XXXX新二级医院评审标准护理管理2

二级综合医院评审标准

护理管理重点解读1第五章

护理管理与质量持续改进内容第一节确立护理管理组织体系第二节护理人力资源管理第三节临床护理质量管理与改进第四节护理安全管理第五节特殊护理单元质量管理与监测概述护理管理与质量持续改进第五章共五节

30条

核心条款

2条—优质护理、责任制护理理念“以人为本，以病人为中心”医疗服务理念以持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持续发展体现在：各种服务流程、制度建设、操作规范实施等相关条款对维护患者权益、保护患者隐私及职业防护条款（绢花）追踪访查工具追踪主线及要点追踪地图追踪检查表追踪资料收集表改进建议汇总表

第一节

确立护理管理组织体系（共4条）第一条（两款）院领导履行对护理工作领导责任对护理工作实施目标管理协调与落实全院各部门对护理工作的支持具体措施落实到位

1、1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理

【Ｃ】

有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系定期专题研究护理管理工作，实施目标管理

按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确查看医院有关护理部组织管理文件和体系图

查看护理管理目标和实施措施

查看院长（或副院长）每季参加专题研究护理管理的会议和解决问题的记录查看人事科和护理部护理管理岗位、人员配备、资质和职责抽查各层次护理管理者3-5名对岗位职责和管理目标知晓情况【Ｂ】符合“C”，并

落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核查看各层次护理管理者岗位职责和管理目标的考核标准考核各层次护理管理者3-5名对岗位职责和管理目标落实情况【Ａ】符合“B”，并

护理管理体系惯性有效运行抽查各层次护理管理者3-5名职责履行有效护理部主任护理管理岗位培训率达100%护士长培训率大于60%(中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）)

政策水平较高、业务能力突出管理素质优良的理管理队伍1.2医院有护理工作中长期规划

年度计划、年度总结

有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。相关人晓规划、计划的主要内容有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作第二条（两款）执行二级（医院-科室）护理管理组织体系逐步建立护理垂直管理体系按照《护士条例》的规定实施护理管理工作（2008年5月12日起施行）2.1

执行二级（护理部-护士长）

护理管理组织体系。有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理

二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系1979年，卫生部发布了《关于加强护理管理工作的意见》，半独立状态

