B焦建军病历质量与医疗安全

病历质量与医疗安全焦建军病历、病案定义病历是医务人员在诊疗病人活动中形成的文字、符号、图表、影像、病理报告等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。国外称“医学记录Medicalrecord”或

“健康记录Healthrecord”)电子病历EMR（ElectronicMedicalRecord)电子健康记录HER（ElectronicHealthRecord)病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范规范病历书写基本规范法律侵权责任法制度14项核心制度执行医疗核心制度

的现实意义规范诊疗行为，依法依规开展诊疗活动的准则保证各医疗环节顺畅、有序提高医疗质量，保障医疗安全，防范医疗风险的必要条件首诊负责制度三级医师查房制度疑难病例讨论制度死亡病例讨论制度会诊制度急危患者抢救制度手术分级制度手术前病例讨论制度分级护理制度查对制度病历书写基本规范与管理制度交接班制度新技术准入制度患者知情同意告知制度病历书写基本要求(一)病历书写人员的资格要求

1实习医务人员、试用期医务人员[1]书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

2进修医务人员需要由进修所在医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况进行认证后才能够书写病历并签名。

3入院记录、首次病程记录及术后首次病程记录由具有执业医师资格的医师书写，不能由实习医师书写病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本要求

4日常病程记录由经治医师[2]书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签字。5手术记录应由手术者书写；特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。6上级医务人员有审查修改下级医务人员书写时的病历的责任。病历书写基本要求[1]试用期医务人员：包括尚未取得执业医师资格的医务人员和已取得执业医师资冬但仍处于试用期的医务人员。[2]经治医师：系指具有执业医师资格，并注册登记，在本医疗机构具有合法执业权利的，对特定患者诊断、治疗负有主管责任的病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本要求（二）病历书写的时限要求1入院记录、接班记录、转入记录、手术记录、出院记录、死亡记录应分别在入院后、接班后、转入后、手术后、出院后、死亡后24小时内完成。2首次病程记录应当在入院后8小时内完成。3主治医师首次查房记录应当于入院48小时内完成4病程记录的要求：对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。手术后应连续三天记录病程记录。病历书写基本要求5因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。6死亡病例讨论应在患者死亡1周内完成。7患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录，应在出院后24小时内完成。8患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录，应在死亡后24小时内完成。9患者住院时间超过1个月的应该每月写一次阶段小结。病历书写基本要求(三)病历书写的一般要求1客观真实：病历必须客观真实地反映疾病的发生发展及演变过程，不得伪造或篡改病历。内容的真实性来源于认真仔细的问诊、全面细致的查体、逻辑客观地分析以及真实准确的记录。

2表达准确：应规范使用医学术语，严禁使用非通用的中英文缩写。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，无错别字。如不能写“拉肚子”、“心口疼”、“心跳”等，而改用“腹泄”、“心前区疼痛”、“心悸”代替。应避免语句不完整、错别字、漏字等情况发生。病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本要求

3书写规范：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。(《病历书写基本规范》2010版)

病历书写过程中出现错字时，应当用双线“====”划在错字上，注明修改日期、签名，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或除去原来的字迹。上级医师修改病历时，应当注明修改日期、签名，并保持原记录清楚、可辨。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。任何记录均应注明“年、月、日”，如“2002-11-6”。危重息者的病程记录、抢救记录及死亡记录应注明时、分，按24小时计时书写，如“2002-11-6。18：45”。病历中每张用纸均须填写患者姓名、住院号及用纸次序页数。病历书写基本要求

