、体格检验、辅助检验和健康指导。基本公共卫生服务项目培训资料第31页生活方式和健康情况评定：

经过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康情况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及当前用药和生活自理能力（老年人生活自理能力评定表）等情况。

基本公共卫生服务项目培训资料第32页体格检验：

包含体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检验，并对口腔、视力、听力和运动功效等进行粗测判断。基本公共卫生服务项目培训资料第33页辅助检验：

包含血常规、尿常规、肝功效（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功效（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。基本公共卫生服务项目培训资料第34页健康指导：通知健康体检结果并进行对应健康指导。1.对发觉已确诊原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入对应慢性病患者健康管理。2.对体检中发觉有异常老年人提议定时复查。3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒办法、意外伤害预防和自救等健康指导。4.通知或预约下一次健康管理服务时间。基本公共卫生服务项目培训资料第35页老年人健康管理分工：乡