1986年，卫生部印发《关于加强护理工作领导，理顺管理体制的意见》护理部形成了相对独立的组织体系职茎权护理部艰的职权路范围：负责全我院护理池人员的培训、院内调配、考核、奖惩等护士附的调出、调入、晋升、汽提级、甜任免及护校毕芽业的院内分配，均由护钥理部提出瞎意见，会同人事部财门决定2、2按照《护士条伪例》的规定突实施护理辛管理工作按照《消护士条录例》的遣规定，绳制定相公关制度贫，实施章护理管富理工作依法执可行护士淡准入管茂理职能（护呜理部、人冷事部门等逐）部门对筑《护士条悬例》执行软及制度落均实情况的乏监督检查偷。对落实侦中存在就的问题击与缺陷认进行追票踪与成行效评价著，有持托续改进第三条档（一款侦）建立护士境岗位责任弱制推行责鬼任制整鞠体护理希工作模钳式明确临床马护理内涵班及工作规献范对患者类提供全症面、全魔程、专上业人性化售的护理恐服务3.1建立护士线岗位责任鱼制，推行糟责任制整旨体护理工哑作模式，蒸明确临床躲护理内涵脾及工作规塞范。建立护士剪岗位责任坊制，推行戚责任制整犁体护理工迎作模式，席有工作方筐案与具体丛措施护士知爸晓本部册门、本画岗位的陶职责要葡求有统一点管理的膏护士分曲级管理捉档案有责任错制整体纱护理工虚作规范举明示，圈并有效姥执行科室能等定期自还查、分瘦析、整颈改职能部门栋履行监管测职责，有喝定期监管伯检查的结糕果反馈和蓝整珠改意见有事实证及明落实“萄护士岗位乌责任制与尾责任制整唯体护理工吧作”取得倦成效。对择存在问题遍与缺陷的器持续改进困有成效第四条（舱５款）实行护理疮目标管理凤责任制岗位职撇责明确落实护理茅常规、操各作规程等有相应的王监督与协都调机制4.1实行护触理目标剥管理责烫任制酷岗位伴职责明奥确有全院垃护理管恼理目标侍及各项昌护理标联准并实搏施。相关人员幸知晓上述好内容并履周行职责科护士长膏负责落实双本科护理剩管理目标冤及并按标脂准实施护凑理理管理护理部昌对科室们护理管烂理目标歌、护理伐质量/阿数据执调行有定保期的检炮查、评伙价、分础析、反累馈，有肤整改具辞体措施对护理管蚊理目标及泥各项护理易标准落实杀中存在问金题与缺陷聚有追踪和皇成效评价写，有持续金改进具体阳措施4.2落实护理革常规、操震作规程等摘有相峡应的监督碗与协调机灿制有护理常牧规和操作发规范并及义时修订。庭对护理也核心制度盯（分级护全理、查对虾、交接班若、安全输腿血等制度营）和岗位溉职责有培程训、考核加。穷相关怪护士掌握剃上述内容盖并执行护理单纳元对护老理常规待、操作微规程、炊护理核破心制度滨落实情神况有自雅查、分油析、反涌馈及整举改护理部卧履行监妹管职责禽，有定帜期检查蚀、分析厕、反馈捷，有改梯进措施护理常呜规、操晴作规程葛、护理御核心制设度落实击到位对存在鼠问题与派缺陷持显续改进习有成效4.3护理单元丢有专科护洲理常规品具有专业失性、适用狮性各护理允单元有惜能体现哗专业性努和适用食性的专兵科护理宪常规。护士掌握也本专业的鼻专科护理册常规并执摘行有专科护用理质控措迷施（见第滴七章第三犬节）在实施专浅科护理常反规过程中年，定期补叼充、修改嗽与完善。相关人帐员均知智晓，执补行到位专科护蛾理落实良到位，拆能体现贩对质控延措施落跪实有分所析有评吗价对开展的捞新项目、共新技术有垮相应的专挣科护理常竹规补充完善和直培训4.4能提供珠体现适渴时修订脉并有修波订标识介的护理互制度修荐订部分弊均遵守妖相关法挨律、法途规和规茎章有修订制度、职或责、常规等相关俯文件的勉规定与码程序。甚修订后纪的文件，有试行—修改—拣批准—培扁训—执行魄的程序。模并有修订镇标识相关护理孙管理人员营知晓修订艰规定与程广序。护理预人员知晓可修订后的歇相关制度对修订后浪制度的执仔行情况有柏追踪与评吃价，持续窑改进有成斯效4.5定期开展丸护理管理顷制度的培争训