(四)病历管理的要求在诊疗的过程中，进行的各种检查和治疗(特别是输血)，都应该有原始记录和各种报告单。其他各种记录、知情同意书等也必须完整无缺。医疗机构及其医务人员有责任妥善保管患者的病历资料。病历书写基本要求

(五)知情同意书的签署1对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署知清同意书。2患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。3为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。病历书写基本要求

4因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。5患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书。

6医疗机构根据需要，可要求签名的近亲属或者法定代理人事先必须获得患者的授权委托书。首诊负责制度患者首先就诊的科室为首诊科室第一个接诊患者的医师为首诊医师首诊负责制基本要求：（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。（二）对门诊挂号的患者,首诊医师必须详细询问病史,认真进行体格检查和必要的辅助检查,并及时规范书写病历。（三）经检诊后,如认为属于本专业的疾病,首诊医师应对患者进行诊治处理。如诊断治疗有困难时,应及时请上级医师会诊。（四）经检诊后,如认为不属本专业的疾病,首诊医师应将挂号凭证交还患者,并建议患者到相应科室就诊。（五）首诊医师下班前,如未完成诊治过程，应将患者移交给接班医师,并当面交接清楚病情,做好记录后方可离去。首诊负责制（六）经检诊或抢救后,需住院治疗的患者,首诊医师应负责向病房联系收入院治疗，或与急诊科联系入急诊观察室留院观察。并由首诊医师负责将患者护送至病房或观察室，同时向接收科室详细交代病情，做好病情记录。（七）对疑难疾病需要多学科会诊时，首诊医师应及时向科室负责人提出，由科室负责人向医务处门诊办（门诊部）提出会诊申请。（八）对特殊疾病需要转院的患者，由首诊医师向医务处门诊办（门诊部）、医务处或总值班报告。首诊负速责制责任界率定（一）凡红非本专业艰疾病，首庭诊医师未政能建议患己者到相应浸科室就诊蚕或对急重乱症患者未膝及时请其测他专科医贺师会诊而宴延误诊治昂者，由首怠诊医师承报担相应责堪任。（二）知对危急芽重症患晌者，首盘诊医师茎邀请其顷他专科浇会诊，壮因受邀絮专科医需师未能语按规定弯时间前予来会诊璃而造成步延误诊据治者，畏由受邀拆会诊医劲师或科插室负责绸人承担羞责任。（三）顾对经检集诊或抢遇救后需雀住院治服疗的患纲者，首停诊医师帅未向上狱级汇报远，便以的病房无科床等理表由拒绝滔将患者哗收入院堆而造成躁延误诊带治或引乖起纠纷污者，由范首诊医去师承担行相应责戏任。三级医己师查房渠制度基本要歇求：临床查馒房要求里三级医肉师完成搁。（一）一杏级医师查漫房：由住仇院医师完触成，上、下午糖至少各一瞒次。（二）习二级医愚师查房纺：由主键治医师湖和主管里住院医顽师共同哥完成，每周至闸少2次。（三）烫三级医木师查房站：由副安主任医习师（含伴）以上洲医师或冶科主任口带领主填治医师股、住院保医师共倘同完成臭，每周至梢少1次。三级医才师查房尤制度临床查爷房内容吴：（一）住职院医师查阅房：要求太每天对所两管患者进壮行查房，合重点巡视税急危重、婚疑难、待勒诊断、新侮入院、手巾术后的患誓者；查房美时应详细工询问患者盟病情，做畜好体格检置查，并认巩真查阅患隐者各种化练验检查报质告单，分亮析检查结荣果，提出望进一步检说查或治疗弟意见；开左具当天医壮嘱并检查利执行情况逢；询问患霉者饮食起交居等情况进；主动征沈求患者对画医疗等方列面的意见衬，向患者知或家属解仓答病情。三级医师抛查房制度（二）主资治医师查拍房：要求悔对所管患序者进行系秩统查房。医尤其对新土入院、急泡危重、诊恐断未明及扬治疗效果锋不佳的患跪者进行重向点检查与幼讨论；听繁取住院医扫师和护士蹦的意见；粮倾听患者秧的陈述；隔了解患者吧病情变化近并征求对拦医疗、护汽理、饮食答等方面的痛意见；检硬查病历记蝴录，核查汪医嘱执行复情况及治敞疗效果。三级医师男查房制度（三）照主任医茶师（副床主任医碎师）查好房：重柱点解决押疑难病渔例及问框题；审下查对新及入院、大危重患传者的诊妄断、诊绍疗计划粮；决定糠重大手紫术及特议殊检查旨治疗；搞抽查医戚嘱、病顶历、医陈疗、护米理质量裳；听取兵医师、电护士对焰诊疗护事理的意储见；进简行必要垂的教学勤工作；贷决定患亡者会诊盆、出院荷、转院裤等。三级医师饺查房制度新入院病砍例住院医受师在新匙患者入坚院原则魄上2小时内框进行接吗诊查房训，详细偿询问病贩史，做浓好体格摇检查，怨开具相受关检查辨申请单锦及医嘱晓，做好掀病程记姑录；主踢治医师昌必须在勤新患者向入院24小时内进裳行查房；肃主任医师撤（副主任暗医师）必亦须在新患杀者入院72小时内舌进行查蹲房。三级医王师查房怠制度查房记拘录要求（一）入瓦院记录或效住院病历佳应在患者电入院24小时内完鼠成，首次眉病程记录引应当在患皇者入院8小时内汤完成。（二）倦急诊手蔽术病例任或抢救俘病例，坟可在手堂术或抢染救完成首后6小时内进来行病程记伶录。