有培景训记录有护理诱管理制历度培训等计划并裂落实护士掌晒握相关屠护理管匹理制度护理部东对培训悬落实情席况有检席查和督劈燕促对培训后弯的效果情烧况，有追牌踪与评价差，有持续搅改进切桂记执行和勾决策一休样困难启，甚至弓更难。强搬调优秀的管荡理者总是速在制定决射策的过程档中时时才记着随鲜后的执行总结管理原则澡和管理任详务决定了庄“什么是字正确的事辫情”管理工猾具决定联了“如乱何正确讽地做事略”第二节究护理免人力资某源管理（5条）第一条晌（五判款）有护士渠管理规浑定岗位职爹责岗位技术万能力要求工作标望准同工同免酬1.1有护士管姥理规定，宗对各项护充理工作有羊统一、天明赴确的岗位痒职责和工演作标准，扶有考评和他监督。有适合选医院实想际情况碧的护士献管理规油定、岗讽位职责益和工作柜标准相关人员嘴知晓本部阀门、本岗强位的人员润资质与履抓职要求各护理岗零位人员符肝合相关岗限位职责和迹工作标准格的要求职能部歌门定期敏对护士风的工作剖进行绩享效考核队，包括些工作数镰量、工轨作质量款等内容对护士范管理工机作有追惑踪和评妙价，持把续改进吩有成效1、2对各级垮护理人俯员资质斩进行严贼格审核有各级护扒士资质审圆核规定与斗程序，并偿执行相关人雁员知晓钓资质审顽核规定刻与履职禁要求相关人员四符合相关链执业资质砖的要求职能部门弹监管并执辈行对护士资婆质审核管它理中存在毫的问题与温缺陷，有扒追踪和评皮价，改进屈有成效1.3有聘用护过士资质、您岗位技术符能力及要展求、薪酬枣的相关制衡度规定和猛具体执行骗方案，并贝有执行记天录。

（吴重点是“鞠合同制”蔑管理的护送士）有聘用护梁士的资质榨、岗位技室术能力及打要求有薪酬粪的相关涌制度、深规定和脾具体执举行方案聘用护羽士知晓晴本岗位抵资质与搬履职要贱求有相关抹职能部困门（人邻事部、魄护理部坊等）及柿用人科美室共同毒管理的奋用人机像制，聘雾用护士征符合相医关聘用奥的要求聘用护凤士对薪吓酬制度激满意程其度较高1.4有全院护柏士的人员陈名册、薪昌酬、享有行福利待遇吴、参加社除会保险等茄信息，落鞋实同工同犹酬。有保障躁护士实淡行同工帆同酬，斯并享有谊相同的悠福利待尽遇和社唱会保险卵（医疗拒、养老仓、失业铅保险）役的制度探护士每翼年离职州率≤1雾0%落实不棚同用工瞧形式的珠护士同境工同酬炊、享有榆同等福兵利待遇弯、社会治保险等盲待遇护士对薪君酬和福利羞待遇满意淹程度较高护士每年庸离职率≤机5%1.5护士能迎够获得诞与其从畅事的护技理工作菊相适应毅的卫生卧防护与梨医疗保湖健服务有护士拌相应岗涝位职业稼防护制筹度及医集疗保健漠服务的豆相关规琴定对在岗位饲上的意外舰伤害有处组理的相关奔规定护士均知匹晓对护士的剂保障上述留制度和规彻定得到落彩实，做到吐可及对上述制臭度落实情勒况中存在队问题与缺绒陷有追踪筋和评价，挪持续改进挪有成效第二条（角两款）护理人颗力资源监配备与踢医院的粥功能和味任务一犬致有护狱理单元恒护士的尊配置原狠则有紧急状握态下调配柜护理人力互资源的预仓案2.1有护理单担元护士人械力配置的乔依据和原芦则,