（三）州病危病悬例必须证随时记璃病程记遵录；病缎重病例丢须每天忍有病程躺记录。（四）特新入院善（或转耐入）病迎例及外倦科系统斜手术后煮病例至砍少应连晋续三天郑记病程秋记录。（五）苦病情稳胀定的住倾院病例双至少每粥周二次刚病程记庄录；病掉程记录叮每周必律须反映捡出上级浇医师的框查房意许见。疑难病例再讨论制度疑难病例茄范围（一）入欲院5天内不能范明确诊断日者。（二）疾梁病诊断明游确，但疗跑效不好者师。（三）狐病房主漂管医师辛根据病启情认为乖应属于详疑难病塑例者。（四）读有出现楼医疗纠衡纷可能皇或诊治避意见有签较大分嚼歧者。疑难病汪例讨论报制度讨论时限（一）而专业科离室原则林上每周性举行一封次，至词少每两泊周一次佳。（二）各就科室应根秤据自身情脉况，明确其固定的时骂间，并上怕报医务处谱，无正当猴理由不得积更改讨论世时间。（三）每吊次讨论时简间不少于2小时。疑难病希例讨论费制度参加人员（一）科言主任、科林副主任；（二）主修管病房的训高级职称舟医师；（三）猎被讨论鬼病例的丑主管医笑师（住沸院医师铃及主治笼医师）爷；（四）狱护士长什或负责夏病房管伪理的主才管护士河；（五）醋除出门芳诊及科舌室或医葱院安排控的工作溉不能参杀加的医抄生外，腐科室所宾有的医构师均须察参加。遗不能参选加者应宾说明理意由并得姑到科主抛任同意研。（六）必淹要时可邀冠请病例涉挡及的相关纺专业科室董或辅助科赚室的专家补（高级职盘称医师）绝参加。疑难病轿例讨论味制度讨论程盾序（一）由傅负责病房泊管理的高明级职称医潜师(主任医师粥或副主任踢医师)主持讨禾论，向等参加讨钻论者说汉明进行顺本次病仰例讨论恶的目的户和意义乖；（二）主灭管医师（愤直接负责倦患者的一蛛线医师）祥报告病例搁；（三）上悦级医师做雄必要的补栗充与解释萄；（四）衡参加讨伟论的人郑员发表途个人意洗见和建余议；（五）浴科室指减派专人泊负责病饲例讨论狐记录（眯具体记外录的内复容见下办述），尘一线主细管医师瘦应在整训理记录为后，将师讨论意武见记入《疑难病哑例讨论扬记录本》和病历袖中。疑难病例舅讨论制度记录内容所有疑迅难病例念讨论均赛须记入净医院统朗一制订漫的《疑难病核例讨论脑记录本》中，记盒录内容合须包括病以下内眼容：（一）复讨论的浇时间；（二）讨播论的地点罢；（三）参咬加人员姓棉名；无正携当理由未斑参加者姓演名;（四）于记录员屋姓名；（五）熊讨论病歌例患者液的姓名突、性别沃、年龄千、入院贷时间、概主要病够史及诊破治经过衬；（六）邀提出讨呈论的问齿题；（七）缸各位讨绘论人员漫发表的消意见；（八）仓科主任嚼或讨论袭主持人叔的总结答发言；（九）科取主任在记朴录的最后茧签字。死亡病例惑讨论制度讨论范容畴与时屑限（一）配所有死骨亡病例详均须进友行讨论铅；（二）摆一般死蚂亡病例陪，应在灭患者死迁亡一周招内进行酸病例讨亭论；（三）孤意外死寒亡病例洞、有医胁疗纠纷承的死亡老病例、爽诊断不恋清的死林亡病例朋及其它悦特殊死驱亡病例滑应及时阵讨论（24小时以猎内）；（四）腰尸检病碰例，须叮在病理迫报告做纲出后的关一周内悬进行讨针论。死亡病午例讨论陆制度参加人员（一）死辫亡病例讨搬论由科主愈任或科副厉主任组织呆全科医生判进行，其指中主管医屡师、上级急主治医师尖及护士长春必须参加追。（二）膏对涉及市到多学匪科及生喘前诊断置不明等恭特殊死抬亡病例宪讨论可充邀请相窄关科室皮参加，度必要时军可请医殖务处协息调，指绝派专人栗参加。死亡病例桐讨论制度讨论程案序（一）恐主管医现师详细界介绍患踢者的主恼要病史允、诊断降及治疗伟过程、惠抢救经巨过，提披出死亡嚷原因及台可能存蚁在的经拖验教训技等；（二）参叼加人员发其表个人对疲死亡病例论诊治过程始的看法和誉意见；（三）科味主任归纳挠总结其它滤医师意见竖，评价诊寻断、治疗土和抢救经廉过，提出桨确诊意见盆、死因及可能存阴在的经筹验教训。（四）狼对于意遥外死亡幸病例或淹有医疗勇纠纷的愿死亡病遵例的讨罩论应提乡丰前通知耻医务处劳备案。死亡病迅例讨论绪制度记录内片容：（一）喝讨论的膀时间;（二）咳讨论地蔑点;（三）戴参加人演员姓名;（四）主幻玉持人姓名;（五）研记录者筋姓名;（六）患正者姓名、捏性别、年龙龄、住院凤号、死亡虚时间，主唯要病史及庆诊治经过椅；（七）导参加讨难论人员翠的发言酿内容；（八）科面主任或主霜持人的总将结发言。死亡病例叨讨论完成句后，由主海管医师将撞讨论的主笑要内容归井纳整理并绪经上级医性师审查签所字后，归平入病案。输记录主要廉内容包括臣死亡原因在、救治情姻况、死亡揉诊断等。画不准以死色亡小结代巷替死亡病咐例讨论记栗录。会诊管兴理制度会诊范沾围（一）疑管难病例。（二）需灵其他科室盾协助检查科、诊断、带治疗者。会诊管允理制度会诊种类（一）院每内会诊：1、普通杠会诊：拐患者病挖情尚平夜稳，需偿其它科缎室协助坏诊断、苍检查、救治疗者时。2、急会乱诊：住谜院患者泼病情危胆急、生番命已受俯到严重奸威胁，泥急需相怕关科室弓提出诊糊治意见震者。3、急诊哑科会诊容：经急尾诊科医货师诊治筒，认为形该急诊痰患者需拼要专业赚科室协璃助诊治叔者。会诊管理愈制度（二）晴院外会拼诊：经院内咳会诊仍葡不能确稿诊或需期院外专兄家协助饼治疗的宿疑难病都例。（三）多隔学科联合颗会诊：病情涉利及多系吓统且本陆科室难府以明确蛾诊断或盾需多学态科协作登制定治红疗方案货的疑难艇病例以摔及其他道特殊患瓣者。会诊管理伸制度会诊医斜师资格（一）院算内会诊由狭各科住院怜总医师或提具有主治观医师及以龙上职称的抱本院医师注担任，进拖修医师不节具备独立膛会诊资格概。（二）抛多学科挖联合会沉诊必须亿由副高倘或副高魄以上职票称人员至承担。（三）高当保患者会该诊必须由墙副高或副遣高以上职拴称人员承议担。会诊管理徐制度会诊程械序（一）敌院内会扇诊1、由病房躲主治医织师决定、主管堵医师开裹具会诊激医嘱并沫填写《约请会诊远单》及《会诊记录毯单》中的相精应部分冠。急诊翠科会诊娇、病房漫急会诊音可先电躲话邀请船，会诊受时补齐淹手续。2、由申贯请会诊出科室指耽派专人掌将《约请会井诊单》送达应邀青科室护士详站，由主倚班护士签帝收，并及驳时通知会阶诊医师。3、会诊医革师接到通灶知后，必到须在规定坑时间内前常往。急诊姨科会诊不宪超过10分钟；病徐房急会诊草不超过30分钟；重普通会瓶诊不应浸超过48小时。4、申请会常诊科室主悲管医师（忧或值班医孔师）应事设先将有关默资料备齐涛，介绍病袖情，并陪吐同会诊医阅师查看患秀者。5、会诊时完毕后阀，由会葱诊医师叛认真填鹿写《会诊记录众单》，并将沈其放入秆病案内议，妥善治保存。峰同时，报主管医禁师应将颤会诊医含师的意泄见记入肾病程中范。6、大内尘科以外来的科室血如需内捞科会诊弦，先请努大内科夸住院总艳医师会肯诊，如绵住院总较医师难工以解决舰，再请悬专科医帅师会诊初。7、内科肥系统各震专业科爽室之间江会诊，教可直接弟请主治葛或以上禁专科医戏师会诊薄。8、院内袭会诊原奋则上不规能直接汇点名会仿诊，如桶经专科边会诊医手师会诊特后，仍撤需更高芬资历医器师会诊喂，须经初申请会蔬诊科室恰科主任乐签字同甩意后，赠再行邀猛请。会诊管惨理制度院外会举诊：1、由科主掌任提出，主管储医师填蒜写《院外会敞诊商请伏单》，科主节任签字更，报医伸务处；2、由医务步处与应邀伏医院联系辟，确定会皮诊医师、于会诊时间划；3、会诊充时须有崖科主任牧陪同，忧主管医法师介绍侧病情，堆并由主被管医师骨做好会啄诊记录兔。4、如遇紧伶急情况，劈燕可由医务篮处或院总异值班先行渔电话邀请崖，其余手毫续可待会奴诊后补齐陷。会诊管久理制度多学科联续合会诊1、由病房专塔业组长提出多学酒科联合会申诊的要求得，经全科摩讨论，科袋主任同意线后，方可脉申请多学探科联合会晕诊。2、申请所多学科辱联合会沙诊之前雾科室应贿完善相拿关检查傲。3、主管阶医师写提出病历知摘要和叉约请会朽诊单，脸并将病量历摘要跟与约请示会诊单龙一同送鸡到应邀及科室护投士站，夸主班护砖士签收伯后，及筛时通知鸽会诊医稼师，并幸将相关辜资料交黑会诊医跃师。4、主管医予师将会诊延的时间、建地点、拟数请医师名激单报医务废处。5、医务处丈负责电话捡通知会诊脖医师，必逢要时派人代参加会诊晃。6、进行直多学科瓦联合会涛诊时，推由申请怎科室的骨科主任砍（科副凤主任）因主持。7、主管医兔师应将讨扇论内容记导入《疑难病碎例讨论拍记录本》，并将各渴专家主要原意见及结屡论记入病包历。8、如病另情紧急师，需紧现急多学总科联合槽会诊，训可电话蜓报医务垫处，由窝医务处哈电话通阔知会诊挨医师。派会诊时却，申请成会诊科饶室再将载病历摘迹要和约拒请会诊犬单交会杜诊医师淡。9、如需怠请院外枕专家参犹加，按黄院外会否诊程序猛邀请。会诊管理伴制度注意事坏项（一）会帅诊目的要脸明确。（二）给认真、株规范填软写《约请会杠诊单》，字迹罪清晰。（三）各曲科室须认袜真安排每鱼日会诊值悼班医师，戚制定相应拆制度，并返将每月会战诊值班医百师安排表苍于前一个亮月底报医郊务处备案干。（四）跨如应邀崇科室负筒责会诊阿的医师跳不在，寒或忙于桨其他公葱务（如归参加手玻术），乒科主任尊应及时歌指定临傅时会诊侍医师；旨手术科相室如遇暗值班人杯员参加堡手术，摘会诊安养排由各绪手术科赠室自行送制定相砍应办法口，特殊采情况可呢报告医亩务处或乳总值班电。（五）培急诊留蹈观患者渠会诊与深住院患程者相同营。（六）住匹院患者约督请口腔科趣、眼科、没耳鼻喉科痒等科室会垄诊时，如腐需在受邀梨科室门诊据或病房诊龄疗，可由森申请会诊裂科室派专第人与患者眯同往。门诊疑能难病会从诊管理碎制度会诊范箩围（一）东在我院也门诊同强一科室幼因同种雁疾病连奇续就诊蹄三次未碎能确诊搂者。（二）瓦需要其花他科室对协助检晨查、诊介断和治床疗者。门诊疑物难病会开诊管理刘制度会诊程善序（一）腰由经治陷医师向疲科室负貌责人提翅出会诊丘申请，袄由科室袄负责人织组织科醉内专家走会诊。（二）如拦涉及多科窜疾病情况迹，需要多确学科会诊平时，由科鸽室负责人巷向医务处祥门诊办（真门诊部）锯提出会诊封申请。（三）经检治医师填折写会诊申股请单，并惯提供病历帐摘要，提搅出会诊目浆的，科主坑任签字后堂交医务处境门诊办（血门诊部）毕。（四）申臂请会诊的角患者应向笼医务处门浓诊办（门寒诊部）提宿供病历号茧或门诊病迅历本，及厌时提供其汗他检查资涨料，并留药下联系电争话。（五）山医务处疑门诊办拆（门诊崇部）根凉据会诊挪要求，哭组织相厨关学科扰专家会凯诊。（六）愚会诊时黄由申请白会诊医伍师或科铺室负责硬人报告抢病史，容并做好监会诊记烛录。门诊疑难酬病会诊管武理制度会诊要塔求（一）会雕诊申请者末在会诊前粘要准备好加会诊相关各资料。（二）忆会诊医弃师接到皇会诊通滴知后必星须在规慢定时间义参加会牢诊。（三）廉会诊后梯由会诊咳医师填商写会诊洪记录单愉并签字著。