合津理调配护连士人力，埋满足临床哄工作需要道。护理部拳管理全哨院护士器信息，辛掌握全译院护理允岗位和臂护士分成布情况肾,按照搂医院的炼规模合砌理配置首护士护理部制但定有护士雁人力调配杜方案或措爱施，可以同对全院护笑士进行调神配护士分痒管患者榆护理级启别符合爪护士能佣级水平每位护投士平均晚负责病店人数≤我10人只，并体详现护士棵能力与自病人危坦重程度荐相符的俘原则科护士长共可以在科感室、病房波层面调配苹护士每位护范士平均皱负责病尝人数≤兰8人，萌并体现遥护士能粒力与病旗人危重有程度相舱符的原穿则每位护胆士平均剧负责病哭人数≤队6人能够依稳据护士印能力、隆专业特扬点，合莲理配置瓶护理人疫力资源绑，效果前良好2.2有各级疗护理管缓理部门辟紧急护员理人力煎资源调场配的规孟定，有跳执行的库方案。护理人力办资源调配绑方案或编乎制中有机艳动人员的馅规定，有咏执行方案相关护清理管理燥人员知究晓紧急吉护理人侍力资源项调配规左定的主汗要内容沙与流程有护士储捎备，可供否紧急状态悔或特殊情驼况下调配辰使用对储备人驳员有培训苗、考核有紧急由情况下巨人力资帽源调配浅演练，满持续改焰进机动护乓士占护刑士总数红达到1盛6.6租%第三条凉（两款叫）以临床烤护理工凯作量为胞基础，洪根据收精住患者旁特点、麻护理等皇级比例茶、床位曲使用率嚷对护理染人力资梳源实行牢弹性调颈配3.1根据收雨住患者罩特点、轰护理等镰级比例上床位峡使用率慨，合理挑配置人笔力资源根据护沸理工作怜量、患曾者病情税和床位她使用率秩（加床树情况）慈，合理旁配置护腰理人力涛，可动秃态达到曾以下标烛准：（1）舱临床一蚀线护士厕占全院莲护士总咬数的比蓬例≥9都5%（2）全皱院病区护已士与实际朗开放床位棍比不低于漠0.4:拜1（3）史ICU提护士与建床位数兰之比达窄到2.驾5～3滩:1（4）手花术室护士炭与手术床抽之比不低贷于3:1（5）母依婴同室、港新生儿护跌士与床位屿数之比不什低于1:宋0.6（6）拖NIC慌U、P政ICU跟护士与峡床位数烤之比达吹到1.懂5～1狂.8:双1有护理斩岗位说露明书，恳包括工男作任务淋和任职企条件，沸有实例压可查护士专业核技术职称扰聘任符合定医院聘任俭制度规定当年度落（全院虏）床位讲使用率党≥93坑%、平析均住院轮日小于考10天康时，实连际床位泰与病房降护士总获数比不灶低于1兆∶0.醋5当年度（外全院）床怜位使用率鼓≥96%秃、平均住仅院日小于斤8天时，耀实际床位收与病房护衣士总数比驼不低于1圣∶0.6医院对科孙室应基于捞病人危重芦程度及护郑理工作量编来配置护方士人数能够依据鲁专业特点先，合理配快置护理人布力资源，忠效果良好3.2对护理人吩力资源实竞行弹性调俯配有为实行跌弹性护理烫人力资源态调配的人焰员储备有保障实捎施弹性人需力资源调住配的实施呢方案和实则施效果根据收概住患者厘特点、橡护理等话级比例争、床位共使用率调，在部应分科室等或部分抛专业实达施实行离弹性人想力资源披调配护士由护诞理部门统释一调配，予效果良好第四条送（一款做）建立基腥于护理者工作量损、质量价、患者旷满意度熊并结合故护理难必度、技接术要求发等要素曲的绩效边考核制欲度，并兽将考核货结果与劳护士的榴评优、蜓晋升、欣薪酬分肝配相结交合，实曲现优劳漆优得，朱多劳多断得，调怨动护士淹积极性4.1建立基于干护理工作沉量、质量低、患者满偿意度、护钳理难度及云技术要求跃的绩效考见核办法与米评优、晋攀升、薪酬红挂钩。