医师值德班与交煮接班制怜度值班医师如资质（一）在羽职医师凡我院独孕立承担病湖房各级值合班工作的幅医师，必动须同时具滑备《医师资格局证书》和注册地李点在我院迈的《医师执业毒证书》。各级盘医师必庸须严格率按照其猎注册的摄执业类遇别、执稠业范围获从事医溜疗活动般。试用脖期医师辜不得独配立承担已病房各筐级值班残工作。（二）进需修医师进修医师剥必须同时泥具备《医师资格娇证书》和《医师执着业证书》，必须于制进修前在扮我院办理忌正式进修絮手续。进均修期为半乒年以上者辈（含半年敢），在进竿修学习2个月后，逃由科主任挖组织考核乡丰小组对其兴进行考核侮，经认定拖可以胜任王本科室值错班工作并总在医务处坑备案者，脖可在二线丛值班医师声带领下，茂承担病房肠一线值班润工作。进球修医师在柄临床过程拨中产生的搜有关诊疗汤的文字材粪料必须经至指导医师车或上级医屈师审核签短字后才能掘作为正式挽医疗文件俘。（三）皮在读研坟究生等趁人员在读硕茎士研究沿生、博森士研究互生、实医习医师角及基地此轮转医耳师等不心具备《医师资格哪证书》或注册地垦点不在我剑院的《医师执付业证书》者，不得剃独立承担拜病房各级体值班工作队。医师值况班与交沙接班制游度值班工班作要求（一）爱一线值默班医师滴原则上申由住院吧医师担迷任，值嫌班期间集必须坚丸守岗位阵，履行振职责，题不得同完时兼做猫其他任勇何工作循。二线酬值班医锹师由住等院总医默师或主宴治医师赛（含）尸以上职惕称的医驴师担任升，二线永医师值科班可兼剖急诊及杰院内会葬诊等医秤疗工作组。科室腐可根据辨本专业虾工作需生要安排收副主任贝医师、纷主任医讲师担任华三线值铺班。（二）煤前一班参医师在释下班前解应写好期交班记藏录。值厌班医师述要提前著半小时旋到岗接帽班，接袖受前一魄班各级骨医师交顿办的各领项医疗养任务。圈交接班虚时，要昼巡视病虚房，重兄点患者悠要在床茄旁交接鸽班。（三）值筑班医师负累责各项临怎时性医疗兆工作，对粥患者的病杜情做好处剃理。尤其叮对危重、拣术后等患吊者必须密产切观察病运情，及时垂处理，做烛好病程记昆录和交接害班记录。（四）值赴班医师负仰责接收值闷班期间入映院的患者愧，做好必犯要的处置自，并及时廉书写病历筋及各项医字疗文件。医师值但班与交小接班制握度（五）誉值班医左师应严蜜格执行捏逐级请围示报告罗负责制锦，对危羊重患者洞及时请亏示上级仓医师，血必要时鼓请相关惨科室会奖诊。对笨不能自跳行解决克的医疗厕问题必颠须及时探报告上输级医师去或科主获任。（六）值信班医师对摸除重点交日班的患者寸进行观察岩、处置外骂，还应对携病房全体火患者进行绞巡视，发秤现问题及盟时处理。常值班医师易夜间必须矩在值班室遣留宿，不策得擅自离昏岗，当患航者一方来阻反映病情各时，应及显时予以解胀答或处理庙，必要时翼查看患者宰。（七）皮值班医柏师在下仅班前应卧认真完覆成书面村交接班朋记录，耻并对接护班医师凳做必要糊的说明干。病区泪每日晨拢会集体谎交班一墙次，值余班医师慈应向全拒科详细餐报告急浪诊入院凯、手术笨、危重霞、抢救稼、特殊奖检查和煎治疗等姐患者的枯病情变悼化、处狐理转归要等情况辛，重点捷情况要以向上级扇医师特蓬别说明棋。危重庸患者、幕一级护税理和特歼级护理蛛患者及廊术后患见者等还袭应与经按治医师贝做到床沙旁交接议班。接垃班医师爬要详细豆阅读交某班记录乘，并把惜需处理粒患者的认病情及往处理记胃入医师枝交接班墨本或病巩历中。（八）李各科室跑必须由录专人妥冶善安排垄本科室央昼夜值缩慧班人员忧，并按校照医师暑排班表刺轮流值袄班。如跪确有特圾殊情况伪需要调梯换值班没者，调魂换双方火必须协内调清楚卧，并报灿科主任疾同意后旷方可换乎班。各节科室必道须于每车月月底剩前将下绪一个月环的医师巴排班表糕抄报医腥务处备震案。查对制度手术查证对制度（一）累接患者膜入手术与室前，践由手术脉室接患粉者护士棍查对患死者病案影的姓名千、病案衰号、科役室是否宽与腕带联一致，裂查对科涂室、患跌者姓名恒、性别枕、病案伯号、手写术名称训、手术训部位及扫其标志肚、手术盟时间、型手术房懒号与通县知单是鼠否相符折；查对摸按手术均医嘱所爆带的物鼓品（CT、X光片）、极药品是否闲齐全，暖药品用法碌是否明确致；查对血欢型单和配浆血报告。（二）哭患者到雪手术室给后，由趟麻醉医筹师按《中日友勾好医院蜜手术安绳全核查弄表》中内容依辫次提问患点者身份（嫂姓名、性蜂别、年龄胳、病案号猜）、手术谜方式、知屡情同意、深手术部位亚、麻醉安受全检查、役患者过敏浪史、术前纹备血等，施手术医师向逐一回答梳，同时巡宽回护士对漆照病历逐昆项核对并建回答，做御好相关记光录。（三）手眉术开始前秧，严格执抹行“术前聚暂停一分会钟”要求拌，由手术怨医师、麻妥醉医师和递巡回护士吗按上述方你式，再次河核对患者乳身份、手卸术部位等彻内容。（四）患很者术后离饺开手术室踏前，由手购术医师、版麻醉医师捐和巡回护塞士按上述宴方式共同辞核对实际守手术名称岛、清点手敲术用物、站确认手术绳标本、检及查皮肤完桥整性、引鹿流管、患柿者去向等路。查对制度输血查竹对制度（一）喷医师开半具输血植医嘱前雀要询问办患者有和无输血喉反应史臭等相关喂问题。（二）输啄血科做血仙型鉴定和察交叉配血涌试验，必撑须严格执么行查对制寄度，两人识操作时要表“双查双挡签”，一疮人工作时僻要重做一傅次。（三）钓输血科记发血时泪，要与卡取血人积共同查幼对科别崖、病房摆、床号氧、姓名氏、血型遍、交叉水配合试辅验结果停、储血手编号、卵采血日甜期、血牺液质量笑等，并否由取血稍人签字荣确认。（四）雁科室输姻血前，剂需经两再人查对瓣无误后嫌，方可截输入；效输血时沉须注意咳观察，横及时做妖好观察虑记录，劈燕保证安感全。查对制度检验查坚对制度（一）医糠师开具检索验申请时碍必须详细政填写申请耳单，要求深字迹清楚慨，不得空抱项。（二）科暗室采取标桑本时，应醋查对患者睡科别、床感号、姓名向、检验目其的等。（三）统检验科判收集标兆本时，舍应查对耐科别、狼姓名、谨性别、屠病案号坡、床号愚、标本抢数量和将质量。（四）鬼进行检嫁验操作稻时，应晋查对试童剂、检丧验项目啦，化验晚单与标词本是否卸相符，盯以及标稻本质量油。（五）检均验完成后崭，检验人给员要按规腔定对结果膛进行复核每。（六）身检验科宵发报告蛙时，应沃查对患写者姓名仇、性别革、年龄霸、科别鱼、病房格和床号茫。查对制度病理查驾对制度（一）医谅师采取标奴本后必须猾详细填写挽“病理检恳查申请单响”，要求占字迹清楚政，不得空非项。（二）司病理科识收集标浑本时，倦必须查晶对患者渠姓名、对性别、卷病案号组、标本简、固定静液等。（三）逆病理科僚制片时反，应查陆对编号核、标本递种类、寸切片数笨量和质这量。（四）病悔理科出具俗诊断时，朋应再次查妻对编号、草标本种类季、临床诊史断、病理辉诊断及相慨关诊疗建救议。（五）质病理科夫发报告抛时，必软须查对纷科别、盾患者姓芽名等内谱容，并协由接收肺者签字幅。危重患者斩管理制度危重患者龙标准生命体阅征不稳码定，有干一个或葱一个以扬上器官徐的功能庆不全，怀病情严龙重、多吉变、随甚时有生蹲命危险灶的患者悲。危重患隙者管理士制度报告制度（一）科孕内报告：律主管医师悄应将病情订及时向上杀级医师汇颈报，认真勇听取并执驼行上级医已师对危重屋患者的诊铸疗意见，源同时向科碌主任汇报芳。（二）致院内报冶告：主器管医师丧下病危况、病重脱医嘱的猪同时，阔应填写宗“病危藏或病重聚通知单类”，一猜式三份归，其中基两联分糟别报送越医务处俗、统计镰室。（三）通黑知家属：安主管医师道把“病危革或病重通财知单”其仿中一联交镇与患者家乌属签字后像粘贴于病档历中，同谊时向家属脂通报患者例病情及治踩疗情况。（四）解纤除危重：疮患者经诊运疗后，生临命体征平姓稳，解除桥病危、病淘重医嘱时益，主管医统师须及时族填写“解鱼除危重通堵知单”，拖一式三份漠，分别报繁送医务处因、统计室摔。余下一幻玉联交与患啊者家属签泪字后粘贴怒于病历中抛，同时向按家属通报串下一步治涨疗方案。危重患擦者管理厉制度医疗流程（一）既对病危朝或病重垄的患者仙，科室诊要及时范组织病辩例讨论燃，认真馋全面分检析患者伪的病情戒，及时宫制定有朗效治疗哲方案并析记入病蜂程，具讽体病例熟讨论内外容视情关况记入《疑难病晒例讨论达记录本》或《科主任执查房记至录本》。（二）烛主管医裹师须随肉时观察傲患者病怕情变化赶、做好严病程记级录，对尖于病危坏患者根久椐病情将变化随荐时书写凶病程记牧录，每允天至少豆记录一虽次，记抄录时间院应当具侮体到分台钟。如年病情发购生变化纹，须及谨时向上遥级医师粗汇报，帮确定诊迎疗方案筑并做好繁记录。（三）主扛管医师下仙班前须以嘉书面及床椒旁两种形巩式向值班麦医师交班倚，并做好己交接班记垫录。（四）牌值班医汤师应密性切观察鹊危重患奴者，一杏旦出现纷病情变梦化应及材时处理顷并做好挂记录，毕必要时睛向上级筛医师请虚示诊疗谊意见，累并及时对与患者迹家属进柜行沟通划。危重患凑者管理徐制度（五）睁如患者获有非本塌专科病筝情时，摧须及时盯请相关碰专业的文院内外嚷资深医商师（副卸主任医熟师以上您）会诊穴，具体黎程序参帖照《会诊管描理规定》。（六）拦在采取最手术等班重大或侧有创诊移疗措施妹前，要劈燕经过科它内集体脂讨论，找并与患道者或其雷家属签需署知情槐同意书纯，同时立详细介聪绍有关老风险、惧预后与锈注意事劝项。（七）殖危重患躬者抢救弹时，由桶主管医葡师及上油级医师贪或值班队医师负惜责及时雹救治，装并及时港做好抢愈救记录堤，来不贫及记录汇者可在州抢救后6小时内补萝记。抢救奸时，如需卡其它临床畏科室、医侮技科室协孤助时，协阴助科室必叹须充分配零合，不得雪拒绝、延问误。（八）挂经抢救个患者病层情仍不涛稳定，谣上级医帝师认为鞠有必要遥转入重做症监护申病房（ICU）治疗时星，按《重症监书护病房窃患者收输治和转屯出的管视理规定绞（试行您）》执行。抢救制疤度一、抢救雄是指紧急始危险情况耕下进行的能医疗行为财。患者病江情在较短旅时间内重燃要生命器打官和重要麦生命指标搅急剧恶化忧直接威胁流到患者的敲生命，此摊时医师和哑护士须在祥可能的条宝件下，尽佛全力挽救糖患者的生歉命。参加性抢救的医描护人员，歇必须做到抬分秒必争余、诊断准幼确及时、眨治疗果断得无误，严末格执行“混三查七对口”制度。抢救制丛度二、危重乡丰症抢救除恒一线医师礼外，须有乳二线医师轻组织抢救峡，必要时智须有副主陕任医师（没工作日）水以上或三钟线（晚间资、周末或岔节假日）临人员在场也指挥抢救造，直至患但者死亡均揪须有医师款在场。抢役救时患者购家属不应备在场，家掩属可在指三定的地点抖等候，以姿便随时向说患者家属栽交代病情扫，告知内犁容须记录方在病历上代，需签字命时履行家赏属签字手昂续。临终违前可让家恶属代表看僻望患者，疤但不能够株影响抢救帖。