有基于序护理工细作量、移质量、吃患者满条意度、哨护理难阁度及技纯术要求蹈绩效考圆核方案绩效考核尘方案制定穗应充分征纠求护士意央见绩效考核塔方案能够脚通过多种舍途径方便恒护士查询目，知晓率磁≥80%绩效考核扩结果与评数优、晋升诵、薪酬挂思钩绩效考沟核方案召能够体爷现优劳足优得，北多劳多剥得，调沙动护士壶积极性第五条哪（两款嗓）有护士量在职培加训计划保障措施蚁到位并有实施灿记录5.1有护士在柱职培训和衣考评有护士沈在职培限训与考歉评制度有护士须在职继绿续教育谜计划，部并有专英职部门玻和专人高负责落炕实有开展里培训的黄经费、著设备设蒙施等资愚源保障培训与考借评结合临芳床需求，丢充分体现虑不同专业势、不同层寄次护士的胡特点，并甚与评优、监晋升、薪盗酬挂钩常规培毛训经费叶列入年矿度预算制度完善架、内容详患实，效果麻明显5.2落实专科按护理培训体要求，培化养专科护租理人才根据医筋院功能恶及需要笑，培养件临床所棒需的专浸科护士艺。有开展专警科护士日逃常训练所纷需的师资司、设备设童施等资源列保障按照《刚专科护长理领域皮护士培球训大纲辽》等要倒求，有蚀本院专逢科护士治培训方典案和培疏养计划根据临隙床需要锋，恰当命培养和决使用专澡科护理陷人才有培训效勒果的追踪拘和评价机纺制有市级邀以上卫漫生行政版部门批读准的专门科护士罚培训基变地有省级充以上卫疏生行政勒部门批屯准的专幅科护士伞培训基球地根据评价闲结果，持塔续改进培敢训工作，井效果良好全方位与隐员工交流沃尔玛公锄司总裁瑟慨德奎斯深欢信：“人途是成功的基决定因素宅，所有员警工都起着意重要的作爷用，平凡低的人可以邪创造出不驾平凡的成简绩”案例：丑质控员拆推艰销员第三节析临床护矮理质量管搬理与改进（十二条骆）根据分级础护理的原旗则和要求邀，有护理缠质量评价锻标准，有我质量可追捉溯机制依据《护士条河例》、《综合医院吃分级护理裁指导原则》、《临床护盒理实践餐指南（201方1版）》等文件扭要求，哀规范护独理行为香，措施暖落实到令位开展优质叹护理服务罗试点工作实施责任犯制整体护励理，责任盏护士全面议履行专业撞照顾、病量情观察、爪治疗处置套、康复指烟导、健康芳教育等护术理职责，装为患者提数供连续、蹦全程、优矩质的护理乱服务有危重患博者护理常叹规，密切梳观察患者宫的生命体萄征和病情魂变化，护洋理措施到送位，患者阳安全措施殃有效，记络录规范遵照医依嘱为围派术期患忌者提供聋符合规迷范的术鼻前和术程后护理遵照医嘱础为患者提恭供符合规叠范的治疗殿、给药等鼠护理服务渐，及时观顺察、了解色患者用药收和治疗反踪蝶应遵照医香嘱为患卧者提供妙符合规窃范的输黄血治疗棵服务保障仪器轨、设备和高抢救物品稿的有效使拆用。为患者提纸供心理与烟健康指导理服务和出察院指导有临床却路径与砍单病种咱护理质奔量控制滔制度，益按流程蛇提供符场合规范孟的护理明服务按照《病通历书写基音本规范》合书写护理贵文件建立护痒理查房伶、护理屿会诊和间护理病成例讨论音制度第四节泉护理安全扑管理有护理质投量（安全舞）管理组汇织，相关讯安全职责调明确，有烂监管措施有主动前报告护我理安全区（不良见）事件本与隐患肤信息的播制度，候改进措沉施到位有护理熄不良事盆件的成博因分析授及改进台机制有护理谋风险防铃范措施魄，如跌市倒、坠厌床、压肌疮、管像路滑脱妇、用药猛错误临床护理或技术操作萌常见并发兴症的预防泡与处理规悟范有紧急腊意外情俊况的应三急预案塞和处理迁流程，幕有培训骨与演练患者安全窜目标一、确射立查对卫制度，残识别患锻者身份二、确立耐在特殊情末况下医务虏人员之间溉有效沟通须的程序、扣步骤三、确立肉手术安全抛核查制度汗，防止手州术患者、盘手术部位剥及术式