抢救制汇度三、抢救益过程中需考其他科室洞参加的，此须立即邀挡请有关科锯室参加抢艇救，被请染科室接到剑邀请后，妥需立即派测出副主任胆医师以上留（工作日哈）或三线侨（晚间、衫周末或节鞋假日）参晒加抢救，肥无副主任专医师以上玻人员在场小时，科内渗最高职称盖医师须参悦加抢救，策任何医师薪均不得以乓任何借口脂拒绝参加爸抢救，会柄诊科室医娇师须共同香参加抢救绢，不得离洽开，擅自棒离开或拒魔绝参加抢津救的医师筛对其行为温引起的相拢应后果承器担责任。抢救制度四、抢颗救过程浙中，医古技科室改相关人泽员须全丹力支持忽抢救，获不得以瓣任何借列口拒绝亿、延误知抢救。五、抢为救时须闭如实向找患者家昌属交代致病情、胳治疗情订况及预饰后，了这解患者加家属意宾见，发楚出病重救（危）瓦通知书牢，医师讽和家属医双签字凑，完成腐告知义站务。六、拒绝贩抢救的患递者，须有骗详细记录撕及患者直狱系亲属代判表签字。欣一定要详逝细交代检悄查、抢救既与治疗的抗必要性、倾可能的作叹用、副作迷用；强调屠拒绝抢救破的后果。抢救制背度七、急售、危、松重症患患者离开炭病房检笑查治疗纹或进入佩手术室每的途中冷，须有蜻医务人词员陪同破，根据扛患者情隐况，携缺带必要对的抢救丑设备及刃药品。八、各病抱房的抢救握设施和器福械须有专波人负责，睡处于良好世的备用状姓态。设备勤要求齐全竟，有效，项药品数量福充足、种居类齐全，盲实行“四烘定”（定架位放置、诱定量补给直、定人管居理、定期分检查）制辟度，抢救妈的设备和只药品不得况挪用和外午借。九、抢程救过程欠中遇到旱特殊情修况须及雷时向上肝级医师健、科主想任及行升政主管吹部门报劲告。术前讨纱论制度术前讨论夕要求（一）术座前讨论是熄指因患者巧病情较重权或手术难赴度较大，非手术前在夺上级医师坡主持下，住对拟实施烧手术方式确和术中可螺能出现的四问题及应刚对措施所错作的讨论自。二级以逐上（含二植级）手术税必须进行蒙术前讨论玩。（二）姐二级手再术的术振前讨论剩由手术永组医师妈完成，渡原则上告由主刀铲医师主显持，必劈燕要时由满科主任抹组织全诊科讨论退；三级挑以上（宰含三级质）手术迈、疑难拍手术、录新技术时、新项催目手术奔应进行灭全科讨狮论，并让由科主逗任或主英任医师足（副主举任医师脱）主持迈。护士走长、床般位分管栋护士或玩其他科厨室有关伙医师应革参加术普前讨论泼。（三）挠特殊手坝术包括失：被手乌术者系耕外宾、果华侨、桂港、澳卸、台同脱胞或系样特殊保钱健对象蓝如高级搏干部、旋著名专胶家、学河者、知迈名人士茅及民主洋党派负这责人等品；手术迈可能导睛致毁容猫或致残弃者；涉今及刑事废、纠纷受的手术权；患者24小时内胜需再次寄手术者罗及外院规医师来排我院参好加手术侄者。高嘱度风险御手术是们指威胁遍患者生教命或病妻情危重垮随时可帆能造成粗患者死光亡的任忘何级别搂手术。特殊手别术、高饶风险手叫术需要杂报请医度务处，匀必要时倒组织全肯院术前凯讨论。斥全院术众前讨论码由医务挨处组织抢，患者娱所在科位室科主昼任主持街，必要袖时请主喊管院领嚼导参加震。术前讨蚀论制度术前讨菌论内容（一）术引前讨论时兄主管医师格应详细介复绍患者病朽情，并提豪供患者充皇足的病历启资料，包逗括影像学嘱、实验室久检查等结秀果。（二）誓讨论时茄各级医卵师应充疼分发表怎意见，犁全面分裙析，作版出明确肢结论，渐形成手若术方案登。（三）而术前讨件论必须趣对患者刃术中可肆能出现娘的困难途及意外盗，做好债充分讨瓦论，并轻作出相氏应预案芳及防患塘措施（佳包括术卡后观察哀事项以逢及护理仍要求）旧。（四）术惜前讨论由戚专人记录撑，必须填币写参加人滥员、讨论井时间、发保言详细内夺容、结论翠等，记录绑者须签名下并经主刀岂医师或科业主任签字杯确认。（五）术坑前讨论后遮由主管医答师与主刀价医师共同跪将讨论结庙果向患者叮或患者家蒸属进行详卷细交待，蛾充分沟通续并签署知吵情同意书春。知情同乖意管理缸制度常规告知绍：即医院鹅常规问题逆的告知。轰自患者入曲院起，科易室根据入叔院流程及朋医疗行为宅中涉及的两相关需求弟进行告知打。如入院坡患者须知宝、患者授傍权委托袖书、病情告吊知书、病嚼重病危通慰知书、出份院通知书仇、死亡通平知书、欠否费通知书畅等。知情同意丛管理制度特殊告知劲：即在医李疗过程中欣对患者的湖病情、诊铲断和治疗知所造成的党创伤或手狸术方案及冰风险等必选须履行的虏告知。（一）手六术知情同肝意书，必暖须由术者酸填写并签派字。（二）纪麻醉知欢情同意闸书，应境由实施缘瑞麻醉者裤与患者繁交待麻做醉知情科内容并途签字。（三）输这血治疗知爪情同意书轮，患者需傻要输血时隔，由经管扛医师或值哄班医师交傻待输血知崖情内容并钱签字。（四）忍介入检晚查治疗山同意书窃，在介忙入检查滨治疗前脑，由术框者向患姨者交待捏知情内遗容并签离字。（五）帽术中出怒现术式拜更改或枣其他意别外情况宫处理，治必须由牵术者或欧上级医养师履行匙告知并烧签字。（六）透劝析治疗知的情同意书激，在患者旺需要透析谋时，由主悼管医师或已值班医师纸交待透析即知情同意挨内容并签汉字。知情同意吨管理制度（七）灶美容整因形外科停手术知社情同意休书，在合美容整罚形前，管由术者场交待手早术方式胶及术后菌效果并驴签字。（八）新有创性陪诊断、眼治疗操岗作（包添括内科厚、外科姜、骨科遭、妇科舅等）知够情同意系书，由豪主管医骡师或值姨班医师跌交待知柴情同意镰内容。（九）在习急诊或急论救等紧急海情况下以昏上相关同月意书可由叫医务处或本总值班代矿签。（十）对恢新开展的仔手术或大铁型手术等画，应由科之主任交待滑知情同意陆内容并签欺字。（十一掩）对使委用贵重劝药物和磁一次性插耗材前穷必须由块经管医护师向患援者交待藏，由患赴者选择摔后双方雅签字。（十二唯）试用婚药品知知情同意搬书，按停相关法误律法规询执行。（十三）秋在各项知骄情同意文巡寿件的签署挑中，患方横必须由患体者本人或代其法定代蜓理人签字闹生效。代凝理人须与鸦患者本人铜签订委托涛协议。知情同擦意管理甜制度特别说狼明（一）萍在知情听同意制堡度实施手中，普辣通患者折应由一视或二级粪医师负楚责沟通博，疑难信、危重逮、纠纷演患者应置由三级贼医师或(和)科主任缩慧负责沟笨通，履顾行知情物同意制科度。外妥科手术挨患者要套求必须防由主刀锻医生或安第一助恳手亲自归谈话并岗签字，呆杜绝下督级医师帮谈话，港上级医异师代签供字的现阳象。（二）在稍实施知情禁同意制度而中，医患圾双方应该凉充分沟通闻，就医疗浴活动进行柱相互交谈华，以达到请患方理解置，在此基扇础上签署种相关书面群文件。（三）谅多次（屋个）反辆复进行生的相同休的有创腾操作或棚疗程等巧，医师疲须在知律情同意吊文件上迁书面详沟细说明寺，并取独得患者旁同意和鼻签字。患者合侮法权益印告知制愁度一、医毅治权：姿患者有忌权得到项符合有炕关机构抽认可标垃准的医删疗服务殖。二、知情捧权：患者晕有权知道厨自己的病勺情，包括早诊断、病劣情发展、笑常见后遗挤症及治疗拖计划；有昨权知道所碌服药物的顾名称、功撞效及常见罪的严重副妖作用；有汗权在做任律何检验或切手术前，气知道其目复的、危险旷程度、费太用及有否六其他方法婚可以代替身等；有权乏知道有关势病情及治免疗方面的便资料；有帽权在就诊边前询问收旋费标准。患者合法战权益告知起制度三、决定盾权（选择敬权）：患靠者有权决坚定看不同行的医生，懒听取多方夕面的意见蹦，才决定垫接受哪一争种诊治方察法；有权潮接受或拒沈绝任何药根物、检验骆或治疗方央法，并应纷知道所作童决定可能考引起的后衰果；有权弄决定是否芝参与医学批计划。四、保密选权：患者六资料必须旱保密；患疗者的尊严的、文化、盏宗教背景圈应受到尊定重五、投诉烟权：若患舌者怀疑医西护人员的溉诊治等方挡面有误时纠，有权向齿医院有关洽部门投诉查，并得到嘱迅速及时德的调查和鬼回复。死亡医学暴证明书管弊理制度一、《北京市川居民死流亡医学挎证明书》和《外来人双口死亡冶医学证耻明书》由各科剧室统一节在医务吹处登记母领取。二、《北京市堪居民死砍亡医学翁证明书》和《外来人口详死亡医学纲证明书》第一联弓由填写挂科室送乒医务处欲暂存，幕医务处虑定期汇督总后交工病案室蚊保管；爬第二联鸣根据不革同情况怕（住院恭死亡、弃急诊死罩亡、社咸区死亡炕）分别怎由住院落处、急班诊科、悠预防保缸健科暂垦存，每租月定期更由预防且保健科探收集后牺，报朝拴阳区卫怕生防疫罢站。三、严格鸭遵照《北京市制死亡医即学证明千书填写吩指导手岭册》及《北京市卫难生局死亡洽医学证明刊书中“致废死原因诊朱断”的填稠写说明》进行填尚写。点评1不规范填耗写：其他诊断街：无入院病情猴：4点评1主诉：棒发热一肺天现病史过潮于简单完整病历器及入院记可录书写主诉主诉是指肃促使患者造就诊的主知要症状（坦或体征)及其持妨续时间峡。如“伙发热伴刘右上腹辞痛2天”、“汁尿频、尿稀痛3小时”埋。要求即重点突叛出，简县明扼要彩，一般畅不超过20个字。注意：（1）主诉应妨用症状或书体征名词变叙述，避何免使用疾奔病名：（2）当主诊诉多于喘一项时最，应按填发生的潜先后次编序列出灭，以体胖现出病痕情的发贯生、发沙展过程满。如“名上腹痛10年，便余血1年，呕血4小时”怖；（3）主诉内摄容应与本辫次疾病密垒切关联，点与现病史桥相呼应，差并且能导吗出第一诊页断。完整病科历及入芝院记录杜书写现病史是指本何次发病种到入院挨前疾病装的起始鸟、演变佳、诊疗夸等全过焦程的详尿细记录失，应当纪按时间么顺序书重写。要碰求术语反准确，消条理清际晰，客苍观准确忠，围绕蒸主诉系拨统记录鞠疾病的普发展过秒程。主贡要内容徒包括：完整病另历及入租院记录星书写（1）发病情袜况：发病启时间、地铃点、起病荡缓急、前楚驱症状、岛可能的病广因或诱因朴。（2）主要症言状特点及是演变情况顺：按发生该的先后顺坦序描述主酬要症状的蜘部位、性衔质、持续对时间、程占度、缓解停或加剧因分素，以及济演变发展鹊情况。（3）伴随症卫状：记录甩伴随症状订，描述伴拍随症状与捡主要症状殖之间的相倦互关系，悟有助于判炭断疾病发营生的部位归和性质。叼如：发热3天，伴咳萌嗽、胸痛钉，应考虑胖为呼吸系母统疾病。完整病历挨及入院记索录书写（4)发病后陈诊疗经盲过及结右果：记新录患者转发病后维到入院丛前，在坡院内、菜外接受竿检查与披治疗的邻详细经辟过及效涌果。对齿患者提氏供的药础名、诊旦断和手涝术名称忽需加引目号(“”议)以示区苦别。（5）发病以漠来精神状伟态、睡眠盒、食欲、轰大小便、答体重变化溜情况。(6)并非直仿接导致召本次疾酱病发生扫发展，锹但与本斤次疾病场的诊治盐有密切槽关系的龙其他疾替病情况姐，可在蚀现病史谨后另起鸽一段予贝以记录咸。点评1“血生味化回报符：Fe3.较3，余正坟常”与实际走检验报闹告结果喜不符点评1未能及池时变更谊护理级依别点评2主诊医师垫查房内容敢共10个字（内弓容过于精退简）点评2错别字（套关键部位找）点评2上级查兽房无确鼓认签字料（普遍悼现象）点评2机打医嘱晨无手工签怒字点评3“腹痛部敢位固定”及应在具体集写清楚上桐腹部的哪岸个位置点评3“诊断控明确”姥。为什夜